Frode Lerang.
Av Frode Lerang og Robin Paulsen. Medisinsk avdeling, Sykehuset Østfold Fredrikstad.
Vår behandling av HP-infeksjon baserer seg på erfaringer fra egne kliniske studier på 90-tallet samlet i undertegnedes doktorgradsarbeid fra 1998 (1). Flere PPI- og vismut-baserte kurer ble sammenlignet. Den kliniske betydningen av antibiotikaresistens ble spesielt undersøkt.
I en multisenterstudie som inkluderte 231 pasienter hadde 30 % metronidazolresistente (M-R) stammer mens ingen var klaritromycinresistente (C-R) (2). I vårt ikke-publiserte 10-års materiale med over 1800 pasienter er de foreløpige estimater 30 % M-R og økende 4,5 % C-R for etniske nordmenn. Tilsvarende er tallene for innvandrere 50 % M-R og 8 % C-R. Kvinner har høyere forekomst av M-R enn menn.
Robin Paulsen.
De aktuelle regimene vi bruker er: OAC 7 dager (O=omeprazol eller tilsvarende PPI, A=amoksicillin, C=klaritromycin), OAM 10 dager (M=metronidazol), OCM 7 dager, kvadruppelkur 10 dager (omeprazol, vismut, oksytetrasyklin, metronidazol), forsterket OAC 10 dager. Se egen tabell over de ulike regimene.
Legen som undersøker pasienten og tar HP-prøve er selv ansvarlig for reseptforskrivning og videre oppfølging.
På bakgrunn av HP-dyrkning med resistensbestemmelse kan vi individuelt tilpasse den optimale trippelkuren. I tilfeller med kun positiv ureasetest, serologi eller C13-ureapusteprøve velger vi behandlingsregime på empirisk grunnlag ut fra ulike faktorer som kjønn, etnisitet, forventet compliance, evt. medikamentinteraksjoner (f.eks. klaritromycin vs. statiner). En enkel kjøreregel er OAC til kvinner/innvandrere og OAM til menn.
Vi har hele tiden hatt som målsetting at vi også skal ha gode alternativer ved feilslått førstelinjekur (komplementære antibiotikaregimer).
Over den siste 10-års perioden har våre mest brukte førstevalg vært OAC (> 50%) og OAM (>30%). OCM har vi som alternativ ved penicillinallergi. Vi har data på over 1000 primærbehandlinger med eradikasjonsrate på over 90 %.
Når OAC-kuren er mislykket, behandler vi med kvadruppelkur i andre runde. Herved introduseres tre nye anti-HP medikamenter. Forsterket OAC velges etter mislykket OAM. Her dobles PPI-dosen for å optimalisere den pH-avhengige effekten til både amoksicillin og klaritromycin. Amoksicillin kan trygt gis på nytt da det ikke ses resistente HP-stammer for dette medikament (det samme gjelder for tetrasyklin). Ytterst få pasienter har måttet få tre behandlinger. De eksakte behandlingsresultatene vil bli presentert senere.
Ved mislykket behandling er det stor risiko for utvikling av både M-R og C-R om disse midlene er brukt. In vitro påvist resistens har ulik betydning for eradikasjonsraten. Ved påvist M-R reduseres effekten av metronidazol-baserte regimer i ulik grad: mest ved OAM (15-20 % reduksjon) og minst ved kvadruppelkur (5-10 % reduksjon). Påvist in vitro C-R reduserer dramatisk effekten av claritromycin-baserte regimer. I flere europeiske land med høyt forbruk av makrolider er det nå påvist 15-20 % C-R og følgelig dårligere effekt av de tidligere foretrukne trippelkurene OAC og OCM (3).
Kvadruppelkur seiler nå opp som et førstevalg i disse landene. Det er et komplisert behandlingsregime som er gjort noe forenklet ved utvikling av den såkalte Pylera-kapselen
(Axcan Pharma, Canada) som er en kombinasjon av vismut/tetrasyklin/metronidazol og doseres som tre kapsler fire ganger daglig sammen med PPI dosert to ganger daglig (4-5).
Det er også forsøkt regimer med levofloksacin eller ciprofloksacin i kombinasjon med amoksicillin og PPI. Kinolonene er som makrolidene lite attraktive økologisk med sterk tendens til utvikling av resistente HP-stammer. Såkalt sekvensterapi som består av PPI pluss amoksicillin i 5 dager etterfulgt av 5 dager med PPI pluss klaritromycin og metronidazol har også vært utprøvd i land med høy forekomst av resistens og dårligere effekt av standardterapi (6).
Det er vist at god compliance er viktig for behandlingsresultatet. Vi har utarbeidet egne resepter for de ulike trippelkurene med vedlagt informasjonsskriv, se eksempel. Ved feilslått behandling hos innvandrere med språkvansker har vi i noen tilfeller tatt pasienten til en kort konsultasjon med tolk ved forskrivning av nytt behandlingsregime!
Vi har gjennom snart 20 år hatt en gjennomtenkt strategi for diagnostikk og behandling av HP-infeksjon. Vår rutinediagnostikk er omfattende i forhold til andre norske gastromiljøer, og vi er takknemlig for å bli kontaktet ved supplerende diagnostikk og for rådgivning i vanskelige behandlingstilfeller. Vi kan dokumentere god effekt av våre foretrukne trippelkurer i ulike befolkningsgrupper. Vi tror vårt fokus også på gode alternativer ved feilslått førstelinjekur, såkalte komplementære antibiotikaregimer, har vært viktig for å sikre stabilt høye eradikasjonstall.
