Hanne Frøyshov.
Av Hanne Frøyshov, Geriatrisk seksjon UNN-Tromsø og Medisinsk avdeling UNN-Harstad. Bent Indredavik, Medisinsk avdeling St Olavs Hospital, Trondheim. Torgeir Bruun Wyller, Geriatrisk avdeling, Oslo Universitetssykehus. Torgeir Engstad, Geriatrisk seksjon UNN-Tromsø. Hanne Ellekjær, Medisinsk avdeling St Olavs Hospital, Trondheim. Morten M Grundtvig, Avdeling for indremedisin, Sykehuset Innlandet HF Lillehammer. Hanne Thürmer, Leder, Norsk indremedisinsk forening. Morten Mowé, Leder, Norsk geriatrisk forening. Sigurd Vatn, Geriatrisk avdeling, Oslo Universitetssykehus.
Det pågår en diskusjon om hva som er god hjerneslagbehandling, både med tanke på organisatoriske modeller og hva som skal vektlegges i selve behandlingen. I denne artikkelen vil vi diskutere viktige prinsipper for kunnskapsbasert hjerneslagbehandling og utfordringer vi står overfor i dag og i fremtiden.
Sykdommen rammer omkring 15 000 mennesker hvert år i Norge (1), herav er ca 4000 residivslag. Antall TIA (transitoriske iskemiske anfall) er mer usikkert, men ligger trolig på 3-4000 årlig, og varsler et hjerneslag i 20-25% av tilfellene. I Norge er hjerneslag tredje hyppigste dødsårsak og viktigste årsak til funksjonshemming hos voksne (2). Den samfunnsøkonomiske belastningen er estimert til 7-8 milliarder kroner årlig (3).
Forekomsten av hjerneslag ventes å øke med 50% fram mot 2030 (4). Dette skyldes i hovedsak de demografiske endringene i befolkningen. Gjennomsnittsalder for førstegangs hjerneslag har vært 75 år for menn og 78 år for kvinner (1), snart vil halvparten av de slagrammede være 80 år eller eldre. (Figur 1a og b).
Figur 1a (4).
Figur 1b (4).
Hjerneslag inkluderer intracerebral bløding (ca 10%), subarachnoidalbløding (ca 5%) og hjerneinfarkt (ca 85%). Hjerneinfarktene kan igjen inndeles etter antatt patogenese i storkarsykdom, småkarsykdom, kardioemboliske slag og enkelte små sjeldne grupper.
Utfallsmønsteret varierer betydelig, fra uttalt paralyse til isolerte kognitive problemer.
De fleste hjerneslagpasienter har komorbiditet i større eller mindre grad. Dette dreier seg ofte om andre indremedisinske tilstander som hjerte-karsykdom, diabetes, KOLS, infeksjon, stoffskiftesykdom og ulike former for kognitiv svikt. Blant de mange eldre slagpasientene kommer ofte funksjonssvikt av andre årsaker i tillegg.
Hjerneslagdiagnosen er altså i seg selv sammensatt, og dessuten representerer hjerneslagpasientene en heterogen gruppe med tanke på alder, generell sykelighet, komorbiditet, premorbid funksjonsnivå og polyfarmasi. Likevel er det godt dokumentert at hele denne heterogene pasientgruppen har nytte av de samme prinsippene for behandling (slagenhetsmodellen) (5, 6).
Leger som behandler hjerneslagpasienter må kunne gi alle pasientene et best mulig tilbud. Både de yngre med klare symptomer og få andre problemstillinger og de eldre, som ofte kan ha flere sykdommer og atypiske symptomer på hjerneslag har krav på god og effektiv behandling. Ingen spesialitet dekker denne kompetansen alene.
God slagbehandling forutsetter en helhetlig behandlingskjede der den viktigste enkeltkomponent er slagenheten (6). I Norge har vi i dag vel 40 slagenheter hvorav ca 2/3 er lokalisert i indremedisinske eller geriatriske avdelinger og ca 1/3 i nevrologiske avdelinger i tillegg til at det finnes en del slagenheter med delt ansvar (7).
Anbefalingene i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag utgitt i 2010 (8) ligger til grunn for organisering og gjennomføring av hjerneslagbehandling i Norge i dag. Retningslinjene ble utarbeidet gjennom en bred prosess med deltagelse fra alle relevante faggrupper og spesialiteter og gransking av en omfattende mengde litteratur. Retningslinjene bygger på den beste forskningsbaserte kunnskap vi har per i dag. Alle som driver med hjerneslagbehandling bør følge disse. Dersom man velger å avvike fra anbefalingene bør årsaken dokumenteres og begrunnes.
Det finnes ulike slagenhetsmodeller, men den best dokumenterte er den kombinerte slagenhetsmodellen som fokuserer både på akuttbehandling og akutt rehabilitering (5,6). Effekten er stor og den er godt dokumentert. Studier viser at behandling i en slagenhet reduserer dødeligheten (det eneste behandlingstiltaket som reduserer dødeligheten av hjerneslag) og i langt større grad enn noe annet behandlingstilbud, bidrar til bedret funksjon og selvhjulpenhet (5,16-22). (Figur 2).
Slagenhetsbehandlingen kjennetegnes av et velorganisert pasientforløp og et godt og strukturert samarbeid mellom involverte disipliner og faggrupper på et geografisk avgrenset område.
Figur 2*: Av 2700 pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år.
Organiseringen av behandlingen må tilpasses lokale forhold slik at pasientene får optimale muligheter for rask og god behandling ut fra de gitte forutsetninger. Kravet til god kvalitet må være like høyt i små og store slagenheter, og uavhengig av avdelingstilhørighet.
Registreringer fra Midtnorsk hjerneslagregister tyder på at slagenheter i mindre sykehus kan gi like god hjerneslagbehandling som enheter i store sykehus i mer sentrale områder.
I slagenheter i mindre lokalsykehus vil ofte den generelle indremedisineren ha ansvar for slagenheten og det vil ikke være mulig å ha alle andre disipliner tilstede på døgnbasis. Dette må kompenseres med gode systemer for kompetansebygging og mulighet for konferering ved behov. Det kreves gode systemer for involvering av riktig kompetanse i hele forløpet ved både små og store sykehus. Regionale slagnettverk, slik det blant annet er utviklet i Midt-Norge, hvor alle slagenheter 24 timer i døgnet kan få direkte kontakt og råd og veiledning fra indremedisinere eller nevrologer ved St Olavs hospital med stor kompetanse i slagbehandling, er en metode for å sikre slagbehandling av god kvalitet ved alle sykehus.
Prinsippet er at det er raskere å flytte kompetanse enn å flytte pasienten. Slagenheter med nærhet til befolkningen også i mer grisgrendte strøk bidrar til at flere kan nå sykehuset innenfor tidsgrensen for trombolyse.
Derfor vil pasientforløpet til Osloborgeren kunne se annerledes ut enn forløpet til en som får hjerneslag i Midt-Norge eller i Lofoten. De ulike pasientforløpene skal nettopp sikre best mulig behandling for begge.
Intravenøs trombolyse er aktuelt for en utvalgt gruppe av pasienter. Effekten er godt dokumentert innenfor rammene av klare anbefalinger med tanke på indikasjoner og kontra-indikasjoner (SITS-MOST (9)). Det er bred konsensus om at tidsvinduet for start av denne behandlingen kan strekkes til 4,5 timer fra symptomdebut (mot 3 timer som foreløpig er den offisielle og godkjente tidsgrense). Det er fra enkelte sykehus rapportert en trombolyseandel på i overkant av 20 %, men på nasjonalt nivå er det Østerrike og Sverige som har høyest trombolyseandel (9-10%) (10, 11). Det er en rimelig første målsetting for Norge å komme opp på dette nivået. I Helsedepartementets registrering av trombolyseandel for første tertial 2011 er landsgjennomsnittet knapt 6 %. Her er det betydelige feilkilder og underrapportering så den reelle trombolysefrekvens i Norge ligger trolig ikke så mye under Østerrike og Sverige. Det betyr at vi sannsynligvis har etablert en trombolyseaktivitet på om lag samme nivå som mange andre land.
Pga lange avstander og vanskelige vær- og føreforhold vil det flere steder, uansett tiltak i behandlingskjeden, bare være en liten andel av slagpasientene som faktisk fyller kriteriene for trombolyse ved ankomst sykehuset.
Målet for trombolysebehandlingen må være at alle potensielle kandidater får tilbud om trombolyse. Mange helseforetak har gode akuttkjeder, men tidsbruken både før innleggelse og i sykehus kan de fleste steder fortsatt kortes ned.
Særlig vil bedre opplysning til befolkningen om FAST-symptomene kunne bidra til at flere tar kontakt med helsevesenet tidlig slik at flere når sykehuset innen tidsvinduet for trombolysebehandling. (Figur 3)
Figur 3.
Akuttfasen av hjerneslag tidsavgrenses til den første uka etter sykdomsdebut. Den hyperakutte fasen (innen 6-10 timer) omfatter tiden der det er mulig å begrense hjerneskaden medikamentelt og ved å tilstrebe optimal cerebral blodsirkulasjon ved regulering av blodtrykk, temperatur, glukosenivå og væske- og elektrolyttbalanse. I tillegg til intravenøs trombolyse, vil utvalgte pasienter være aktuelle for endovaskulær behandling i form av intraarteriell trombolyse, stenting av cerebrale kar og mekanisk embolektomi.
Bortsett fra intravenøs trombolyse (som har vist positiv effekt) (9) og stenting (som ikke har vist positiv effekt) (12) er disse metodene foreløpig ikke evaluert i store og gode randomiserte studier. For mekanisk trombektomi foreligger ingen randomiserte studier. Det er derfor stor usikkerhet både når det gjelder hvem som bør få slik behandling og balansen mellom effekt og risiko. Erfaringer så langt tyder på at det er få pasienter som er aktuelle for slik behandling. Utprøving av nye metoder og forskning på større pasientgrupper er avhengig av at det finnes spesialiserte slagsentra knyttet til universitetssykehusene som kan tilby endovaskulær behandling innenfor rammer som setter pasientsikkerhet høyt. Det må legges til rette for forskning og deltagelse i internasjonale studier for å sikre gode protokoller for nye behandlingsmetoder.
Dette må ikke føre til at annen og godt dokumentert behandling i akuttfasen får mindre oppmerksomhet, slik at vi risikerer å frata pasienter viktig kunnskapsbasert behandling i vår iver etter nye teknologiske metoder.
I fremtiden må vi fokusere på forskning som kan bidra til mer differensiert behandling av hjerneslag. Foreløpig er det lite forskningsresultater å vise til, men viktige problemstillinger vil bli besvart i trombolysestudien IST-3 (13) som har inkludert over 3000 pasienter og som presenterer sine første resultater i mai 2012.
Om få år vil alle pasienter med hjerneslag i Norge registreres i Norsk hjerneslagregister. Registret er hjemlet i lov på samme måte som Kreftregistret og alle sykehus vil derfor bli pålagt å innrapportere til registret. Det vil gi oss store muligheter til å sikre høy kvalitet i slagbehandlingen og etablere forskningssamarbeid mellom sykehusene.
Hvilke variabler som skal få plass i registeret, vil til enhver tid kunne justeres i takt med den medisinske utviklingen. Registeret har valgt å benytte variabler som reflekterer de viktigste kvalitetsindikatorene for god forskningsbasert slagbehandling (figur 1) (16-22). En mer differensiert behandling av fremtidens slagpasienter vil kreve dokumentasjon som både tar hensyn til pasientenes premorbide tilstand, patogenese og patofysiologiske faktorer. For å kunne underbygge fremtidens behandling, vil vi være avhengige av relevante og representative data av høy kvalitet fra hele slagpopulasjonen
I hyperakutt fase er rask og presis diagnostikk og avklaring avgjørende for at spesialisert behandling kan igangsettes så fort som mulig. Minst like viktig, i hele akuttfasen, er effektiv forebygging/rask behandling av komplikasjoner og optimalisering av komorbide tilstander. Dette sikrer også at rehabiliteringen kan foregå på best mulig måte fra første dag.
Ved at geriatere, andre indremedisinere og nevrologer samarbeider kan vi følge retningslinjene, dokumentere behandlingsresultatene og samtidig utvikle nye behandlingsmetoder gjennom forskning på en god måte (14). Rehabilitering har en helt sentral rolle og er en integrert del av behandlingen gjennom hele behandlingsaksen, fra pasienten kommer inn i slagenheten, gjennom hele forløpet og etter utskriving fra sykehuset.
Siden de fleste sykehus i Norge har begrenset størrelse, vil hjerneslagbehandling kreve en fornuftig lokalisering med nærhet til resten av fagmiljøene i indremedisin/geriatri og nevrologi, og ofte også en lokalt tilpasset form for vaktsamarbeid rundt slagpasientene (15).
Moderne kommunikasjonsmetoder og nært samarbeid i nettverk vil i mange deler av landet være en god løsning der den samlede kompetansen i nettverket kan brukes til beste for den enkelte pasient enten denne behandles på et stort eller et lite sykehus.
Et basalt og felles utdanningsprogram for alle ”slagleger”, uansett om man rekrutteres fra nevrologi, indremedisin/geriatri eller rehabiliteringsmedisin, ville være en måte å sikre en grunnleggende kompetanse som alle slagleger bør ha. Dette vil ikke kunne erstatte aktiv deltagelse i hjerneslagbehandlingen fra noen av de aktuelle spesialiteter, men sikrer at den enkelte slaglege vet når han eller hun har kompetanse til å takle en slagpasient på egen hånd, og når det bør søkes råd og veiledning fra andre.
Gjennom tillitsfullt og likeverdig samarbeid vil vi kunne gi pasientene med hjerneslag den beste behandlingen. Vi må jobbe sammen for å fremskaffe ny kunnskap på en trygg måte. Dette vil bidra i utviklingen av nye behandlingsmetoder samtidig som vi tilbyr etablert og veldokumentert behandling til alle pasienter.
Ulike synspunkter, innfallsvinkler og debatt er noen av de viktigste faktorene for faglig utvikling. Forfatterne av denne artikkelen har også ulikt syn på flere sider av hjerneslagbehandlingen. Vi håper at diskusjonene fortsatt skal foregå på mange plan, men vi ønsker å dreie oppmerksomheten bort fra det som kan oppfattes som ”revirkamp” og over mot en faglig diskusjon som vil utvikle faget og gi oss mer kunnskap. Vi håper at dette vil inspirere alle til å engasjere seg i kompetanseheving og god behandling i alle slagenheter.
