Arild Mangschau.
Av Arild Mangschau, Geir Øystein Andersen, Mikael Næss, Jan Eritsland. Kardiologisk intensiv og overvåkning, Kardiologisk avdeling Ullevål Oslo Universitetssykehus
Sykehusmortaliteten ved ST-elevasjons myokardinfarkt (STEMI) har de senere år blitt dramatisk redusert fra omlag 15 % til 2-3 %. Viktige forutsetninger for dette er rask diagnostikk, prehospitalt EKG og snarest mulig reperfusjonsbehandling. Pasientsløyfen er krevende og involverer mange ledd, der transport til PCI-senter med døgnberedskap er sentralt.
STEMI skyldes oftest akutt okklusjon av en koronararterie. Tidsfaktoren for å åpne karet er kritisk for å redde mest mulig myokard. Disse pasientene skal omgående behandles med reperfusjon, det vil si enten primær PCI eller trombolyse. For primær PCI bør tiden fra første kontakt med helsepersonell til åpning av karet være under 2 timer, inkludert transporttid. Ellers anbefales trombolyse, fortrinnsvis prehospitalt, dersom tid fra smertedebut er kort (<2 timer) (1). Særlig ved kort sykehistorie og lang transporttid har trombolysebehandling vist seg særlig effektiv. Ved >3-4 timers sykehistorie (organisert trombe) anbefales også primær PCI selv ved transportid over 90-120 minutter. De aller fleste STEMI-pasientene i Norge får i dag primær PCI. En pasientkjede med en lang rekke aktører er etablert for disse pasientene (Figur 1).
Figur 1. Pasientkjede; ”around the clock”.
Figur 2. EKG med ST-elevasjon i nedreveggsavledningene. Bilder fra angiografi viser RCA-okklusjon, og åpnet kar etter PCI.
Prehospitalt EKG. Pasienter med infarktsuspekte symptomer bør alltid ringe nødnummer 113 direkte. Henvendelse til legevakten, primærlegen, poliklinikker og andre instanser forsinker tiden fram til reperfusjonsbehandling. Prehospitaltjenesten har et velfungerende opplegg for pasienter med STEMI. Nøkkelen til et optimalt resultat ligger i god logistikk som starter med et EKG som tas og tolkes umiddelbart der pasienten befinner seg. EKG sendes digitalt til de samarbeidende sykehus, alternativt nærmeste PCI-senter, for tolkning. Ambulansene er utstyrt med EKG utstyr og personellet kan også gi prehospital trombolyse. EKG skiller mellom pasienter med hjerteinfarkt som skal til akutt PCI (STEMI) eller pasienter som kan legges inn til observasjon på lokalsykehus. Figur 2 viser et eksempel på prehospitalt EKG og tilhørende angiografifunn på en pasient med nedreveggsinfarkt. Pasienter med infarkt lokalisert til bakveggen i hjertet kan ha ST-depresjon i anteroseptale prekordialavledninger i stedet for ST-elevasjon i EKG og skal også behandles som STEMI (Figur 3).
Figur 3. EKG ved CX-infarkt. Bilder fra angiografi viser CX-okklusjon, og åpnet kar etter PCI.
Initial behandling. I alle helseregioner har PCI-sentrene i samarbeid med de lokale sykehus laget retningslinjer for den prehospitale ”triage”. Denne er prinsipielt noenlunde lik og baserer seg på internasjonale retningslinjer (1), men med tilpasning til de lokale forhold. Pasientene behandles med morfin, oksygen ved lav perifer oksygenmetning, nitroglyserin og acetylsalisylsyre 300 mg (MONA). Dessuten får STEMI-pasienter som tas direkte til PCI, klopidogrel 600 mg og ufraksjonert heparin 70 IE/kg iv (vekt og aldersjustert). Primær PCI er hos de aller fleste den beste behandling, men ved kort sykehistorie kan trombolyse gis primært dersom ikke kontraindikasjoner foreligger (1). Mislykkes denne, sendes pasienten sekundært til såkalt ”rescue PCI”.
Figur 4. Ambulansetjenesten med EKG-utstyr er helt sentralt i kjeden.
Transport. Pasienten skal transporteres raskest mulig til PCI-senteret (Figur 4). I nedslagsfeltet til Oslo Universitetssykehus (OUS) vil det si med ambulanse for de fleste.
I andre deler av landet er helikopter mye brukt. Ofte går det raskere med ambulanse enn helikopter på grunn av værforholdene. For at logistikken skal bli optimal, er det viktig med tett kontakt mellom prehospitalkjede og PCI-sentrene. Det er sjeldent man får alvorlige hendelser (ventrikkelflimmer, lungeødem etc.) under transport. Denne fasen er avgjørende for å forhindre stor infarktskade, ”tid er myokard” (Figur 5).
Figur 5. Andel myokard utsatt for iskjemi, satt opp mot tiden til reperfusjon.
Beredskap. PCI-sentrene har døgnberedskap året igjennom. Mottak av EKG og telefoner fra samarbeidende sykehus er satt i system. Ved OUS har vi eget mottak for prehospitalt EKG, enten det er sendt digitalt eller med faks. Etter at pasienten er meldt, innkalles det invasive teamet. Ved OUS samkjøres behandlingen mellom to invasive sentre (Ullevål og Rikshospitalet) slik at en fordeler pasienter seg i mellom når flere kommer samtidig. For å unngå forsinkelser (mottak, blodprøver, journalopptak) tas pasienten som hovedregel rett til angiografilaboratoriet. Etter diagnostikk og eventuelt PCI flyttes pasienten videre til hjerteovervåkningen. Stabile pasienter flyttes til sitt lokalsykehus innen ett døgn.
Det invasive teamet består av invasiv kardiolog/radiolog, kardiologisk vakthavende lege, radiograf og sykepleier. I tillegg til STEMI blir også pasienter med hjertestans angiografert akutt hele døgnet. På OUS Ullevål kommer det i gjennomsnitt ca. 3-4 pasienter i ”blålyskjeden” nokså jevnt fordelt på døgnet.
Dør til ballongtid. Gjennom de siste 10 år har vi ved OUS Ullevål prospektivt registrert dør til ballongtid. Den har ligget nokså konstant på 30-35 minutter (mediantid). Internasjonale retningslinjer krever at tiden bør ligge under 90 minutter. Tid fra symptomdebut til åpent kar har også vært relativt uendret og har de senere år ligget mellom 3 og 4 timer (2). I denne tiden ligger det flere faktorer som er vanskelig å påvirke: Avstand til PCI-senter, transportproblemer, værforhold, og ikke minst, tid fra symptomdebut til pasienten kontakter helsevesenet.
PCI. Inngrepet gjøres i lokalanestesi fortrinnsvis med radialt innstikk. Noen få må behandles med femoralt innstikk på grunn av små arterier i armen, tekniske problemer med kateterføring, perforasjoner og lignende. Pasienten må være i stand til å ligge rolig på ryggen. Det gjøres først koronar angiografi, hvor en starter med antatt ikke-infarktrelaterte arterie. Hos de aller fleste utføres PCI med åpning av det okkluderte karet, eventuelt inkludert aspirasjon av trombemasser der det er mulig. Nesten alle får metall- eller medikamentavgivende stent. Hos resten av pasientene finner en normale funn eller andre årsaker til EKG forandringer og brystsmerter som for eksempel: Myokarditt, kardiomyopati, Takotsubo eller koronarforandringer som ikke egner seg for PCI og dermed skal vurderes for koronarkirurgi.
Etterbehandling. Pasienten tas etter PCI direkte til hjerteovervåkingen og blir monitorert med tanke på arytmier, blødning, reokklusjon og hjertesvikt. Alvorlige komplikasjoner er imidlertid sjeldne. Kombinasjonene av gode pasientsløyfer, akutt PCI på døgnbasis samt forbedret medisinsk behandling har medført en reduksjon i sykehusmortalitet fra ca 15 % til nå omlag 2-3 %.
Pasientene tilbakeføres til lokalsykehus så raskt som mulig etter at de er blitt smertefri og stabile sirkulatorisk. Noen er så lite preget at de kan transporteres med Helseekspressene. Mange pasienter føler så lite ubehag ved det de har vært igjennom at de blir bagatelliserende. Dette er en dramatisk endring fra før PCI-æraen. Det anbefales en sykemeldingsperiode på noen få uker hos de som er i arbeidsfør alder. Stentbehandling krever dobbel platehemming i 9-12 måneder. Røykestopp er en selvfølge og livsstilsendring like viktig som før. Mange særlig eldre mennesker, har eller får atrieflimmer. Man kan her havne i et dilemma med tanke på dobbel platehemmende behandling og antikoagulasjon. Oftest kompromisser vi ved å redusere behandlingslengden med klopidogrel, dette vurderes individuelt, for eksempel fra 4 uker til 3 måneder.
Residiv. Noen få opplever reokklusjon (stenttromboser), de første ukene 1-2 % (2). Noen ganger skyldes dette at pasienten har glemt å ta medisinene. Andre ganger kan det være et sub-optimalt teknisk resultat av blokkingen (underekspandert stent, udekket disseksjon), og endelig kan det være ”non-respondere” på acetylsalisylsyre og eller klopidogrel. Trolig vil de nyere platehemmerne (prasugrel og ticagrelor) gradvis få større innpass i STEMI-behandlingen som alternativer til klopidogrel.
På Kardiologisk avdeling Ullevål har vi i flere år registrert en lang rekke variabler på våre infarktpasienter med tanke på å overvåke kvaliteten på diagnostikk, behandling og effektivitet knyttet til pasienter i ”blålyskjeden”. Dette gir oss oversikt over demografiske data knyttet til infarktpasientene i vår region og en unik mulighet til å monitorere kvalitetsparametre som tid fra smerter til effektiv behandling, tid fra ankomst sykehus til åpent kar, samt dødelighet i sykehus og i inntil 30 dager etter infarktet.
I tillegg til kvalitetsregistrering drives utstrakt forskning rundt STEMI og komplikasjoner som inntrer hos enkelte. Vi har blant annet kartlagt forekomst av nedsatt glukosetoleranse og udiagnostisert type 2-diabetes hos STEMI pasienter (3) og påvist nye sammenhenger mellom inflammasjon, glukosemetabolisme og koronarsykdom (4). Fokus har også vært rettet mot forbedret behandling av hjertestølhet (”stunning”) etter utført PCI hos STEMI pasienter som utvikler akutt hjertesvikt.
Pasienter med hjertestans med eller uten STEMI, er et annet satsningsområde hvor det i øyeblikket foregår en stor observasjonsstudie på flere hundre pasienter med hjertestans utenfor sykehus, behandlet med terapeutisk hypotermi. Over halvparten av disse overlever i dag hvis de er i gruppen som ankommer sykehuset i live og studien forsøker blant annet å identifisere nye markører som prognostiserer anoksisk hjerneskade.
Moderne hjerteinfarktbehandling i Norge med innøvde rutiner for behandling av pasienten gjennom alle ledd i behandlingskjeden er i stor grad optimalisert med fokus på å få åpnet det okkluderte koronarkar så raskt som mulig ved hjelp av moderne reperfusjonsbehandling. Ytterligere forbedring av infarktbehandlingen i fremtiden vil sannsynligvis måtte involvere tiltak for å redusere reperfusjonsskaden, som bidrar i vesentlig grad til utvikling av det endelige infarktet. På Kardiologisk avdeling Ullevål pågår nå randomiserte studier som prøver ut nye strategier for å motvirke iskjemi/reperfusjonsskade, blant annet iskjemisk postkondisjonering (5).
Det understrekes at dagens behandling i blålyskjeden med svært lav mortalitet knyttet til akutt hjerteinfarkt bygger på systematisk utprøving og forskning gjennom mange år og fremtidens infarktbehandling må i samme grad være forsknings- og evidensbasert.
