Bjørn Myrvang.
Av Bjørn Myrvang, Professor emeritus. Kompetansesenter for import- og tropesykdommer, Oslo universitetssykehus, Ullevål
Infeksjon med denguevirus er et stort og økende problem i store deler av verden. Sørøst Asia er hardest rammet. Infeksjon kan i noen tilfeller føre til livstruende tilstander med betydelig mortalitet. Vi har ingen kausal behandling. Viktigste profylaktiske tiltak er å begrense mengden aedesmygg som overfører sykdommen, og unngå å få stikk av myggen. Gjennom flere tiår har man arbeidet med å utvikle en vaksine mot dengueinfeksjon, og nå ser det ut til at vi om noen år kan ha en effektiv vaksine på markedet.
Dengue er en virusinfeksjon som skyldes infeksjon med en av fire serotyper av et flavivirus (DEN-1, DEN-2, DEN-3 og DEN-4) (1,2.3). Infeksjonen spres med aedesmygg; særlig Aedes aegypti, og er endemisk i mer enn 100 land i tropiske og subtropiske områder. Det er estimert at det er 50-200 millioner tilfeller årlig. De siste 40-50 år har sykdommen økt kraftig i utbredelse. Gjennom alle år har sykdommen vært mest utbredt i sørøst Asia, men de siste tiår har det også vært høy forekomst i deler av Sør Amerika og Karibia, og i enkelte områder i Afrika er dengue også blitt et problem.
Infeksjon med alle fire serotypene av denguevirus kan gi
– asymptomastisk infeksjon,
– denguefeber, som er en influensaliknende sykdom med sterke leddsmerter,
– dengue hemorrhagisk feber og
– dengue sjokk syndrom
Bilde 1. Aedes-mygg (fra: Wikipedia).
De to siste er alvorlige sykdommer med betydelig mortalitet, som dog er avhengig av behandlingstilbudet på stedet. Ved dengue hemorrhagisk feber skjer en massiv plasmalekkasje fra blodårene ut i vevet. Det fører til økt hematokrit, ødemer og væskeansamlinger i hulrom. Samtidig er trombocytopeni og blødninger i hud og slimhinner en viktig del av sykdomsbildet. Den største risiko for å utvikle alvorlige varianter av dengue, som særlig ses hos barn. har personer som etter en infeksjon med denguevirus, ved andregangs infeksjon blir infisert med en annen serotype enn ved den første infeksjonen (4). Det skjer imidlertid også at pasienter får alvorlige manifestasjoner ved primærinfeksjon. Uansett ses alvorlig sykdom helst hos personer som bor i hyperendemiske områder, hvor flere serotyper av denguevirus finnes, men alvorlig sykdom forekommer også hos turister og andre reisende (5).
Det kliniske sykdomsbildet kombinert med klassiske laboratoriefunn som leukopeni, trombocytopeni og lett forhøyet ASAT, eventuelt en positiv torniquetest vil gi sterk mistanke om denguefeber, men vanligvis vil man trenge etiologisk laboratoriediagnostikk for å stille sikker diagnose. Gjennom mange år har påvisning av spesifikke IgM- og IgG-anstistoffer vært hovedverktøyet i diagnostikken. Problemet er selvsagt at det nødvendigvis må ta noen dager før antistoffer produseres – i alle fall ved førstegangs infeksjon. Det er derfor et framskritt at nye diagnostiske tester som antigenpåvisning og PCR, gjør at diagnosen kan stilles på et tidlig tidspunkt i sykdommen, og en utmerket og oppdatert oversikt over aktuelle diagnostiske tester finnes i WHOs publikasjon fra 2009 (3). Mange norske sykehus vil ha hurtigtester som kan påvise spesi-fikke IgM- og IgG-antistoffer, og virusantigen. Vanligvis kan man raskt avgjøre om pasienten har en dengueinfeksjon, og om det dreier seg om en førstegangs infeksjon eller ikke.
Pasienter med denguefeber skal alltid ha rikelig væskeinntak, og paracetamol er velegnet mot smerter og feber. Acetylsalisylsyre eller liknende ikke-steroide antiinflammatoriske midler frarådes på grunn av blødningsrisikoen. Plasmalekkasje er det store problem ved dengue hemorrhagisk feber og dengue sjokk syndrom, og må behandles aggressivt med væsketerapi. Retningslinjer for intravenøs behandling og sjokkbehandling er utgitt av WHO (3). Blodtransfusjon er aktuelt hvis pasienten har vesentlig blødning, og blodplatetransfusjon kommer på tale ved alvorlig trombocytopeni og blødning. Kortikosteroider har ingen plass i behandlingen (6). Prognosen ved alvorlig dengueinfeksjon er avhengig av hvor raskt pasienten kommer til behandling, og hvor optimalt behandlingen gjennomføres.
Da denguefeber ikke er noen meldepliktig sykdom, har vi mangelfull oversikt over hvor mange tilfeller som årlig diagnostiseres i Norge. I Sverige blir det meldt 100-150 tilfeller årlig (7 ), og en brukbar gjetning er at vi i Norge har noe under halvparten. I tillegg kommer en del tilfeller som diagnostiseres i land hvor smitten skjer, oftest i Sørøst Asia. I Norge har vi hatt to pasienter som har dødd av dengueinfeksjon de senere år (8,9). I det ene tilfellet er det sannsynlig at pasienten ble innlagt for sent på sykehus til adekvat medisinsk behandling (9).
Pasienter med denguefeber kan vanligvis tas hånd om av leger i allmennpraksis eller ved poliklinikker på sykehus. Noen av pasientene kan ha så vesentlige plager at sykehusinnleggelse er aktuelt, og særlig dersom det er blødningstegn. Pasienter med minste mistanke om eller tegn til utvikling av dengue hemorrhagisk feber eller dengue sjokk syndrom, skal selvsagt øyeblikkelig innlegges i avdeling med overvåkningsmuligheter.
Figur 1. Områder i verden hvor det er risiko for å pådra seg dengue. (fra: ”Working to overcome the global impact of neglected tropical diseases”, WHO, Geneva 2009).
Dengueinfeksjon overføres med aedesmygg, som stikker særlig om dagen. En viktig måte å redusere forekomsten og begrense spredning av denguevirus, er å redusere forekomsten av myggen, som formerer seg i stillestående vann, f.eks i henslengte bildekk. Dengue er derfor ofte et stort problem i urbane strøk.
I land med betydelige dengueproblemer er det selvsagt et anliggende både for offentlige instanser og for privatpersoner å ta del i bekjempelsen av vektoren. Reisende til dengueområder må prøve å unngå å få myggstikk gjennom å bruke høvelig påkledning og å bruke myggmidler hyppig på huden. Myggnett er av mindre nytte da myggen er mest aktiv om dagen.
Vi har ingen vaksine i dag, men i flere tiår har flere institusjoner arbeidet med å utvikle vaksine mot dengueinfeksjon (10). Når man tror det er mulig, er det dels fordi man har effektive vaksiner mot andre virusinfeksjoner som er forårsaket av flavivirus, som gulfeber, japansk encefalitt og flåttoverført encefalitt. Dessuten vet man at infeksjon med en serotype av virus gir livslang immunitet mot infeksjon med denne serotypen. Men samtidig har man økt risiko for å utvikle alvorlig denguesykdom, dersom man senere får ny dengueinfeksjon med en av de andre serotypene. Derfor må en vaksine gi immunsvar mot alle fire serotypene og beskytte mot infeksjon med alle fire. Per i dag er seks ulike vaksiner i klinisk utprøvning, og enda flere i prekliniske studier (11). En omfattende beskrivelse av problemer knyttet til utvikling av vaksine finnes i en nylig publisert oversiktsartikkel (12).
Den eneste vaksinen som er i fase 3 studier, er en vaksine produsert av Sanofi Pasteur (13). Det er en vaksine som består av en blanding av fire vaksiner, en mot hver serotype. Vaksinene er produsert ved å inkorporere gener fra denguevirus i gulfebervaksinen. Fase 1 og 2 studier er gjennomført, og man har vist at vaksinen har en tilfredsstillende sikkerhetsprofil, og at den etter tre injeksjoner gir godt immunsvar mot alle fire serotypene hos alle vaksinerte (14). Nå foregår en fase 2b studie i Thailand, som det kommer resultat fra i 2012, og fase 3 studier foregår både i Asia, Australia og Latin-Amerika.
Optimister regner med at vaksinen kan komme på markedet i 2015, dersom effektstudiene gir resultater som man håper. Etterspørselen vil bli stor, og problemer med kostnader og produksjonskapasitet dukker sikkert opp. Både befolkningen i endemiske land, særlig barna, og reisende fra ikke-endemiske områder vil være målgrupper for vaksinen.
