Nye europeiske retningslinjer for behandling av dyslipidemi. En vurdering i relasjon til norske retningslinjer for primærforebygging

Tor Ole Klemsdal

Tor Ole Klemsdal.

Av Tor Ole Klemsdal, avdelingsoverlege, PhD, Avdeling for forebyggende medisin, OUS Ullevål

I 2011 ble det for første gang publisert europeiske retningslinjer for ”the management of dyslipidemias” som et felles dokument fra the European Society of Cardiology (ESC) og the European Atherosclerosis Society (EAS) (1). Retningslinjene kom på trykk i mai og ble ellers grundig presentert på ESC’s årlige kongress som ble avholdt i Paris i august. Men er disse retningslinjene relevant for norske klinikere, og harmonerer anbefalingene med våre egne nasjonale retningslinjer utgitt av Helsedirektoratet i 2009 (2, 3)?

I innledende kommentarer til  de europeiske retningslinjer står det at de skal fungere som et utdypende supplement til de generelle retningslinjene for prevensjon av kardiovaskulær sykdom som ESC siste gang utga i 2007, og hvor en ny revidert utgave vil bli publisert før sommeren i 2012. Det presiseres også at man bør ha et helhetlig syn på forebygging av kardiovaskulær sykdom, hvor dyslipidemi må vurderes sammen med øvrige risikofaktorer.

Hoveddokumentet fra ESC og EAS omfatter 44/50 sider og er publisert samtidig i Atherosclerosis og European Heart Journal. I tillegg er det utgitt et mindre hefte med ”pocket guidelines” som har med de viktigste elementene, inkludert flere sentrale tabeller med anbefalinger. De europeiske retningslinjene omtaler både primær og sekundær forebygging, mens vi i Norge ikke har egne retningslinjer for sekundær forebygging å forholde oss til. Det er derfor trolig at det er ved sekundærprofylakse de europeiske retningslinjene kan være av størst nytte for norske klinikere.

Figur 1

Figur 1.

Omfattende dokument med mye verdifullt stoff

De europeiske retningslinjene for dyslipidemi er et innholdsrikt dokument med gjennomgang av prinsipper for risikoberegning, kost- og livstilsfaktorer, samt utredning av ulike typer dyslipidemier. Videre gjennomgås dokumentasjonen for ulike klasser lipidsenkende legemidler, og man angir anbefalinger om generelle behandlingsprinsipper og behandlingsmål. Avslutningsvis omtales behandling ved spesielle pasientgrupper som barn, kvinner, eldre, diabetikere, koronarpasienter, pasienter med koronarsykdom og klaffefeil, hjertesvikt, perifer karsykdom og slag, nyresvikt, autoimmune sykdommer, samt pasienter med HIV. Anbefalingene er gjort med omfattende litteraturhenvisninger (224 referanser), og det meste må sies å stå på solid faglig grunn. Når det gjelder kostholdsanbefalingene, synes disse likevel noe utdaterte med sitt hovedfokus på reduksjon av mettet fett, som ved hyperkolesterolemi anbefales helt ned til < 7% av energiinntaket. Man stusser nok også litt over uttalelser som at ”dietary carbohydrate is ’neutral’ on LDL-C, therefore carbohydrate-rich foods represent one of the possible options to replace saturated fats in the diet”. En slik uttalelse står i betydelig kontrast til det som blant annet ledende ernæringseksperter fra Harvardmiljøet hevder (4), nemlig at om ”Epidemiologic studies and randomized clinical trials have provided consistent evidence that replacing saturated fat with polyunsaturated fat, but not carbohydrates, is beneficial for coronary heart disease.” Denne delen av retningslinjene kan derfor etter mitt skjønn å trenge en oppdatering.

Estimering av risiko

Et sentralt element i forebyggingsretningslinjer er hvordan man skal estimere risiko, og hvordan grensen for anbefaling av medikamentell profylakse skal defineres. En viktig nyhet i de nye europeiske retningslinjene er at HDL-verdien har fått en klart definert innflytelse på risikoberegningen. I pocket guidelines finner man også separate risikotabeller (SCORE-tabeller) for 4 ulike nivåer av HDL; nærmere bestemt 0,8, 1,0, 1,4 og 1,8 mmol/l, og dette både for såkalte ”høy-risiko land” (primært Nord-Europa) og for ”lav-risiko land”. En slik justering av risiko i forhold til HDL er nok også i stor grad relevant for norske forhold. Grovt oppsummert innebærer et lavt HDL på 0,8 mmol/l at risikoanslaget må dobles, mens et høyt HDL på 1,8 mmol/l tilsier at risikoanslaget må nedjusteres med 25% i forhold til det man hadde kommet til ved bruk av totalkolesterol alene.

Utover dette er føringene om risikoestimering og grenser for intervensjon i prinsippet de samme som i ESC Prevention Guidelines fra 2007, noe som etter mitt skjønn også er den største svakheten i retningslinjene og den største forskjellen til de norske retningslinjer for primærforebygging (2), som i større grad inkluderer effekten av risikofaktorer gjennom flere tiår.

Risikogrense i relasjon til alder

Et velkjent problem når det gjelder kardiovaskulær risikovurdering er den dominerende betydningen som alder og kjønn har for absolutt risiko. Som uttrykk for dette vil man i risikotabeller kunne slå fast at menn over 60-65 år vil ha en 10-års risiko for kardiovaskulær død som overstiger 5%, selv om systolisk blodtrykk ligger under 140 mmHg og totalkolesterol er nede på 5 mmol/l. I motsatt ende av tabellen kan man se at risikoen ligger under 1% for en 45-årig kvinne tross røyking, kolesterol på 7,5 mmol/l og blodtrykk på 160 mmHg. Om man bruker en fast risikogrense på 5% for oppstart av medikamentell primærforebygging innebærer dette at eldre menn med ”normale” verdier for BT og kolesterol skal prioriteres for medikamentell profylakse, mens dette ikke anses indisert hos yngre med klart forhøyede verdier.

Problemet med høy risiko i kraft av alder alene er også omtalt i teksten i de nye europeiske retningslinjene, hvor det heter at ”Table 3 might suggest that most older men in high risk countries who smoke would be candidates for drug treatment even if they have satisfactory blood pressure and lipid values. To date, this is not supported by trial evidence and the clinician is strongly recommended to use clinical judgement in making therapeutic decision in older people, with a firm commitment to lifestyle measures such as smoking cessation in the first instance”.

Selv med disse advarende ord i teksten er det likevel ikke gjort endringer i den generelle intervensjonsgrensen på 5%, og forbeholdet er ikke synlig i noen av tabellene eller i pocket guidelines. For de yngre med lav risiko tross markante risikofaktorer anbefaler de europeiske retningslinjene at man bruker en tabell som viser relativ risiko i forhold til jevnaldrene. En høy relativ risiko skal likevel ikke tilsi oppstart av medikamentell behandling, men anbefales brukt for å motivere til livstilsendringer, samt at det vil flagge individer som senere kan bli kandidater for medikamentell profylakse.

Norske retningslinjer; aldersjusterte intervensjonsgrenser

I de norske retningslinjene er dette problemet forsøkt håndtert ved innføring av aldersjusterte intervensjonsgrenser, slik at disse er satt til 1% for aldersgruppen 40-49 år, 5% for aldersgruppen 50-59 år og 10% for aldersgruppen 60-69 år. Helseøkonomiske analyser viser nemlig at når behandlingsgevinsten regnes i form av vunne leveår, vil en person ved alder 40 år med en 10-årsrisiko på 1% få forlenget sin forventede levealder med minst like mange år som en 60-åring med 10% risiko. Slike leveårsanalyser var sentrale da aldersdifferensierte intervensjonsgrenser ble akseptert i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering. Med en slik aldersjustert intervensjonsgrense blir betydelig færre eldre med ”normale” lipidverdier kandidater for medikamentell behandling, mens noen flere yngre vil kvalifisere. Imidlertid skal det ikke unnslås at også eldre med moderat til høy risiko (5-10%) vil kunne ha en rimelig god gevinst av medikamentell profylakse, og helseøkonomisk viser Helsedirektoratets beregninger at dette trolig også vil være kostnadseffektivt. Det er derfor ikke utgiftene til behandlingen som gjør at man ikke prioriterer denne gruppen, men hensynet til å unngå medikalisering av store befolkningsandeler med tilhørende bivirkningsproblemer, i tillegg til kapasitetsbegrensninger i primærhelsetjenesten. Det synes naturlig at norske klinikere forholder seg til disse overordnede nasjonale føringene for vurdering av risiko, fremfor å praktisere i henhold de tilsvarende europeiske. Som alltid skal man likevel oppfatte retningslinjer som veiledende, og ta individuelle hensyn i samråd med pasienten.

Behandlingsmål: vekt på LDL-kolesterol og differensiert i forhold til risiko

I de nye dyslipidemiretningslinjene har man lagt vekt på å definere LDL-kolesterol som viktigste mål for behandlingen, og det er angitt 3 ulike verdier for behandlingsmål ut fra pasientens risikosituasjon. For personer med etablert hjerte-kar sykdom, personer med diabetes og personer med en estimert 10-års risiko (SCORE) >10%, er LDL-målet satt til < 1,8 mmol/l, noe som er hakket strengere enn anført i tidligere ESC-guidelines fra 2007. For personer uten kjent hjerte-kar-sykdom/diabetes, men med 10-års risiko (SCORE) mellom 5 og 10% (eller særlig høyt nivå av enkeltrisikofaktorer) anbefales nå en LDL-verdi < 2,5 mmol/l, og for andre med lett til moderat økt risiko er målet < 3,0 mmol/l. En oversikt over behandlingsmål og sammenlikning med norske anbefalinger er gitt i tabell 1.

Tabell 1

Tabell 1.

Valg av medikament og medikamentkombinasjoner

De europeiske retningslinjene for dyslipidemi angir som forventet statiner som førstehåndsmiddel, og bare statiner får beste klassifikasjon i forhold til dokumentasjon og anbefalingsnivå. Om statiner ikke tåles eller gir utilstrekkelig effekt, angis gallesyrebindende medikamenter og niacin som de neste valg, mens kolesterolabsorpsjonhemmer (det vil si ezetimibe) nevnes deretter. Rekkefølgen på medikamentene etter statiner kan nok diskuteres, særlig etter at det nå er rapportert skuffende resultater for Niacin i ’Aim-High’-studien (5). I hovedsak er det imidlertid små forskjeller i forhold til de norske retningslinjene, hvor man fremhever at bare statiner har tilstrekkelig dokumentasjon i primærforebygging, men at de øvrige medikamenter kan vurderes anvendt der hvor statiner ikke tåles eller gir klart utilstrekkelig effekt.

Behandling av høye triglyserider

Behandling av triglyserider vil ved nivåer over 10 mmol/l være nødvendig for å redusere risiko for pankreatitt, mens det i mer moderate nivåer vil være ønskelig å behandle for å redusere kardiovaskulær risiko. Betydningen av sistnevnte og valg av medikament er imidlertid fortsatt preget av usikkerhet og uten entydig dokumentasjon. De europeiske retningslinjene med tabeller anbefaler primært fibrater, dernest nikotinsyre og videre omega-3 fettsyrer, men nevner i deler av teksten at man primært må velge statiner om man ser på dokumentasjon i forhold til kardiovaskulær risiko. I Norge er fibrater ikke registrert (men fås på registreringsfritak), og omega-3 fettsyrer vil være et naturlig førstevalg ved svært høyt triglyceridnivå, samt i kombinasjon med statiner der hvor kardiovaskulær risiko er høy. En avveiing av fibrater versus omega-3 fettsyrer kan ses i tabell 2 (6, 7).

Tabell 2

Tabell 2.

Oppsummerende kommentarer

Nye europeiske retningslinjer for dyslipidemi er et nyttig bidrag til å optimalisere vår innsats for primær og sekundær forebygging av kardiovaskulær sykdom. Behandlingsmålene for LDL-kolesterol er senket noe, og klart inndelt for tre kategorier risikoindivider. En rekke viktige områder inkludert utredning av lipidforstyrrelser, generelle behandlingsråd og behandling for spesielle pasientgrupper er nedfelt etter grundig litteraturgjennomgang. Ved primærforebygging hviler imidlertid risikovurdering og intervensjonsgrenser på SCORE-systemet fra tidligere ESC retningslinjer, som ikke er i tråd med våre egne nasjonale retningslinjer. Når det gjelder medisinering ved høye triglyserider fremheves bruk av fibrater, mens vi i Norge vil basere oss mer på omega-3 fettsyrer. Utover dette synes retningslinjene relevante for norske klinikere, og kan gi særlig nyttig veiledning for sekundærprofylakse hos mange pasientgrupper med tilgrensende komorbiditet.

Litteratur

  1. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011 Jul;217(1):3-46. / Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. Epub 2011 Jun 28.
  2. Norheim OF, Gjelsvik B, Kjeldsen SE, Klemsdal TO, Madsen S, Meland E, et al. Retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer [Norwegian]. Oslo: Helsedirektoratet 2009.IS-1550.
  3. Nasjonale faglige retningslinjer. Diabetes. Forebygging, diagnostikk og behandling.Vår 2009:IS-1674
  4. Siri-Tarino PW,  Sun Q, Hu F, Krauss RM. Saturated Fatty Acids and Risk of Coronary Heart Disease: Modulation by Replacement Nutrients. Curr Atheroscler Rep (2010) 12:384–390
  5. AIM-HIGH investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, et al. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 2011 Dec 15;365(24):2255-67. Epub 2011 Nov 15.
  6. Jun M, Foote C, Lv J, et al. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet  2010 May 29;375(9729):1875-84. Epub 2010 May 10.
  7. Mozaffarian D, Wu JH. Omega-3 fatty acids and cardiovascular disease: effects on risk factors, molecular pathways, and clinical events. J Am Coll Cardiol 2011 Nov 8;58(20):2047-67.
Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no