Diabetisk ketoacidose

Av Tore Julsrud Berg, seksjonsoverlege, dr.med., Endokrinologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Aker

Diabetisk ketoacidose er en alvorlig akuttilstand som fører til ca 750 innleggelser årlig i Norge. Alle medisinske avdelinger bør ha gode prosedyrer for utredning og behandling da det er nødvendig for å sikre pasientene forsvarlig behandling.

Metabolsk acidose

Årsaker til metabolsk acidose er økt produksjon av endogene syrer. Dette kan skyldes ketoacidose ved diabetes eller alkoholmisbruk, eller laktacidose som ved hypoksi eller forårsaket av medikamenter slik som metformin. Metabolsk acidose kan også forårsakes av forgiftninger med for eksempel metanol. Videre kan tap av bikarbonat som ved diare og akkumulering av endogene syrer ved nyresvikt gi metabolsk acidose. Typisk ved metabolsk acidose er et aniongap (umålte anioner i plasma): Aniongap = Na⁺ – (Cl^–+ HCO₃^–). Normalt ligger dette på 10-12 mmol/l. Det er oftest laktat eller ketosyrer som er årsaken til fallende Cl^– og HCO₃^–.

Klinisk vil en pasient med diabetisk ketoacidose (DKA) ha nedsatt allmenntilstand – med tørste, hyppig vannlating, dehydrering, magesmerter og ofte oppkast. Ved alvorlige tilstander ses uttalt dehydrering, hypotensjon, hyperventilering og nedsatt bevissthet. Tilstanden utvikler seg vanligvis over timer-dager. Pasienter med type 2-diabetes eller ikke erkjent diabetes kan også utvikle ketoacidose (særlig ikke-kaukasiere).

Årsak

Relativ insulinmangel stopper hemming av hormonfølsom lipase. Dermed frigjøres store mengder frie fettsyrer til sirkulasjonen. Disse omdannes til Acetyl CoA som omdannes til ketoner i leveren. Årsaken til insulinmangelen er ofte infeksjon (ofte asymptomatisk UVI, pneumoni eller gastroenteritt), inflammasjon, for lav insulindosering, insulinseponering, psykososial årsak (alkohol/stoffmisbruk), nyoppdaget diabetes, akutt koronart syndrom, traume/kirurgi, medikamenter (steroider, tiazider, antipsykotika), insulinpumpesvikt eller pankreatitt. Pasienter med gastroparese, høy HbA1c eller psykiatrisk komorbiditet er særlig utsatt.

Hyppighet

Antall innleggelser for diabetisk ketoacidose som hoved- eller bidiagnose hos personer ≥ 17 år i norske sykehus i 2011 var 742 (690 individer). Tallene har vært relativt stabile de siste fem årene (kilde: Norsk Pasientregister). Utenlandske studier tyder på at ketoacidose ikke er hyppigere ved insulinpumpebehandling, men at den kommer raskere. Skrivarhaugs studie viste at en tredjedel av de med type 1-diabetes som dør før 40 års alder, dør av ketoacidose. Dette kan forebygges.

Prøver ved innkomst

Blodglukose, syre/base (arterielt eller venøst), Na, K, Cl, P, GFR, Mg, serum-osmolalitet (effektiv osmolalitet: (2 x S-Na + P-glukose -5.6)/2), ketostix i urin/serum. Anion gap: S-Na – (Cl + HCO₃^–), normalt < 10.

Hjerteinfarktstatus, etanol, DIC status, EKG, rtg thorax, urin bakt. dyrkning og HbA1c etter vurdering.

Lett økning i leukocytter (10-15) er vanlig. Verdier > 25 bør utredes mtp infeksjon. Vær oppmerksom på at det er dårlig korrelasjon mellom s-amylase og pankreatitt ved DKA.

Behandling

På grunn av uttalt osmotisk diurese er pasienten som oftest svært dehydrert. Derfor har intravenøs væskebehandling førsteprioritet. Videre må det gis intravenøst insulin (alternativt subkutant) og etter oppstart av insulin; intravenøst kalium.

Væske

Gi NaCl 9 mg/ml i.v. 1-1.5 liter den første timen, og deretter etter behov. Det foreligger en betydelig væske-deficit ved DKA, og det kan ofte være nødvendig å gi 4–5 liter NaCl 9 mg/ml innen 12 timer. Det er viktig å unngå overhydrering på grunn av fare for hjerte- og/eller nyresvikt.

Kalium

• Ved initial hypokalemi (sjelden); gi væske/kaliumsubstitusjon og ikke start insulininfusjon før K > 3.3 mmol/l.
• KCl tilsettes rehydreringsvæsken; til å begynne med 20 mmol per liter NaCl. Ved S-K < 3,5 mmol/l økes mengden KCl-tilsetning til 40 mmol per liter NaCl.
• Ved hyperkalemi gis ikke kaliumtilskudd.

Insulin

• Gi 4–8 IE (max 0.1 E/kg) hurtigvirkende insulin i.v. som støt ved blodglukose > 20 mmol/l.
• Gi i.v. infusjon med NaCl 9 mg/ml 500 ml med 50 E hurtigvirkende insulin (= 0.1 E/ml) (NovoRapid, Humalog, Actrapid). Det gis initialt 50-60 ml per time (= 5-6 E/t) av denne løsningen, bruk infusjonspumpe. Optimalt blodsukkerfall er 4–5 mmol/time. I sjeldne tilfelle kan for raskt fall gi hjerneødem. Reduser infusjonstakten dersom blodsukkeret faller fortere. NB! Pass på infusjonspumpen! Hvis utilfredsstillende effekt; gi ny bolus – og økt infusjonstakt. Det er viktig at i.v. insulin gis kontinuerlig for å stoppe ketonproduksjonen. Ved raskt fall i blodglukose, gi evt. ekstra glukoseinfusjon.

Bikarbonat

Resultatene av de få studiene som finnes viser ingen positiv effekt av bikarbonatinfusjon i pH området ≥ 6.9.

• Hvis pH < 6.9; gi bikarbonat 100 mmol med 20 mmol KCL i f.eks. 400 ml 9 mg/ml NaCl ila to timer.
• Ved pH fortsatt < 7.0 etter to timer, repeter samme infusjon i to timer og hver 2. time til pH > 7.0.

Allment

Urinkateterisering; måle timediurese. Ventrikkelsonde ved kvalme/brekninger. Sentralt venetrykk ved hjerteinfarkt/hjertesvikt. Som tromboseprofylakse gis Fragmin 5000 enheter x 1 s.c. til alle i akuttfasen. Ved hypofosfatemi kan fosfat tilføres forsiktig.

Monitorering

Pasienter med moderat og alvorlig DKA og/eller bevissthetsforstyrrelser skal ligge på medisinsk overvåkningspost. Gjenta glukose, syre/base (venøst), Na, K, og Cl etter en time. Hvis tilfredsstillende effekt av behandling; mål glukose, syre/base, Na, K, Cl hver 1-2 time de første 6 timer, deretter hver 3. time, og så hver 4.-6. time første døgn, tidligere hvis blodglukose har falt til under 14 mmol/l.

Forløp

Når blodglukose er kommet ned mot 14 mmol/l, skift til glukose-insulin infusjon med Glukose 50 mg/ml, 1000 ml med 20–28 E (vektavhengig) hurtigvirkende insulin; infusjonshastighet 60–80 ml/time – evt. glukose og insulin i separate infusjoner. Ved fortsatt dehydrering kan NaCl 9 mg/ml fortsette ved siden av. Pass på syre/base og blodglukose. Blodglukose kan normaliseres før normalisering av syre/base.

Fortsett med glukose/insulin–infusjon som angitt ovenfor inntil syre/base er normalisert (bikarbonat ≥ 15, pH > 7.3 og anion gap ≥ 12). Deretter per oral væsketilførsel dersom pasienten kan drikke. Behandling med hurtigvirkende og eventuelt middels langtidsvirkende insulin subkutant med doser svarende til pasientens ordinære insulinbehandling.

Hvis pasienten ikke kan drikke, fortsett med langsom infusjon av Glukose 50 mg/ml 1000 ml med 20–28 E hurtigvirkende insulin. Husk at insulin har kort halveringstid i blodet (ca 5 min) og at når intravenøs insulintilførsel stanses, er pasienten snart uten insulin om det ikke er satt insulin subkutant. Begynn derfor subkutan insulinbehandling med hurtigvirkende insulin en time før insulininfusjonen stanses. Pasienter med DKA skal overflyttes til endokrinologisk- eller generell indremedisinsk post eller henvises til diabetespoliklinikk for raskt å få optimalisert sin vanlige insulinbehandling.

Ved langvarig bevisstløshet, mål effektiv osmolalitet. Overvei hjerneødem (svært sjelden tilstand hos voksne) og behandling av det (Mannitol, steroider?). Bestem serum-fosfat og forsøksvis fosfatinfusjon 10 mmol i løpet av 4 timer ved verdier under normalområdetlav verdi og nedsatt muskelkraft. Mål diurese.

Forebygging 

Pasienten må læres opp til å øke insulindosen ved feber; (tommelfingerregel: øke insulindosen 25 % for hver grad temp > 37.5). Utsatte personer må også læres opp i ketonstix-måling i urin eller i blod ved glukose > 15-18 mmol/l. Husk at når blodsukkerapparatet viser ”HIGH” kan blodsukkeret være svært høyt. Det er også viktig at allmennleger som møter pasienter med høyt blodsukker og nedsatt allmenntilstand legger de akutt inn i sykehus.

Non-ketotisk diabetisk hyperglykemi (hyperosmolært koma)

Kriterier er glukose > 30 mmol/l, s-osmolalitet > 320 mosml/l, arteriell pH > 7.30 og HCO₃^– > 15 mmol/l. Dette er en svært sjelden, men svært alvorlig tilstand ved type 2-diabetes, med en mortalitet på 5-20 %. Årsaker kan være relativ insulinmangel uløst av infeksjon, akutt koronarsykdom, pankreatitt, hjerneslag eller bruk av
kortikosteroider. Behandling er forsiktig rehydrering av en ofte uttalt væskedeficit på 5-15 l. Insulinbehovet er her ofte i størrelsesorden 1-2E/t, mye lavere enn ved diabetisk ketoacidose.

Publisert med tillatelse.

Referanse

Kitabchi AE et al. Hyperglycemic crisis in adult patients with diabetes. (A consensus statement from the American Diabetes Association). Diabetes Care 2009; 32: 1335-1343

Wolfsdof et al. Diabetic ketoacodisis in infants, children, and adolescents. A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29: 1150-59.