Egenkontroll av antikoagulasjonsbehandling – Erfaringer fra Universitetssykehuset Nord Norge

Ellen E Brodin, dr. med, kst overlege/amanuensis, Hematologisk avd, UNN Tromsø
Ellen E Brodin.

Ellen E Brodin.

Hematologisk seksjon ved Medisinsk klinikk, Universitetetsykehuset i Nord Norge har i samarbeid med NOKLUS etablert et opplæringsprogram til pasienter som selv ønsker å kontrollere sin warfarin-behandling. Egenkontroll har vist å gi bedre kvalitet på antikoagulasjonsbehandlingen i form av færre komplikasjoner og bedret livskvalitet for pasientene.

Antikoagulasjonsbehandling

Antikoagulasjonsbehandling med warfarin (Marevan) forebygger trombose og emboli ved en rekke tilstander som atrieflimmer, lungeemboli, dyp venetrombose og mekanisk hjerteklaff (1). Kvaliteten i warfarin-behandlingen vurderes oftest ved hjelp av tiden (prosent) pasienten har INR-verdier i terapeutisk område (TTR).

Det er store individuelle variasjoner i doseringen av warfarin som er nødvendig for å oppnå terapeutisk nivå av INR. Det skyldes i stor grad genetiske faktorer (1), men i tillegg vil faktorer som kosthold, andre medikamenter, fysisk aktivitet, hormoner og sykdom også påvirke INR-nivået. For mange pasienter kan det derfor være vanskelig å opprettholde et stabilt INR-nivå. Målet er at pasienten skal ha INR-verdier mest mulig innenfor terapeutisk område for å redusere komplikasjoner som blødninger, tromboemboliske hendelser og død (2-6).

Tradisjonelt behandles og følges pasienter på oral antikoagulasjonsbehandling i Norge hos sin fastlege med legebesøk og blodprøvetakninger hver 3-4. uke. Man antar at tid i terapeutisk INR-område bare er 50-60 % ved en slik testfrekvens (7). Ukentlige INR-målinger bidrar imidlertid til at tiden i optimalt INR område øker til 77-85 % (8, 9), og antall komplikasjoner reduseres (3, 4). Ukentlige INR-målinger på legekontoret er ressurskrevende både for pasient og lege.

Figur 1

Egenkontroll av antikoagulasjonsbehandling

Egenkontroll av antikoagulasjonsbehandling innebærer egenmåling av INR, og egendosering av warfarin ut fra INR-verdien man måler. En rekke kliniske studier med egenmåling av INR og egendosering av warfarin har vist signifikant reduksjon i mortalitet, tromboemboliske hendelser og blødninger sammenlignet med konvensjonell behandling (6, 11). De fleste land i Europa har tilbud om egenkontroll av antikoagulasjonsbehandling til de pasientene som ønsker dette. Pasienter får refundert utgifter til egenmålingsinstrumenter og teststrimler.

Nye internasjonale retningslinjer (ACCP 2012) anbefaler egenkontroll av warfarin-behandling hos motiverte og kompetente pasienter (grad 1B) (10). I 2010 ble det publisert en Cochrane-rapport (6) som inkluderte 18 randomiserte kontrollerte studier (RCT) med til sammen 4723 pasienter. Den viste at egenkontroll av warfarin behandling reduserer total dødelighet med 36% og risiko for tromboemboliske hendelser med 50% sammenliknet med konvensjonell behandling uten at risikoen for alvorlige blødningskomplikasjoner øker. I en meta-analyse fra 2012 (12), hvor 11 RCT og tilsammen 6417 deltakere ble inkludert, fant man en 49% reduksjon i tromboemboliske hendelser, men ingen effekt på dødelighet og alvorlige blødninger. STABLE studien er en stor amerikansk retrospektiv studie av 29 450 pasienter med hjemmemåling publisert på ACC i 2012 (13). Denne studien er den største som så langt har sett på TTR og testfrekvens ved egenmåling av INR. Sammenliknet med kvaliteten på warfarin-behandling i de store studiene av nye perorale antikoagulantia (NOAK) og tidligere meta-analyser av egenkontroll, medførte ukentlige INR målinger klart høyest TTR på 74% med svært få kritiske verdier (2.1%, 1.5<INR>5) (Figur 1).

Samfunnsøkonomiske analyser

Studier fra andre land viser at egenkontroll er økonomisk gunstig for samfunnet (2, 6). Nedgang i antall komplikasjoner (blødninger, tromboemboliske hendelser og dødsfall) vil redusere antall sykehusinnleggelser og legebesøk. Når pasienten kan måle INR i eget hjem sparer pasienten tid og penger på reise, konsultasjon og venting før de kommer inn til lege. Ved konvensjonell behandling må pasienten også eventuelt ta fri fra arbeid eller utdanning. Økonomiske analyser bør gjøres i hvert enkelt land siden kostnader ved konvensjonell behandling vil variere i ulike land (14).

Situasjonen i Norge

I 2011 ble det registrert ca 90 000 brukere av warfarin i Norge, hvor ca 50 % er langtidsbrukere. Internasjonale studier viser at 10-20 % av pasienter som behandles med warfarin vil kunne drive med egenkontroll. Dette betyr at ca 10 000 pasienter i Norge vil være egnet til å styre antikoagulasjonsbehandlingen selv.

Pasientene har imidlertid i stor grad selv måttet finansiere slik egenkontroll. Søknad om refusjon av egenmålingsinstrument ble første gang vurdert av Rikstrygdeverket allerede i 1998 og senest ved ny søknad til Helse- og omsorgsdepartementet i 2007. Sistnevnte ble avslått med begrunnelsen at et egenmålingsinstrument er å betrakte som et behandlingshjelpemiddel. Det er derfor opp til hvert enkelt helseforetak om man får dekket utgifter til innkjøp av egenmålingsapparat og teststrimler. Det jobbes i dag med å få etablert en refusjonsordning og opplæringstilbud som vil bli lik for hele landet.”

Figur 2

Egenopplæring i Tromsø

Det var svært få pasienter som utførte egenmåling i Helse Nord før 2011. I januar 2011 startet medisinsk klinikk et samarbeidsprosjekt med Norsk kvalitetssikring for Laboratorievirksomhet (NOKLUS) der det ble bevilget penger til å dekke kostnader for opplæring og egenmålingsutstyr til 200 pasienter i Helse Nord (100 pasienter ved UNN, Tromsø og 100 pasienter ved Nordlandssykehuset Bodø). Prosjektet ble videreført i 2012, og i år har til sammen 50 pasienter fått tilbud om opplæring ved UNN, Tromsø. Prosjektet har hatt deltakere i alle aldre fra 16 år og opp til 80 år. Man vil anta at det på sikt vil være et behov for opplæring av mellom 40-60 pasi-enter pr år ved UNN, Tromsø.

Ved Skejby Sykehus i Danmark ble det i 1999 opprettet et eget antikoagulasjonssenter (http://www.skejby.dk/afdelinger/ak-center) for opplæring i egenkontroll etter internasjonale retningslinjer. Man følger en tilsvarende modell i Helse Nord. Deltakerne gjennomfører et opplæringsprogram på 21 uker ved Lærings- og mestringssenteret (LMS) på UNN. Pasienten læres gradvis opp til å måle INR, dosere Marevan, føre journal og observere tegn til blødning og tromboemboliske komplikasjoner (Figur 2). Deltakerne møter også en bruker-representant som deler sine erfaringer. Opplæringsprogrammet er omfattende og innebærer at deltakerne må delta på to opplæringskurs på tre timer og gjennomføre en avsluttende praktisk og skriftlig prøve. I tillegg må de møte opp en gang per måned enten på legekontoret eller på sykehuset for å ta ekstra blodprøver til analyse av INR på sykehuslaboratoriet. Dette for å sikre at pasienten hele tiden ligger i terapeutisk område og at det ikke er for stort avvik mellom INR på laboratorium og egenkontrollapparatet (Coagu-Check XS). Pasientansvarlig lege følger INR-verdiene gjennom hele kursperioden og har telefonisk kontakt med pasientene for å diskutere doseendringer og eventuelle svingninger i INR-verdier. Etter at pasienten har gjennomført opplæringsprogrammet og bestått praktisk og teoretisk prøve, følger fastlegen pasientene videre, og det anbefales kontroll hos lege 1-2 ganger per år.

Konklusjon

Egenkontroll gir betydelig gevinst for pasientene i form av mer stabile INR-verdier (økt TTR) som følge av økt kunnskap om faktorer som kan påvirke antikoagulasjonsbehandlingen. Av stor betydning er også rapportering om økt livskvalitet i form av frihet til å reise, styre hverdagen selv, slippe venting på legekontor og slippe engstelse for at INR-verdien er utenfor terapeutisk område.

Selv om nyere antitrombotiske medikamenter i fremtiden er forventet å erstatte warfarin hos en stor andel av pasienter med atrieflimmer, er peroral antikoagulasjon med warfarin fortsatt førstevalg som langtidsprofylakse etter venøs tromboembolisme og hos pasienter med kunstige hjerteventiler.

Egenkontroll bør vurderes som alternativ til konvensjonell warfarin-behandling, hos egnede pasienter som ønsker å styre behandlingen selv, og hvor NOAK er kontraindisert. Et opplæringstilbud om egenkontroll av warfarin behandling bør implementeres i alle helseforetak.

Referanser:

  1. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):160S-98S.
  2. Regier D, Sunderji R, Lynd L, Gin K, Marra C. Cost-effectiveness of self-managed versus physician-managed oral anticoagulation therapy.  CMAJ2006. p. 1847-52.
  3. Samsa G, Matchar,DB. Relationship between test frequency and outcomes of anticoagulation: a literature review and commentary with implications for the design of randomized trials of patient self-management.  Journal of thrombosis and thrombolysis2000. p. 283-92.
  4. Ansell J, Hirsh J, Dalen J, Bussey H, Anderson D, Poller L, et al. Managing oral anticoagulant therapy. Chest. 2001 Jan;119(1 Suppl):22S-38S.
  5. Oake N, Jennings A, Forster AJ, Fergusson D, Doucette S, van Walraven C. Anticoagulation intensity and outcomes among patients prescribed oral anticoagulant therapy: a systematic review and meta-analysis. Cmaj. 2008 Jul 29;179(3):235-44.
  6. Garcia-Alamino JM, Ward AM, Alonso-Coello P, Perera R, Bankhead C, Fitzmaurice D, et al. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev. 2010;4:CD003839.
  7. Hasenkam J, Kimose H, Knudsen L, Grønnesby H, Halborg J, Christensen T, et al. Self management of oral anticoagulant therapy after heart valve replacement.  European journal of cardio-thoracic surgery1997. p. 935-42.
  8. Hasenkam JM, Knudsen L, Kimose HH, Gronnesby H, Attermann J, Andersen NT, et al. Practicability of patient self-testing of oral anticoagulant therapy by the International Normalized Ratio (INR) using a portable whole blood monitor. A pilot investigation. Thrombosis Research. 1997 1997/1/1;85(1):77-82.
  9. Hirsh J, Dalen J, Guyatt G. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. American College of Chest Physicians. Chest. 2001 Jan;119(1 Suppl):1S-2S.
  10. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G. Oral anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. [Comparative StudReview]. 2012 Feb;141(2 Suppl):e44S-88S.
  11. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM, Perera R, Meats E, Glasziou P. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006 Feb 4;367(9508):404-11.
  12. Heneghan C, Ward A, Perera R, Bankhead C, Fuller A, Stevens R, et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet. [Meta-AnalysisResearch Support, Non-U.S. Gov’tReview]. 2012 Jan 28;379(9813):322-34.
  13. DeSantis G, Hogan-Schlientz J, Liska G, Kipp S, Sallee R, Wurster M, et al. Real-world warfarin patients self-testing within a comprehensive support service represent a new standard of care, attaining high quality anticoagulation control. Journal of the American College of Cardiology. 2012;59(13s1):E1864-E.
  14. Connock M, M, Stevens C, C, Fry-Smith A, A, Jowett S, S, Fitzmaurice D, D, Moore D, D, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of different models of managing long-term oral anticoagulation therapy: a systematic review and economic modelling.  Health technology assessment2007. p. 1-86.
Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no