Eric Zimmermann.
Av Eric Zimmermann, overlege, Radiologisk avdeling, Sykehuset Innlandet, Divisjon Elverum-Hamar.
Øvre gastrointestinale blødninger er alvorlige og fører ofte til sykehusinnleggelser. Diagnostisk og terapeutisk endoskopi er førstevalg ved GI-blødning. Som alternativ til åpen kirurgi har regionsykehusene og flere områdesykehus nå et tilbud om endovaskulær behandling. Blødende kar emboliseres via kateter, vanligvis transfemoralt. Metoden har vist seg trygg og effektiv og kan føre til økt overlevelse.
En øvre gastrointestinal (GI) blødning er alvorlig og fører vanligvis til sykehusinnleggelse. Insidensen av øvre GI-blødninger er 40-150 per 100 000/år. Hos ca. 75 prosent av pasientene kan blødningen stoppe spontant. De resterende 25 prosent får reblødninger som gir en signifikant morbiditet og mortalitet. Den aktuelle pasientgruppen er ofte eldre mennesker med høy komorbiditet. Noen årsaker til arterielle øvre GI-blødninger er ulcus, tumor eller karanomalier.
Diagnostisk og terapeutisk endoskopi er nå førstevalg ved GI-blødning. Dersom terapeutisk endoskopi ikke gir ønsket behandlingsresultat, har det tidligere ofte vært åpen kirurgi som har vært den eneste muligheten til å stoppe blødningen. Noen ganger kan blødningen stoppes endoskopisk, men reblødningsrisiko blir ansett som høy. Endovaskulær behandling er en metode som kan utføres slik at man kan unngå åpen kirurgi. I Norge er dette nå en etablert behandlingsmetode ved flere sykehus som har intervensjonsradiologisk tilbud. CT-undersøkelse kan iblant være nyttig for å kartlegge blødningslokalisasjon, anatomi og eventuell underliggende blødningsårsak (1).
Øvre gastrointestinale blødninger oppstår mellom distale øsofagus og ligamentum Treitz. Dette er et rikt vaskularisert område; noe som gjør endovaskulær behandling utfordrende. Samtidig gjør den rike vaskulariseringen at ischemiske komplikasjoner er svært sjeldne. Et av de mest aktuelle kar for embolisering er a. gastroduodenale som avgår fra a. hepatica communis og forsyner duodenum. A. gastroduodenale har anastomoser til grener fra a. mesenterica superior gjennom pancreatikoduodenale arkader.
Et annet viktig kar er a. gastrica sinistra som oftest avgår som første gren fra truncus coeliacus. A. gastrica sinistra går langs curvatura minor og anastomoserer med a. gastrica dextra. Det er en rekke anatomiske variasjoner ved grenene av truncus coeliacus. F.eks. kan a. gastrica sinistra avgå direkte fra aorta. Det kan foreligge en truncus lienogastricus, a. hepatica communis kan avgå fra a. mesenterica superior med mer.
Curvatura major forsynes av den gastroepiploiske arkaden som dannes av grener fra a. gastroduodenale og a. gastroepiploica sinistra. Minst 50 prosent av pasientene har en form for anatomisk variasjon av truncus coeliacus (3).
Bilde 1a og b: pasient med blødning fra fundus ventrikuli. Et klips marker blødningsstedet uten å visualisere noe pågående blødning (a). Etter embolisering med metallcoils er karet inn mot blødningsområdet okkludert (b).
Samarbeid mellom intervensjonsradiolog, henvisende klinisk avdeling og anestesiavdelingen er svært viktig. Pasientens vitale parametere overvåkes av anestesiteamet. Eventuelt bør en koagulopati behandles og blodprodukter transfunderes før man begynner med angiografi.
Som regel prøver man først å lokalisere og stoppe blødningen endoskopisk. Om det ikke lykkes, kan plassering av et klips hjelpe til å lokalisere blødningsfokus for intervensjonsradiologen (2) (bilde1a,b).
De fleste operatører bruker en transfemoral tilgang ved angiografi. Med hjelp av selektive katetre og eventuelt mikrokatetre kanylerer man den aktuelle arterien og utfører en digital subtraksjonsangiografi. Hvis blødningen visualiseres bør man føre katetret selektivt så nær blødningen som mulig. I 50 prosent av tilfellene
finner man angiografisk ingen blødning (3). Her kan man utføre en såkalt empirisk embolisering på grunnlag av tidligere blødningslokalisasjon påvist med enten CT eller endoskopi. Eksempelvis går det an å embolisere a. gastrica sinistra dersom man vet at pasienten blør fra et ulcus proksimalt i ventrikkelen.
Det er viktig å embolisere både distalt og proksimalt for blødningen, fordi en åpen ”bakdør” gjennom kollateraler kan holde blødningen vedlike.
Det finnes en rekke ulike emboliseringsmaterialer som kan brukes. Valget er avhengig av operatørens preferanser og vurdering av den aktuelle situasjon. Det mest vanlige materiale er metallcoils, som skyves gjennom katetret til det aktuelle området. Coils er laget av rustfritt stål eller platinum. Ofte er de i tillegg belagt med dacronfibre som fører til at blodet koagulerer lettere. Videre brukes flytende emboliseringsmidler som lim (cyanoarcylat) eller onyxpolymer som er noe mer tyktflytende og teknisk lettere å håndtere (bilde2a,b). Flytende midler kan være nyttig når det ikke er mulig å føre kateter forbi blødningsfokus. Andre emboliseringsmidler er partikler av polyvinylalkohol eller gelatinsvamper (Gelfoam). Gelfoam er et materiale som resorberes etter hvert.
Bilde 2a og b: pasient med duodenalblødning. Angiografisk påvises et pseudoaneurysme i a. gastroduodenale (a). Det var ikke mulig å føre kateteret forbi pseudoaneurysmet og derfor valgte man onyx polymer som emboliseringsmiddel.
Etter behandling med onyx er a. gastroduodenale „utstøpt“ med røntgentett onyx (b).
Loffroy et al. (3) har sammenliknet 15 studier som inkluderte 819 pasienter. Teknisk suksess ligger mellom 69 og 100 prosent og klinisk suksess ligger mellom 63 og 97 prosent.
På grunn av høy alder og komorbiditet hadde de fleste pasienter en høy operasjonsrisiko.
Aktiv blødning kunne finnes hos cirka 50 prosent av pasientene (3). Schenker et al. (4) har vist at en vellykket embolisering øker pasientens overlevelse og metoden har en lav komplikasjonsrate. De vanligste komplikasjoner er relatert til karpunksjonen (3-17 prosent lyskehematomer) eller er kontrastrelaterte (nyresvikt, allergiske reaksjoner).
På grunn av den rike arterielle forsyningen er ischemiske komplikasjoner meget sjelden. Såkalte ”non target” emboliseringer kan føre til at emboliseringsmaterialene havner i andre arterier enn tilsiktet. Embolisering av a. hepatica kan føre til forhøyede leverenzymer men sjelden til leversvikt. Ischemiske komplikasjoner i lever eller milt er sjelden.
Akutte øvre gastrointestinale blødninger har en høy mortalitet opp til 25 prosent (5). Behandlingen er utfordrende og krever tverrfaglig samarbeid. Sammen med endoskopi og kirurgisk behandling er endovaskulær behandling et viktig bidrag i moderne behandling av blødninger. Kateterembolisering er et trygt og effektivt alternativ. Metoden kan bidra til at man unngår åpen kirurgi og kan medføre økt overlevelse.
