Organisering av diabetesomsorgen i Norge – behov for nytenkning?

Tore Julsrud Berg

Tore Julsrud Berg

Tore Julsrud Berg, seksjonsoverlege, dr.med. Endokrinologisk avd. Oslo universitetssykehus, Aker. Tidligere strategidirektør for diabetes i Helsedirektoratet.

Nasjonal strategi for diabetesområdet er avsluttet. Samhandlingsreformen er i full gang. Bør spesialisthelsetjenesten legge om rutinene for opplæring og behandling av diabetes?

Hva er gjort de siste par årene?

Helse- og omsorgsdepartementet har lagde i 2006 en ”Nasjonal strategi for diabetesområdet” i perioden 2006-12. De viktigste resultatene var at det ble laget ”Nasjonale kliniske retningslinjer: Diabetes” (1), arbeid med å finne de med udiagnostisert diabetes ved bruk av risikotesten www.diabetesrisiko.no og innføring av HbA1c ≥ 6.5 % som et diagnostisk kriterium for diabetes. Som en av tretten Styringsparametre for RHF-ene er ”Underekstremitetene amputasjoner på grunn av diabetes”, innført. Diabetesforbundet får i år 5 mill. i støtte til sine motivasjonsgrupper, rådgivningstelefon ”Diafonen”, diabetesrisikotesten og arbeid med etniske minoriteter. Helsedirektoratet har etablert et ”Nasjonalt fagråd for diabetes” som skal gi råd til helse-direktøren. Hver tredje kommune i Norge har nå frisklivssentraler.

Pasienter med risiko for – eller etablert diabetes som trenger livsstilsintervensjon – kan henvises fra fastlege og spesialist til disse. Har denne innsatsen hatt noen effekt? Kvalitetesindikatordata mangler. Dette er vi nå i ferd med å få via NOKLUS-diabetes EPJ og ”Norsk Diabetesregister for voksne”. Omsorgen er etter mitt syn betydelig bedret som en følge av ildsjeler på grunnplanet; dvs. fastleger og leger og sykepleiere i diabetesteamene rundt om på norske sykehus og Diabetesforbundet. Det virker som om nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes har hatt stor gjennomslagskraft.

Bør vi tenke nytt ifm. organiseringen av diabetes omsorgen?

Tja, kanskje behovet er større for å kvalitetssikre omsorgen innenfor den organiseringen vi har i dag, og på et nivå som det er enighet om, enn å finne opp kruttet på nytt? Jeg vil i hovedsak se videre på behov for nytenking og forslag til dette ved etablert diabetes med vekt på spesialisthelsetjenesten:

Inneliggende i sykehus

Ca. 15 % av inneliggende pasienter har diabetes som bidiagnose, totalt 55 000 innleggelser i 2009. I Danmark ble supplerende insulin ikke gitt på tross av klar indikasjon i 37 % av tilfellene (2). I Storbritannia var liggetiden tre dager lengre hos pasienter med diabetes. 20 % hadde blodglukose > 11 mmol/l mer enn halvparten av oppholdet og 5 % <
4 mmol/l 25 % av oppholdet (3). Inneliggende pasienter med diabetes har ofte et svært dynamisk insulinbehov pga infeksjon, nyresvikt, steroidbehandling eller endret ernæring.

Forslag: Organisert tilsynsvirksomhet av diabetessykepleiere og lege må prioriteres og struktureres bedre. Det må foreligge prosedyrer for ketoacidose og blodsukkersenkende behandling på alle sykehus.  
Figur 1.

Nasjonal strategi for diabetesområdet 2006-2010

Poliklinisk behandling

Etter mitt syn er det viktig å sikre at hovedansvaret for behandling av type 1 diabetes forblir i spesialisthelsetjenesten. Hos en fastlege med 1500 listepasienter vil bare ca. syv ha type 1 diabetes. Dette er kanskje for få til å inneha den erfaring som er nødvendig for å være en god insulinteknisk rådgiver for pasienten. Av de 97 000 diabeteskonsultasjonene i 2009 var 58 % pasienter med type 1 diabetes (4)). Dette volumet bør ikke reduseres. Poliklinisk spesialistbehandling er etter mitt syn i det store perspektivet billig og ikke minst effektivt. Pasienter med type 2 diabetes på diabetespoliklinikkene har ofte høy HbA1c, alvorlige senkomplikasjoner og/eller multimorbiditet. Disse må få rask og effektiv utredning og behandling. Mange kan deretter overføres til fastlegen igjen. Insulinpumper brukes nå av ca. 5 800 pasienter. Pumper og kontinuerlig vevsglukosemålere krever mye opplæring og teknisk kunnskap som personell på diabetespoliklinikkene innehar. Forslag: Døgnbemannet telefonrådgivning av diabetessykepleier for pasienter med diabetes i hvert RHF. Poliklinikker for ungdom i samarbeid med barneavdelinger bør etableres.

Nye medier er empowerment: Ved Diabetespoliklinikken på OUS, Aker innfører vi nå ”Min journal” hvor pasientene på internett kan be om råd, avbestille timer, før en poliklinisk time fylle inn et konsultasjonsark med hvilke medisiner de bruker og viktigst; skrive inn hvilke tema de ønsker å ta opp og hvor fornøyde de er med diabetesbehandlingen sin akkurat nå.

Forslag: Tilgangen til diabetespoliklinikkene må økes og forenkles særlig via IKT.

Samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten

Jeg mottar for ofte rapporter fra kollegaer om forsinket innleggelse av pasienter med type 1 diabetes med hyperglykemi og ketoacidose, eller enda verre: at disse blir sendt hjem fra akuttmedisinske mottak med beskjed om å sette mer hurtigvirkende insulin. Andre eksempler som pasienter med sepsis, gastroparese og blodsukkersvingninger som meldes utskrivningsklare første virkedag etter helg, viser vulgærutgaven av samhandling (jfr Samhandlingsreformen).

Jeg mener at det bør lages lokale nettverk ledet av lokale diabetesteam på sykehus bestående av kommunale diabetessykepleiere, fastleger og brukerrepresentanter. Indremedisinere/endokrinologer må i enda større grad engasjeres i opplæring av helsepersonell i kommunene. Diabetesbehandling endrer seg raskt. Polyfarmasien er omfattende og de nyeste blodsukkersenkende medikamentene sprer seg raskere i primær- enn spesialisthelsetjenesten, godt markedsført at farmasøytisk industri. Det er et stort behov for oppdaterte spesialister som kan veilede primærhelsetjenesten.

Forslag: Ingen vekst i lege-pasientkonsultasjoner i sykehus, men flere telefonhenvendelser og undervisningsmøter med helsepersonell i kommunene. Diabetesteamene må bevares og styrkes slik som i Helse-Nord. En god elektronisk diabetesjournal, NOKLUS diabetes, er i ferd med å bli innført i sykehusene, men må brukes mer av fastleger. Det bør være regionale diabetesteam i hver helseregion som har kompetanse når det gjelder hvordan diabetesomsorgen bør drives faglig og administrativt. Disse må ha ansvaret for at faglige retningslinjer gjennomføres, utarbeide opplæringsmateriell og stå for opplæring av helsepersonell i kommunene. Kanskje kan diabetespoliklinikkene mange steder sentraliseres for å øke kvaliteten og effektiviteten. 

Fastleger og diabetessykepleiere i kommunene

Det må utvikles IKT med rask kommunikasjon med diabetesspesialister, EPJ med innebygde, oppdaterte faglig diabetesretningslinjer er viktige stikkord. Ved Høyskolen i Bergen og Høyskolen i Nordland utdannes det diabetessykepleiere, og enkelte kommuner har ansatt diabetessykepleiere (i hvert fall i deltidsstillinger). Disse gjør en kjempefin innsats med blant annet opplæring i insulininjeksjon, blodsukkermåling og veiledning av medarbeidere på sykehjem.

Forslag: Det innføres takster for diabeteskonsultasjoner av sykepleiere og kliniske ernæringsfysiologer i kommunene. 

Brukermedvirkning og opplæring

Vi må i større grad enn i dag støtte opp under den enkeltes mestring av sykdommen (”empowerment”). IKT-utvikling vil kunne gi mer tid til ”den gode samtalen” i isteden for å innhente prosessdata som medikamentbruk, prøvesvar etc. Samarbeid med Diabetesforbundet om lokal gruppeopplæring og -behandling bør stimuleres. Brukerråd på diabetespoliklinikker kan være nyttige innovasjonsarenaer. Grunnopplæring og ikke minst reopplæring, motivasjon og kurs med tema som hypoglykemi, senkomplikasjoner, insulinpumper, samt kurs for pårørende og spesielle grupper er viktig.

Forslag: Kurs i egenmestring må arrangeres kontinuerlig, til faste tider. Pasientene må kunne melde seg på kurs via internett. 

Høyrisikofokus

De som driver spesialistomsorgen bør først og fremst rette fokus mot de som har etablerte senkomplikasjoner og høyest risiko for å utvikle vaskulære senkomplikasjoner (hypertensjon, hyperlipidemi og høy HbA1c).

Forslag: Bør det etableres egne tiltak for folk med HbA1c > 9 i mer enn et år? Bør alle som laserbehandles for proliferativ retinopati få et eget tilbud? Kan vi tilrettelegge bedre for endring i helseatferd? 

Sosioøkonomisk klasse

Omsorgen bør kanskje gå hjem – til den som har diabetes; pasienten. Vi må finne ut hvordan det står til der hjemme. Hvorfor tar ikke folk med diabetes medikamentene sine? Hva hindrer dem i å gå ned i vekt og være fysisk aktive? Betyr familie og venner noe? Sosioøkonomisk klasse? Utdanningsnivå og økonomisk status predikerer dødelighet blant diabetespasienter i USA (5). Blant pasienter med type 1 diabetes er høy utdanning assosiert med lavere mortalitet mediert av bedre kontroll av blodsukker, lipider og blodtrykk (6).

Forslag: Opplæring, behandling og empowerment må organiseres etter pasientenes sosioøkonomiske klasse og etnisk bakgrunn.

Behov for forskning

Nytenkning kommer ofte som et resultat av forskning. I 2009 brukte Regionale helseforetak 2.3 milliarder kroner på forskning (7). Det er et stort behov for forskning på organisering og effekt av denne i primærhelsetjenesten og ikke minst i omsorgssektoren.

Forslag: Kommunesektoren må bidra til forskning på lik linje med RHFene.

Referanser

  1. IS 1624 Nasjonale kliniske retningslinjer. Diabetes, forebygging, diagnostikk og behandling ) www.helsebiblioteket.no/Retningslinjer/diabetes
  2. Hellkvist F, Budde L, Feldt-Rasmussen et al. Glycaemic control in diabetic patients during hospital admission is not optimal. Dan Med Bull. 2011 Aug;58(8):A4306.
  3. Rayman G, Kilvert A. The crisis in diabetes care in England. BMJ. 2012 15;345:e5446.
  4. Norsk Pasientregister
  5. Saydah SH, Imperatore G, Beckles GL. Socioeconomic status and mortality: contribution of health care access and psychological distress among U.S. adults with diagnosed diabetes. Diabetes Care. 2013 Jan;36(1):49-55.
  6. Secrest AM, Costacou T, Gutelius B et al. Associations between socioeconomic status and major complications in type 1 diabetes: the Pittsburgh epidemiology of diabetes complication (EDC) Study. Ann Epidemiol. 2011;21:374-81
  7. NIFU og NFR: Indikatorrapporten 2011
Rettelse:
I Indremedisneren nr. 1, 2013 snek det seg inn en trykkfeil i artikkelen: Diabetiesk ketoacidose.
Under avsnittet “Prøver ved innkomst” skal effektiv osmolalitet være: 2(Na + K) + urea + glucose.
Tore Julsrud Berg. 
Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no