Nils Petter Oveland
Nils Petter Oveland, Anestesi og Intensivavdelingen Stavanger Universitetssjukehus. Forsker i Stiftelsen Norsk Luftambulanse.
Moderne lungeultralyd er ustrakt brukt i flere fagfelt som akuttmedisin, intensivmedisin, kirurgi, og adapteres nå også i større grad av lunge- og indremedisin. Fordelene med å kunne gjøre ultralydundersøkelser av lungene er mange, blant annet i form av raskere diagnostikk og behandling uten strålefare for pasientene. Denne fagartikkelen beskriver teknikken, prinsipper for lungeultralyd og noen viktige kliniske applikasjoner. Til slutt foreslås litteratur for ytterligere fordypning i emnet.
Tradisjonelt har ultralyd blitt sett på som uegnet til å undersøke luftholdige organer slik som lunger, men metoden har de siste årene vist seg også å være god til for å diagnostisere lungesykdommer. Utviklingen av lungeultralyd skyldes ikke bedre og mer sofistikert utstyr, men mer kunnskap om tolkningen av artefakter som oppstår der de to pleurahinnene møtes (pleuralinjen). Fordi nesten alle akutte tilstander som oppstår i lungene kommer i kontakt med denne pleuralinjen kan ulike sykdommer/syndromer skilles fra hverandre. Bruk av bærbare og mobile ultralydapparat gjør at klinikeren tidlig kan få svar på diagnostiske problemstillinger enten dette er i mottakssituasjoner eller rundt på sengeposter. Ultralyd ved ”sengekanten” kan være et meget viktig hjelpemiddel som kan styre behandlingen av pasientene, spare tid og ikke minst kostnader knyttet til andre undersøkelser.
Figur 1: Lungen er et stort organ som undersøkes med pasienten i liggende stilling med hendene bak hodet. Brystkassen deles inn i en anterior del (fra sternum til fremre aksillære linje) og en lateral del (mellom fremre og bakre aksillære linje), som begge undersøkes med proben i ulike plan: longitudinell og skrått.
A) Pleuralinjen: Start alltid med å identifisere pleura mellom to ribben (hvit pil) ved å holde markøren til proben i retning av hodet. Pleuralinjen vil vises som en hvit linje mellom to ribbenskygger og dette bildet ligner en ”flaggermus” (derav navnet ”Bat sign”).
B) Ved å rotere proben i mer skrå retning sammenfaller den med interkostal-rommet og ribbenskyggene forsvinner. Pleura ses da som en hvit tydelig linje som går tvers over ultralydskjermen (hvit pil). Proben beveges så langs interkostal-rommet bakover mot pasientens rygg (pil på brystkassen) samtidig som en ser etter artefakter og tegn som indikerer sykdom. Noen ganger vil det være nødvendig å bruke M-mode for å studere bevegelser av pleurahinnene. Undersøkelsen gjentas i flere interkostal-rom for å dekke hele lungeflaten.
Et enkelt to-dimensjonalt (B-mode) ultralydapparat med en middelfrekvent (5-8 MHz) mikrokonveks eller høyfrekvent (10-15 MHz) lineære probe gir de beste bildene. Inni brystkassen/lungen er det luftvæske overganger som gir opphavet til artefaktene man tolker. Disse har ofte utgangspunkt i pleuralinjen og er dynamiske (dvs. beveger seg synkront med respirasjonsbevegelsene). Når man undersøker lungene er det viktig med en systemisk tilnærming slik som beskrevet i Figur 1.
Figur 2: Pneumothorax høyre side. Kari M. Toverud (medisinsk illustratør).
Figur 3: B-linjer som går frapleura og helt til enden av ultralydskjermen. Inntil tre slike i et bilde kan være normalt.
Pneumothorax (fig. 2) kan oppstå spontant eller traumatisk og skyldes at luft kommer inn i brystkassen og skiller de to pleurahinnene fra hverandre. Dermed forsvinner ”lunge-glidningen” og eventuelle B-linjer ved respirasjon. Der den kollapsede lungen fremdeles er i kontakt med innsiden av brystveggen vil ”lunge-glidning” og B-linjer fremdeles kunne ses. Påvisning av to sameksisterende ultralydsmønstre; lunge-glidning/ B-linjer og fravær av lunge-glidning/B-linjer er patognomonisk for pneumothorax.
Figur 4: Interstitielt syndrom. Multiple B-linjer hos en pasient med lungeødem.
Interstitielt syndrom (fig. 3 og 4) er en samling av tilstander som alle fortykker de sub-pleurale interlobulære septa. Gassholdige alveoler vil dermed være omgitt av et væskeholdig interstitium som ”fanger” ultralydbølgen før den returnerer til proben. Multiple B-linjer vil da fremkomme på skjermen, og tre eller flere slike B-linjer mellom to ribben i et longitudinell bilde er klart patologisk (ultralydbildet er ekvivalent med Kerley- linjer på et røntgenbilde av brystkassen).
Dersom en finner to separate positive lunge regioner med slikt ”B-mønster” er interstitielt syndrom sannsynlig.
Årsaker til dette kan være:
> Lungeødem av ulike årsaker.
> Interstitiell lungebetennelse eller pneumonitt.
> Diffus parenkymal lungesykdom (lungefibrose).
Figur 5: Pleuravæske rundt lungespissen.
Pleuravæske (fig. 5) er en ”sjø” av væske som har kommet inn mellom de to pleurahinnene. Den atelektatiske lungen vil ofte ligge å flyte frem og tilbake samt bevege seg noe ved respirasjon. Væsken har normalt et homogent an-ekkoisk sort mønster ved transudat og visse typer eksudat. Væske som inneholder flytende ekkogivende substans tyder på empyem eller blødning (hemothorax). Det beste stedet å se etter pleuravæske hos liggende pasienter er ved bakre aksillære linje med proben rettet mot diafragma. Denne tilstanden er meget vanlig hos dårlige pasienter og kan gi både nedsatt respirasjon og sirkulasjon. Behandlingen er pleuradrenasje.
Figur 6: Konsolidering av lungevevet får det til å ligne på leverparencym. Enkelte luft-brokogram er også synlige.
Alveolær konsolidering (fig. 6) ses når mange alveoler fylles med væske/puss. Igjen vil det være fortykkende interlobulære septa, men de er nå omgitt av væske istedenfor luft. Dermed vil det ikke dannes resonans-artefakter (dvs. B-linjer). Ultralydbølgene vil treffe multiple luft-væskespeil og det kan ses luft-bronkogram. Lungen tar en form som ligner på levervev. Noen ganger ses det B-linjer i lungekanten.
Årsaker til alveolær konsolidering kan være:
> Infeksjon
> Lungeemboli
> Lungekreft og metastaser
> Atelektase
> Lungekontusjon etter trauma
Lungeultralyd er en ikke invasiv teknikk som kan brukes til å diagnostisere en rekke tilstander. Dagens bærbare og mobile ultralydapparat gjør at pasientene kan undersøkes uansett klinisk setting (prehospitalt, i akuttmottak og på sengepost). Nytten av ultralyd er åpenbar, men undersøkelsene skal alltid tolkes sammen med andre kliniske, radiologiske og laboratoriske funn. Eksempelvis; et interstitielt syndrom (B-mønster) hos en dyspneisk pasient med hjertesykdom/svikt kan være forenlig med lungeødem. Finner en derimot det samme B-linje mønsteret hos en hjertefrisk pasient med sepsis vil ARDS eller lungebetennelse være mer sannsynlig). Om lungeultralyd i fremtiden blir legenes ”nye stetoskop” gjenstår å se.
