Ultrasonografi av lever og galleveier

Geir Folvik

Geir Folvik

Geir Folvik, overlege, Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus 

Ultralydundersøkelse bør være den første bildemodalitet som utføres ved mistanke om lever- og galleveissykdommer. Metoden gir ofte hurtig og avgjørende diagnostisk informasjon.

Ultralydundersøkelse av lever og galleveier er ofte første bildemodalitet som anvendes ved mistanke om sykdom i disse organene. Ved ikterus og patologiske leverprøver kan ultralyd gi viktig informasjon og korrekt diagnose. Ultralydteknologien er rimelig, ufarlig og lett tilgjengelig, og den kan gjøres “bedside” i akutt–mottak, på poliklinikker og sengepost. Ultrasonografi kan ofte raskt avklare om det er tegn til obstruksjon av galleganger eller mistanke om malignitet i lever, galleveier eller pankreas.

Pasienten bør være fastende. Leveren undersøkes best når pasienten ligger på ryggen. Optimal fremstilling av leveren får man dersom pasienten puster dypt inn. Det er viktig at en alltid gjør en ”vifteformet skanning” slik at hele leveren visualiseres. Kurvilineære prober med frekvenser mellom 3 og 7 MHz brukes vanligvis til undersøkelse av leveren.

Galleblæren bør undersøkes med pasienten i forskjellige posisjoner (ryggleie, sideleie, sittende og stående). En kan da se om eventuelle intraluminale strukturer beveger seg (galleblærestener).

Figur 1: Subcostal skanning av venstre (v), midtre (m) og høyre (h) levervene rett før de munner ut i vena cava. Legg merke til at levervenene forløper rettlinjet og deler seg i skarpe vinkler. Levervenene mangler dessuten ekko i karveggen.

Figur 1: Subcostal skanning av venstre (v), midtre (m) og høyre (h) levervene rett før de munner ut i vena cava. Legg merke til at levervenene forløper rettlinjet og deler seg i skarpe vinkler. Levervenene mangler dessuten ekko i karveggen.

Generelt om lever og galleganger

Leveren varierer betydelig i størrelse og form. En normal lever skal ha en jevn, glatt overflate med spisse kanter, regelmessig struktur, jevnt ekko og være uten fokale forandringer. En frisk lever og et friskt nyreparenkym har nesten samme ekkotetthet (nyreparenkymet kan normalt være litt mørkere).

Portalvenen deler seg i en høyre og en venstre gren. Leverarteriens grener følger portalvenen. Levervenene består av tre hovedvener, en høyre, en midtre og en venstre som alle tømmer seg i øvre del av v. cava inferior. Det er vanligvis lett å skille levervener fra portalvener ved ultralyd. Levervenene deler seg i skarpe vinkler og vanligvis sees intet veggekko. Portalvenene har et mer slynget forløp enn levervenene og et relativt kraftig veggekko.

Gallegangene forløper parallelt med portalvenene. Intrahepatisk gallegangsdilatasjon sees ofte som multiple, irregulære og anekkoiske rørstrukturer (”for mange rørstrukturer”). Dopplerundersøkelse er svært nyttig for å skille blodkar fra dilaterte galleganger. Andre viktige sonografiske tegn på gallegangsdilatasjon er det såkalte ”parallel channel sign”, som representerer et lengdesnitt av portalvenen der den løper parallelt med en dilatert gallegang. Ductus hepaticus communis eller ductus choledochus skal normalt ikke ha en diameter større enn 6  millimeter (1-3).

Figur 2: Fettlever med betydelig fettinfiltrasjon. Leveren er forstørret og hyperekkoisk. Legg merke hvordan ultralydstrålene svekkes i dybden, og hvordan visualiseringen av dype deler av leveren blir vanskelig. Nyreparenkym (np). Nyrebekken (nb).

Figur 2: Fettlever med betydelig fettinfiltrasjon. Leveren er forstørret og hyperekkoisk. Legg merke hvordan ultralydstrålene svekkes i dybden, og hvordan visualiseringen av dype deler av leveren blir vanskelig. Nyreparenkym (np). Nyrebekken (nb).

Godartede sykdommer i leveren

Fettlever

Leveren er her ofte forstørret, og mer ekkorik enn normalt (“hyperekkoisk”). Dette gir leveren et hvitlig utseende. Fettopphopning i leveren er vanligvis jevnt fordelt, men kan også forekomme i avgrensede områder, og sees da ultrasonografisk som fokale lesjoner med økt ekkogenisitet (fokal fettinfiltrasjon). Av og til kan en se ekkofattige områder i en ellers ekkorik fettlever. Disse områdene kan lett feiltolkes som fokale, patologiske prosesser, men representerer normalt levervev i en ellers fettinfiltrert lever (fokal fettutsparing).

Figur 3: Fargedoppler av blodstrøm i vena porta (p). Normalt strømmer blodet mot transducer. Positivt dopplerskifte kodes vanligvis rødt. Vena cava (c).

Figur 3: Fargedoppler av blodstrøm i vena porta (p). Normalt strømmer blodet mot transducer. Positivt dopplerskifte kodes vanligvis rødt. Vena cava (c).

Skrumplever

Ekkomønsteret blir vanligvis grovere og mer uregelmessig ved skrumplever, og leverens størrelse og form er ofte betydelig endret. Dersom det foreligger ascites er det ved levercirrhose vanligvis lett å påvise knuter på leverens overflate.

Ved langtkommen skrumplever er det viktig å se om pasienten har splenomegali, ascites, utvidet portalvene og/eller kollateraler (bl.a. rekanalisering av v. paraumbilikalis) som indirekte tegn på portal hypertensjon (PHT). Doppler er nyttig til å vurdere retning av blodstrøm i v. porta som ved uttalt PHT kan være reversert.

Figur 4: Levercirrhose med ascites (a). Leverens overflate er uregelmessig (piler). Parenchymet er hyperekkoisk og inhomogent. Galleblære (gb).

Figur 4: Levercirrhose med ascites (a). Leverens overflate er uregelmessig (piler). Parenchymet er hyperekkoisk og inhomogent. Galleblære (gb).

Andre diffuse leversykdommer

Ved akutt hepatitt sees vanligvis ingen spesifikke ultrasonografiske funn, men ultrasonografi er viktig for å “utelukke” annen sykdom i lever og galleveier.  

Ved primær skleroserende kolangitt (PSC) og primær biliær cirrhose (PBC) kan en av og til se tegn til periportal fibrose. Lymfadenopati i porta hepatis er relativt vanlig. Ved avansert sykdom kan en finne tegn til levercirrhose og portal hypertensjon. Ved PSC kan en av og til også se uregelmessige galleganger med segmental dilatasjon.

Budd-Chiari syndrom (levervenetrombose)

Ved Budd-Chiari syndrom foreligger hel eller delvis trombosering av en eller flere levervener. Tilstanden kan være inkomplett, og derfor utvikle seg langsomt. En trombe kan være så ekkofattig at venen ser normal ut, og manglende dopplersignal kan derfor være det eneste funn som indikerer levervenetrombose. Etterhvert kan en ultrasonografisk se forstørret lever, ascites og eventuelt tegn til portal hypertensjon.

Figur 5: Hepatocellulært carcinom (HCC). Store HCC har ofte uregelmessig, inhomogent ekko pga blødning og nekrose. Uregelmessig avgrensning sees ofte (pil).

Figur 5: Hepatocellulært carcinom (HCC). Store HCC har ofte uregelmessig, inhomogent ekko pga blødning og nekrose. Uregelmessig avgrensning sees ofte (pil).

Levercyster

Ultrasonografi er en meget god metode til å påvise simple levercyster. De er vanligvis ekkofrie, runde og med en definert avgrensning. Typisk skal en simpel cyste ha posterior ekkoforsterkning.

Pyogene abscesser

Leverabscesser sees ofte som sfæriske eller ovale, lett uregelmessige, ekkofattige lesjoner. Abscessveggen er oftest mer uregelmessig og uskarp enn det en ser ved simple cyster. Simple cyster, nekrotiske svulster og metastaser er viktige differensialdiagnoser.

Figur 6: Hypoekkoiske metastaser (piler).

Figur 6: Hypoekkoiske metastaser (piler).

Lipom

Et lipom sees som en skarpt avgrenset, fokal lesjon med høy ekkogenisitet.

Hematom

Hematom i leveren kan oppstå ved skader eller ved ruptur av svulster, f.eks. et adenom. Et nylig oppstått hematom er ofte ekkorikt fordi fibrin og røde blodlegemer gir mange ekko. Senere blir det ofte inhomogent.

Kavernøse hemangiomer

Kavernøse hemangiomer er et svært vanlig og tilfeldig funn (prevalens opp til 7%). Ultrasonografisk sees hemangiomene typisk som små, ekkorike, litt kantede, velavgrensede og homogene svulster, ofte med subkapsulær eller perivaskulær lokalisasjon. Større lesjoner har ofte et atypisk utseende med heterogen ekkogenisitet p.g.a. nekrose, blødning, trombose og arrdannelser. Her kan differensialdiagnosen mot maligne tumores være vanskelig. Kontrastforsterket ultrasonografi (CEUS) gir vanligvis et typisk bilde ved hemangiom, og ytterligere undersøkelser er sjelden indisert.

Figur 7: Portalvene som løper parallelt med en dilatert gallegang (piler). (”Parallel channel sign”).

Figur 7: Portalvene som løper parallelt med en dilatert gallegang (piler). (”Parallel channel sign”).

Fokal nodulær hyperplasi

Fokal nodulær hyperplasi (FNH) er den nest hyppigst forekommende godartede leversvulst. De forekommer hyppigst hos kvinner under 40 år som bruker p-piller. Ultrasonografisk finnes en avgrenset lesjon som typisk har et sentralt, stjerneformet arr. Den er vanligvis homogen og nærmest isoekkoisk, men kan også være lett hyper- eller hypoekkoisk i forhold til leverparenchymet. Det er ofte vanskelig å skille FNH fra andre fokale leverlesjoner, men med kontrastforsterket ultrasonografi (CEUS) sees ofte et typisk kontrastmønster med høy sensitivitet og spesifisitet for FNH.

Adenom

Adenomer er sjeldne og forekommer oftest hos unge kvinner. De er assossiert med bruk av p-piller og hormoner. Adenomene er ofte velavgrenset og innkapslet. Ekkomønsteret varierer, og er bl.a. relatert til nekrose og blødning i tumor. CEUS kan ofte skille et adenom fra HCC.

Maligne leversykdommer

Hepatocellulært carcinom

Hepatocellulært carcinom (HCC) oppstår oftest i en cirrhotisk lever, spesielt ved cirrhose forårsaket av kronisk hepatitt B eller C. Små svulster (< 3 cm) er ofte ekkofattige og velavgrensede. Store svulster er derimot ofte ekkorike med et blandet ekkomønster p.g.a. blødning, trombose, nekrose og fibrose. Kontrastforsterket ultrasonografi (CEUS) anses som en viktig metode til å skille mellom en benign og en malign tumor. Hepatocellulære carcinomer er vanligvis rikt vaskularisert og forskynes av en “patologisk” arterie. Ved HCC kan en i mange tilfeller også se et såkalt “basket pattern” som består av et fint perifert nettverk av blodkar som omgir og går inn i tumor. Dette kan sees både ved farge-Doppler og kontrastforsterket ultralyd. HCC kan også være diffust infiltrerende.

Cholangiocarcinom

Cholangiocarcinomene er ofte isoekkoiske og vanskelig å avgrense, og således svært vanskelig å påvise både med ultralyd og andre billedmodaliteter. Ultrasonografisk sees som regel obstruksjon med proksimal dilatasjon av galleveiene.

Metastaser

Levermetastaser kan være både ekkofattige og ekkorike, og begge typer kan forekomme samtidig ved en og samme primærtumor. Ekkorike metastaser kan omgis av en tynn linje (halo). Diffus metastasering i leveren kan sees ved ulike maligne sykdommer, og ultralydbildet kan da virke nærmest normalt.

Figur 8: Multiple galleblærestener (piler). Galleblærestener visualiseres oftest som hyperekkogene, skyggegivende intraluminale strukturer som beveger seg ved leieendring. Skygge (s).

Figur 8: Multiple galleblærestener (piler). Galleblærestener visualiseres oftest som hyperekkogene, skyggegivende intraluminale strukturer som beveger seg ved leieendring. Skygge (s).

Gallegangssykdommer

Choledocholithiasis 

Gir ofte, men ikke alltid, dilaterte galleganger. Pasienten er ofte ikterisk, og har i tillegg forhøyede leverprøver med overveiende stasemønster.

Andre ikke-maligne gallegangssykdommer

Ved PSC kan en av og til se uregelmessige galleganger med fokal dilatasjon og strikturering. Dilaterte galleganger kan også sees ved både akutt og kronisk pancreatitt. Strikturer av andre årsaker, for eksempel etter en levertransplantasjon, kan også gi biliær obstruksjon. Benigne tumores i gallegangene er svært sjeldne.

Maligne tumores

Ved cholangiocarcinom ser en av og til kun en dominant striktur med proksimal gallegangsdilatasjon. Ofte er selve tumor isoekkoisk og vanskelig definerbar. Cancer i caput pancreatis og cancer i papilla Vateri gir ofte ekstra- og evt. intrahepatisk gallegangsdilatasjon. Lymfomer kan også gi biliær obstruksjon pga omfattende lymfeknuteaffeksjon i porta hepatis.

Galleblæresykdommer

Galleblæren (GB) skal ha en tynn, glatt vegg (maksimum 2 mm). Fortykket GB vegg sees ved en rekke tilstander som f. eks. ascites, hypoalbuminaemia, levercirrhose, portal hypertension, cholecystitt, PSC, adenomyomatosis og galleblærecancer. Størrelse, form og leie varierer betydelig. Undersøkelse av galleblæren bør gjøres fastende. Ved undersøkelse av GB bør en skanne pasienten i ryggleie, høyre sideleie og stående stilling. Ved å undersøke pasienten i flere posisjoner kan en differensiere små mobile stener fra ikke-mobile polypper.

Galleblærestener

Ved ultralyd finner en vanligvis en hyperekkogen, intraluminal struktur som kaster skygge og beveger seg ved leieendring.

Ekkogen galle

Ikke skyggegivende, gravitasjonsavhengige ekko i GB blir ofte referert til som ”sludge”. Dette kan være forårsaket av puss eller blod, men kan også sees sammen med tydelige stener i GB eller som ”gallestuvning” ved passasjehindring i galleveiene nedenfor ductus cysticus.

Akutt cholecystitt

Dersom følgende tegn er til stede samtidig er diagnosen relativt sikker: 1) stener i GB; 2) ødem av GB veggen (lagdelt GB vegg); 3) gass i GB veggen (sees som høyekkogene områder i en fortykket GB vegg); 4) transducerømhet (”sonografisk Murphy`s tegn”).

Galleblærepolypper

Sees sonografisk som en vevsmasse som projiseres inn i lumen av GB. Den beveger seg ikke ved leieendring, og kaster ikke skygge. Det er vanskelig å skille mellom en benign og en malign polypp. Store polypper (> 1 cm) og rask vekst gir mistanke om malign polypp.

Galleblærecarcinom

Sonografisk sees ofte en stor, solid masse som fyller opp galleblæresengen. Tumor kan også sees som en irregular polyppoid masse inne i lumen av galleblæren, eller som en irregular fokal eller diffus fortykkelse av galleblæreveggen.

Ultralydundersøkelse er en viktig metode ved utredning og oppfølging av sykdommer i leveren og gallesystemet.Sammen med den kliniske undersøkelse kan en rekke problemstillinger som f.eks ikterus, benigne og maligne leversykdommer, portal hypertensjon, levervenetrombose etc avklares.

Bildene er fra referanse nr. 2 med tillatelse fra Fagbokforlaget, Bergen.

Referanser

  • Dietrich CF, Serra C, Jedrzejczyk M. Ultrasound of the liver. In: EFSUMB COURSE BOOK ON ULTRASOUND (Ed. Cristoph F Dietrich);31-90, 2012, London ISBN 978-0-9571581-0-8.
  • Folvik G. Ødegaard S. Galleganger og galleblære. Innføring i abdominal ultrasonografi. (red. S. Ødegaard, OH. Gilja, K.Matre). Fagbokforlaget, Bergen 2009; 49-55,  ISBN: 978-82-450-0727-5.
  • Pedersen OM, Ødegaard S. Ultrasonography of the liver, biliary system and pancreas. In: Basic and New Aspects of GASTROINTESTINAL ULTRASONOGRAPHY.(eds. S. Ødegaard, OH. Gilja, H. Gregersen), 2005; 75-139, World Scientific Publishing, Singapore 2005. ISBN: 981-238-845-1