Kim Nylund.
Kim Nylund1, Ragnar Eriksen2, Fredrik Sævik3, Trygve Hausken3,1,
Odd Helge Gilja1,3
1. Nasjonalt Senter for Gastroenterologisk Ultrasonografi, Haukeland Universitetssjukehus, Bergen
2. Medisinsk avdeling, Ålesund Sjukehus, Helse Sunnmøre HF, Ålesund
3. Klinisk institutt 1, Universitetet i Bergen, Bergen
Transabdominal ultralyd muliggjør detaljert avbilding av gastrointestinalkanalens vegg, dens enkelte vegglag og intramurale strukturer. Dette gjør metoden nyttig både til primærdiagnostikk og oppfølgiing av akutte og kroniske mage-tarmlidelser.
Tarmveggen er tynn og lumen vanligvis fylt med en blanding av luft og avføring. Det kan derfor være vanskelig å undersøke mage-tarmkanalen tilfredsstillende med ultralyd transabdominalt. Det er også vanskelig å se strukturer som ligger bak en luftfylt tarm. Dersom man bruker en standard abdominalprobe er oppløsningen i ultralydbildet ofte ikke god nok til å få en tilfredsstillende avbildning av tarmen. Utstyrsutviklingen har imidlertid kommet så langt at man kan bruke ultralydprober med frekvenser opp mot 15 MHz transabdominalt. Dette gjør at tarmveggen ofte kan fremstilles i detalj. Bredbåndsprober gir i tillegg tilstrekkelig dybdepenetrasjon slik at man hos de ajller fleste pasienter kan se inn til bakre bukvegg med mye bedre oppløsning enn tidligere. Fordi tarmen og spesielt tynntarmen, er et vanskelig organ å studere uten at undersøkelsen er belastende for pasienten, representerer ultralydteknologien et betydelig fremskritt og gir diagnostiske muligheter som bl.a. indremedisinere bør ta mer i bruk.
Pasienten undersøkes vanligvis fastende og i ryggleie. Faste bedrer innsynet grunnet mindre luft og tarminnhold, og inntak av væske kan gi et tydeligere skille mellom tarmvegg og lumen. Ved undersøkelse av gastrointestinal(GI)-traktus ser man først og fremst etter fortykket vegg som tegn på sykdom. I tillegg undersøkes motilitet, lagdeling og ekstraintestinale funn slik som fistler, abscesser, lymfeknuter, fri væske og endringer i mesenteriet. Man bør først gjøre en orienterende skanning med en egnet ultralydprobe for få en generell oversikt og registrere mulig patologi. Rektum sees vanligvis best hvis urinblæren er godt fylt. Deretter skannes tarmen systematisk med en høyfrekvent, lineær probe, som gir detaljert avbildning av tarmveggen og dens nærfelt [1].
Figur 1: Ultralydfunn av normal tarm. Panel A: Transversalsnitt(8 MHz) i høyre fossa iliaca av terminale ileum med omliggende strukturer. Panel B: Lengdesnitt (8MHz) av colon transversum med tydelige haustreringer. Panel C: Ileum i lengdesnitt (lineær 15 MHz). Fem vegglag som samsvarer delvis med histologi kan visualiseres. I fremre vegg tilsvarer lag 1 overgangen mellom mucosa og lumen, lag 2 resten av mucosa, lag 3 submucosa, lag 4 muscularis propria og lag 5 overgangen mellom serosa og muscularis propria.
Veggtykkelsen måles i veggavsnittet nærmest proben fordi motstående vegg ofte er skjult bak tarmluft. Normalt er veggen i GI-traktus <2 mm, men varierer i ulike lokalisasjoner fra 0,7 mm i jejunum til 3,5 mm i antrum ventriculi [2]. Tynntarmens motilitet med kontraksjoner opp mot 12/min kan visualiseres med ”real-time” ultralyd og gi viktig klinisk informasjon. Tykktarmen har lite eller ingen synlig motilitet. Ved bruk av Doppler kan blodkar i tarmveggen visualiseres selv om karene er for små til å kunne oppdages på gråtonebildet. Ved skanning med høyfrekvente prober kan man se at tarmveggen består av flere lag [3]. Disse lagene korresponderer delvis med de histologiske vegglagene (Figur 1). Vanligvis er det lite væske i tynntarmen hos fastende, og diameteren skal ikke være større enn 3 cm[4]. I tykktarmen er det vanlig å se tydelige haustreringer og tarminnhold, også ved faste. Noen ganger er det tomt for innhold i sigmoideum og i distale deler av descendens, men dette er ikke normalt i resten av tykktarmen.
En av fordelene med ultralyddiagnostikk er at metoden er lite belastende for pasientene, ufarlig og kan gjøres uten mye forberedelse. Dette gjør ultralyd egnet til tidlig diagnostikk både ved sykehusinnleggelser og i praksis. En kliniker med ultralydkompetanse kan derved påvise eventuell sykdom i tarmen ved å supplere ”status presens” med ultrasonografisk avbildning. Dagens enkle, relativt billige og portable utstyr har gjort at ultralyd nå er lettere tilgjengelig enn før.
Studier har tidligere vist at transabdominal ultralyd har høy sensitivitet (78-90 %) og spesifisitet (83-95 %) for deteksjon av sykdom i GI-traktus samt lokalisere affeksjon og kartlegge utbredelse [1]. Ulike grenser for hva som regnes som patologisk veggfortykkelse har vært benyttet. En metaanalyse viser for eksempel at sensitiviteten for deteksjon av Crohns sykdom synker fra 93 til 88 % hvis man endrer ”cut off” fra 3 til 4 mm mens spesifisiteten stiger fra 93 til 97 % [5].
Veggfortykkelse er imidlertid et uspesifikt funn og gir vanligvis ikke diagnosen. Ved å kombinere klinisk presentasjon med andre ultralydfunn slik som informasjon om lokalisasjon, innhold i lumen, motilitet, dopplerfunn i tarmveggen og sentrale kar, og eventuelle ekstraintestinale funn kan man imidlertid differensiere bedre (Tabell 1). Sammen med det kliniske bildet vil dette raskt kunne redusere antallet tentative diagnoser og gi verdifull informasjon om videre diagnostikk og behandling.
Figur 2: Pasient med Crohns sykdom i tynntarm og kjent betennelsesinfiltrat i høyre side av abdomen. Ultralyd viser også at ileum var invaginert i c. ascendens. Dette ble også sett ved preoperativ CT og verifisert kirurgisk.
Ultralyddiagnostikk egner seg svært godt til oppfølging ved mistanke om tilbakefall eller til forløpskontroll av kjent sykdom. Undersøkelsen kan gjøres ”bed-side” av klinikeren som kjenner pasienten. Dette gir ofte lite informasjons- og tidstap mellom diagnostikk og tiltak. Siden gjentatt eksponering for ultralyd er ufarlig er metoden velegnet til å gjøre repeterte undersøkelser hos pasienter med kroniske sykdommer slik som ved IBD [6]. Det er dessuten en fordel at man kan se det meste av GI-traktus og kartlegge ekstraintestinale komplikasjoner i samme seanse (Figur 3). Transabdominal ultralydundersøkelse kan i mange tilfeller erstatte ileocolonoskopi og MR tynntarm og således redusere både ubehag for pasienten, ventetid og kostnader.
Ved forbigående iskemisk colitt er rask tilbakegang av ødem i tarmveggen og normalisering av blodtilførsel innen 3-7 dager vanlig. Et slikt sykdomsforløp kan sees med ultralyd og er vanskelig å følge med andre undersøkelsesmetoder [7]. Mer vanlig er det å bruke ultralyd for å kontrollere pasienter med inflammatorisk tarmsykdom, og det finnes flere studier som belyser nytten av dette. Ved å bruke veggtykkelse som eneste parameter har ultralyd god sensitivitet (70-93 %) og spesifisitet (93-97 %) for å oppdage sykdom hos pasienter med kjent IBD. Videre er veggtykkelse >7mm assosiert med økt behov for kirurgisk behandling hos Crohn-pasienter [8], mens vedvarende fortykket vegg i tykktarmen 2 måneder etter oppstart av behandling indikerer terapisvikt hos pasienter med ulcerøs colitt [9].
Veggtykkelse kan imidlertid være et noe upresist mål på sykdomsaktivitet hos IBD-pasienter. Pasienter med Crohns sykdom kan for eksempel ha vedvarende fortykket vegg i tarmen på grunn av fibroseutvikling uten at dette er et tegn på aktiv sykdom eller terapisvikt. De siste årene har kontrastforsterket ultralyd blitt introdusert, og flere studier viser at graden av kontrastoppladning eller perfusjon kan brukes til å skille mellom aktiv inflammasjon og fibrose[10-13].
Figur 3: Pasient med Crohn’s sykdom og obstruksjonssymptomer. I høyre fossa er veggen i terminale ileum uttalt fortykket og omsluttet av fettvev som tyder på langvarig sykdom (Panel A). Lagdeling er tydelig med 15MHz probe, men vegglagene er uregelmessige og det sees flere mørke områder i submucosa som kan tyde på ødelagt struktur i dette området. Med en lavfrekvent probe (4MHz) kunne den affiserte tarmen følges mer proksimalt og ned bak blæren og her sees en abscess (gul pil) med fistelgang (rød pil) fra tarmen (Panel B).
Transabdominal ultralyd kan ofte påvise sykelige forandringer i tarmen, enten sykdommen er tarmspesifikk eller tarmen er affisert som et ledd i en annen sykdom. En ultralydkyndig kliniker med pasientansvar og godt kjennskap til pasientens sykehistorie vil bedre kunne tolke det kliniske bildet i lys av ultralydfunnet. Ultralydfunnet kan også kaste lys over det kliniske bildet. Metoden er dermed et viktig supplement til andre diagnostiske modaliteter, som klinisk undersøkelse, laboratorieprøver, endoskopi og radiologiske metoder. Den er også velegnet til å følge pasienten over tid, og kan slik gi nyttig informasjon om behandlingsrespons, progresjon eller residiv av sykdommen.
