Leif Kyrre Berg.
Av Leif Kyrre Berg, overlegevikar, Helgelandsykehuset HF Rana og Universitetssykehuset Nord-Norge, gastrolab.
Irritabel tarm syndrom er den dominerende gastrointestinale plage i vår del av verden. Vår kunnskap om etiologi og mekanismer er svært mangelfull. Flere utløsende faktorer er kjent, men mye tyder på at ulike former for matintoleranse dominerer og at fruktoseinntaket er sentralt. Forskningsfronten synes per dato å konsentrere seg om de immunologiske og genetiske forhold ved tilstanden.
Irritabel tarm syndrom (ITS) er svært utbredt i alle alderskohorter med en prevalens opp til 25 % avhengig av hvilke diagnostiske kriterier som er brukt og av geografisk område[1] . Til seleksjon av studiepasienter har en brukt Roma 2 kriterier. Disse kriterier krever at plager har pågått over 3 måneder, er tilstrekkelig hyppig, dvs. tilstede i minst 20% av denne tid , og er kombinert med minst 2 av følgende 3 kriterier: lindring ved defekasjon eller flatus, forandring av avføringsmønster eller endring av avføringens form eller konsistens. Påvist organisk sykdom eller medikasjon som påvirker tarmfunksjon skal ikke være tilstede[2]. Det er senere tilkommet et nytt kriteriesett kalt Roma 3 [3]. Disse kriterier er lik Roma 2 kriterier men deler opp funksjonelle tarmforstyrrelser i 5 undergrupper hvorav ITS med diagnosekriterier kun basert på smerte/ubehag utgjør en undergruppe. De andre undergruppene er basert på luftplager, obstipasjon, diaré samt en gruppe som ikke lar seg klassifisere. Roma 3 kriteriene, brukt i studier, gir en mulighet til å se om de ulike undergrupper responderer ulikt på for eksempel en behandling en vil teste.
Etiologi og sykdomsmekanisme er fortsatt ukjent, men faktorer som unormal visceral sensibilitet og motilitet, bakteriell overvekst i tynntarm[4] og psykososiale forhold kan spille en rolle. Behandlingsmessig står en derfor overfor et ”black box” mysterium. De behandlinger som er forsøkt opp igjennom historien er preget av dette.
Diagnosen ”colitis” ble på mange måter født da Axel Munthe, en svensk sosietetslege i Paris, tok i bruk begrepet som betegnelse på funksjonelle mage-tarm symptomer og dermed avløste den tidligere motediagnose appendicitis som ofte medførte operasjon og sannsynligvis unødvendige komplikasjoner og pine for pasienter[5-7].
Interessen for ITS i medisinsk fagmiljø tilkom i hovedsak i mellomkrigsårene, men noen fart i forskning oppstod ikke før i 1960-årene[8].
Dominerende teori om mekanisme har i moderne tid vært hjerne-tarm akse som da klassifiserte ITS som en psykosomatisk sykdom[9, 10]. Men verken anxiolytika, antidepressiva eller psykoterapi synes å ha noen varig lindrende effekt på plagene.
1-Potet, 2-Grønnsaker, 3-Frukt og fruktjuice, 4-Søtsaker og brus, 5-Brød, 6-Melk
Figur 1. Rapportert matintoleranse for en gruppe på 41 pasienter med ITS.
ITS kan debutere som resultat av infeksjon, både parasitt, virus og bakterier[11]. En ser også ITS lignende plager ved bruk av medikasjon, f. eks NSAID.
Felles for disse hendelser er skadet slimhinne som innebærer økt antigen transport til submucosalt vev, hvor en finner ulike immunkompetente celler.
En annen hypotese til utvikling av ITS er en lekkasje av næring, grunnet malabsorpsjon, som gir stor økning i bakteriell fermentering i tykktarm og økt antigen press i samme sub-mucosale rom. Dette skjer fordi det er påvist større lekkasje av antigen over thight junction hos ITS pasienter [12].
Hva som i detalj foregår i dette vevsrom er det stadig flere som interesserer seg for, og frontforskningen i ITS ligger her.
Over de siste 30 år har forbruk av fruktose i ferdigmat og halvfabrikata økt betydelig[13] og i samme periode er det observert en endemisk økning av ITS. Det er derfor fristende å spekulere på om det økte inntak av fruktose skulle kunne forklare økningen av ITS. Fruktose malabsorpsjon (FM), forårsaket av tynntarmsdysfunksjon, ble beskrevet hos friske i 1983[14] og hos ITS pasienter i 1988[15]. I normalt fungerende tynntarm absorberes fruktose komplett via fascilitert diffusjon via GLUT 5 transportproteinet lokalisert i slimhinnens cellemembran. Samtidig inntak av glukose fasiliterer denne transport[16]. I ukontrollerte studier er prevalens av FM høyere i ITS populasjon, angitt til 30-70 % [17], mens i en magefrisk populasjon er den angitt til mellom 0-50 % [14, 15, 18]. I en liten kontrollert studie påvises det ingen forskjell[19]. Disse sprikende resultatene må kunne sees i lys av ikke optimale diagnostiske metoder. Fruktose pustetest er den mest benyttede diagnostisk metode ved FM. Dette er problematisk da metodens sensitivitet og spesifisitet er ukjent[20]. Den korrekte dose av fruktose som bør brukes er også debattert, men oftest brukes 50 g fruktose ved norske laboratorier.
På grunn av økende antall henvisninger, ble det rundt år 2000 etablert testing av ITS pasienter på fruktose ved Rana Sykehus. De pasienter som var positiv på FM ble veiledet i fruktose redusert diett (FRD). Tanken var at om en kunne bedre behandlingstilbudet for denne gruppen, ville presset minske på vår kapasitet for endoskopi. Det kliniske inntrykk av denne praksis over 1-2 år var svært oppløftende. Pasienter som over tiår hadde vært gjengangere på poliklinikk, ble så pass mye bedre at de ikke visste hvilken hånd de skulle bruke for å takke. Innledningsvis ble kostveiledning gitt individuelt. Pasientene ble undervist om monosakkarider og komplekse sukkerarter og i hvilke matemner det var mye fruktose. De ble veiledet innledningsvis i å bruke svært lite sukrose og fruktose pr. måltid (< 2g fruktose). Om dette ga god bedring over 1-3 uker, kunne de selv teste ut hvor mye de tålte av ulike matsorter. Etter hvert ble pågangen så stor at en etablerte gruppeveiledning med 10-12 pasienter tilstede og med bruk av audiovisuelle hjelpemidler. Pasientene fikk videre med seg skriftlig materiale med tabell over fruktoseinnhold i ulike matemner. På bakgrunn av de erfaringer som ble gjort gjennom denne praksis ble det derfor etablert en ukontrollert studie som praksis kontroll.
Denne studien viste reduksjon i symptomscore mellom 45-50 % både for tarmgassplage og smerte samt reduksjon i diaréplager etter 8 måneder. 32 av 41 pasienter var respondere og ytterligere 4 delvis respondere. Alle rapporterte om symptomforverring ved provokasjon med fruktoserik føde. Etter 22 måneder var 20 av 38 pasienter som svarte på en etterundersøkelse, endog bedre enn ved 8 måneder og 16 pasienter var like bra. 2 pasienter
var verre. Disse hadde ikke fulgt opp FRD[21], tabell 1, figur 1.
Overnevnte pilotstudie ledet til etablering av FINN studien. FINN studien er en randomisert kontrollert flersenter studie for tre sentra (Tromsø, Bodø og Mo i Rana) med ITS pasienter, hvor man har utelukket organisk forklaring på plagene, Pasientene ble randomisert til etablert ITS kost alene eller i tillegg til en fruktoseredusert diett (FRD). Den kliniske del av FINN-studien benyttet en visuell analog skala (VAS registrering) av symptomers alvorlighetsgrad (smerte/tarmgassplage) samt registrering av avføringens frekvens og konsistens (Bristol scale) fra uke – 2 til uke 4.
188 pasienter gjennomførte denne studien i 3 måneder. VAS målinger for smerter/ubehag og borborygmi som effektmål har høy validitet. Det mest overraskende var at fruktose pustetest (50 g per os) som diagnostisk gullstandard, ikke tilfredsstiller krav til sensitivitet og spesifisitet. Videre viser data at fruktoseredusert kost er effektiv behandling for de fleste (ca. 60 %) pasienter med ITS[22].
Figur 2 er trendgrafer og viser sammenheng mellom resultat pustetest og VAS score ved uke 0 og uke 4 i den pasientgruppen som ble trukket til FRD. Ingen forskjell kunne oppdages mellom FBT +/- (p = 0. 26, Mann-Witney U-test)[22].
De foreløpige resultat fra FINN-studien åpner nå for å veilede de pasienter som har ITS uten organsykdom i fruktose redusert kosthold. Som oppfølging kan en registrere symptomscore daglig i uken før oppstart og i uke 4 etter FRD oppstart. Deretter kan en provosere de pasienter som har effekt av kostendring. Om registrert bedring inntreffer og deretter forverring ved provokasjon, må en kunne stille diagnosen fruktoserelatert ITS. I det videre arbeid med data i FINN- studien arbeides det nå med å etablere et surrogat effekt mål. Dette kalles SGA (Subjective Global Assessment of abdominal relief) og vil i tilfelle det lar seg validere, lette arbeidet med disse pasienter.
For øvrig granskes nå de biologiske data som er samlet inn, for å se om ITS pasienter har egne genetiske og immunologiske fenotyper.
Figur 2.
ITS er et økende problem i befolkningen. Det betyr til dels betydelige plager som krever videre utredning og behandling i helsevesenet. Behovet for ny kunnskap om mekanismer og årsakssammenhenger ved ITS, er påtrengende, og disse pasientene krever etter hvert ressurskrevende utredninger. Resultater i FINN-studien indikerer en fornuftig pragmatisk tilnærming som en testperiode på FRD,
Om denne kostendring har effekt på symptomparametre som smerte/ubehag og borborygmi, kan pasient provoseres med konsentrater av fruktose som appelsinjuice eller eplesider før en eventuelt stiller diagnosen kullhydratsensitiv ITS. For en kliniker er det også viktig at man kan bruke mer objektive data for evaluering av diagnosen etter en FRD. Dette er under evaluering gjennom analyse av data fra FINN-studien. Forhåpentligvis vil også framtiden gir mer etiopatologisk kunnskap som kan være til hjelp for klinikeren.
Finansiering: FINN-studien er finansiert av HelseNord RHF, Gastrofondet UNN og Helgelandsykehuset HF forskningsfond.
Forfatter erklærer at ingen interessekonflikter foreligger.
FINN studien er godkjent av REK-N.
