Anette Hylen Ranhoff.
Av Anette Hylen Ranhoff, Medisinsk avdeling Diakonhjemmet sykehus og Klinisk Medisin 2, Universitetet i Bergen.
Akutt funksjonssvikt er en vanlig presentasjonsform av akutt, og ofte alvorlig, sykdom hos eldre personer, som bør føre til grundig klinisk undersøkelse for å finne årsaken(e). Som regel er bred og til dels avansert diagnostikk ledet av erfarne leger med spesialistkompetanse nødvendig. Akutt funksjonssvikt er også en viktig prognostisk faktor – som predikerer økende funksjonstap og død. Det gir best resultat hvis slike pasienter behandles i en akuttgeriatrisk enhet med systematisk forebygging av komplikasjoner, tverrfaglig utredning og tidlig rehabilitering.
To pasienthistorier:
Pasient 1: En 85 år gammel mann som var selvhjulpen og mentalt velfungerende, ble i løpet av et par uker forandret. Han hadde kjent prostatakreft og atrieflimmer, og til vanlig noe nedsatt gangfunksjon og brukte stokk. Han brukte warfarin, metoprolol og fikk hormoninjeksjoner mot prostatakreften.
Så ble han økende ustø til bens, og falt flere ganger. De siste dagene før innleggelse ble han også desorientert og forvirret. Pasientens fastlege la han inn på grunn av akutt funksjonssvikt.
I sykehusets akuttmottak fikk han hjertestans. Han hadde alvorlig nyresvikt med hyperkalemi, forårsaket av urinretensjon som følge av prostatakreften. Det ble gjort vellykket hjerte-lungeredning. Han fikk blærekateter og intensivbehandling. Etter et døgn hadde kalium normalisert seg og nyrefunksjonen var i bedring. Han kunne tas av respirator. Etter ti dager kunne han utskrives til eget hjem, og var fortsatt selvhjulpen.
Pasient 2: En kvinne på 82 år bodde alene hjemme med hjemmesykepleie daglig til hjelp med medisiner og bading. Hun hadde hypertensjon, koronar hjertesykdom, kronisk obstruktiv lungesykdom og osteoporose med kompresjonsbrudd i ryggsøylen. Hun var glemsk, men hadde ikke demensdiagnose.
I løpet av noen dager ble hun desorientert og slapp. Hjemmesykepleien kontaktet legevakt og hun ble innlagt.
I akuttmottaket var hun desorientert, hadde temperatur 37.5, puls 78 regelmessig, normalt blodtrykk og det var ikke spesielle auskultasjonsfunn over hjertet og lungene. EKG var uendret fra tidligere. Rutineblodprøver ble tatt og viste CRP 470, røntgen thoraks viste lobær pneumoni på høyre side.
Hun hadde trolig manglende feber på grunn av bruk av paracetamol 1g x 3 mot ryggsmerter. Kompresjonsbruddene i ryggen gjorde at hun var kyfotisk og sammensunket, hun pustet overflatisk og auskultasjonen var vanskelig. Til tross for en alvorlig pneumoni var hun ikke takykard fordi hun brukte betablokker på grunn av sin koronarsykdom.
Svikt i dagliglivets funksjoner er en vanlig sykdomspresentasjon hos eldre, og særlig sårbare pasienter. Symptomene er ofte diffuse og generelle. Smerter kan være lite fremtredende, og feber kan mangle ved infeksjoner. Aldersforandringer, andre sykdommer og medisiner kan kamuflere symptomer.
Akutt funksjonssvikt defineres som svikt i evnen til å utføre dagliglivets funksjoner som utvikler seg over kort tid – inntil 2 uker. Dette blir som regel presentert som at den eldre personen blir mer hjelpetrengende. Svikt i gangfunksjon er det mest vanlige og er ofte ledsaget av økt falltendens. Det typiske er at en funksjon som er lett svekket fra før, rammes mest. Dette kan for eksempel være at en som er glemsk fra før, får akutt forvirring (delirium), en som er ustø, faller, en som spiser og drikker lite, får dehydrering og ernæringssvikt, og at inkontinens oppstår hos en som er litt ”lekk” fra før.
Ofte blir akutt funksjonssvikt presentert som at det er en eldre person som ikke greier seg hjemme lenger og dermed må innlegges for å få pleie og omsorg. Dette kan lett føre til at symptombildet ikke tas alvorlig nok, og at det ikke bevisst letes etter årsaker til den akutte funksjonssvikten.
Akutt funksjonssvikt er ikke bare brukt som en innleggelsesdiagnose, men er et svært vanlig klinisk problem hos eldre som innlegges akutt på sykehus, uavhengig av innleggelsesdiagnose. En undersøkelse som ble utført i akuttmottaket på Ullevål sykehus i 1998 viste at nær halvparten av alle pasienter som var 75 år og eldre og ble henvist for akutt innleggelse i medisinske avdelinger hadde hatt et funksjonstap de siste to ukene før innleggelsen (1). Erfaringer fra akuttmottaket på Diakonhjemmet sykehus i 2006 viste at funksjonssvikt var den vanligste innleggelsesårsak hos eldre mellom 80 og 90 år (2).
De to pasienthistoriene beskriver akutt funksjonssvikt som presentasjonsform ved alvorlige og potensielt livstruende tilstander hos eldre.
Akutt funksjonssvikt er alltid en indikator på akutt sykdom, skade eller legemiddelbivirkning. Basert på egne og andres kliniske erfaringer, og upubliserte registreringer av årsak til akutt funksjonssvikt ved flere sykehus, vet vi at de fleste vanlige akutte indremedisinske sykdommer kan presentere seg som akutt funksjonssvikt. Den vanligste årsak er trolig infeksjoner, og da særlig pneumonier og urinveisinfeksjoner. Men sepsis hos eldre har svært ofte akutt funksjonssvikt som det dominerende
symptombilde. Som regel finnes andre symptomer og tegn også, men disse må letes etter.
Figur 1. Figuren viser hvordan aldring, tidligere sykdom og skade og aktuelle sykdommer ofte
kan overlappe ved funksjonssvikt. Akutt funksjonssvikt ses ofte når akutte sykdommer kommer
i tillegg til tilgrunnliggende alderssvekkelse og andre senfølger av sykdom og skade.”
Akutt funksjonssvikt manifesterer seg der det oppstår en svikt av organfunksjon eller sammensatte fysiologiske systemer. Reduserte organreserver og homeostase vil derfor disponere for akutt funksjonssvikt. Et eksempel på dette er at eldre med aldersrelatert muskelsvinn (sarkopeni), vil være disponert for sviktende gangfunksjon og fall når de blir syke (3). Eldre med reduserte kognitive reserver, og særlig ved demens, er spesielt disponert for delirium (akutt forvirring) ved akutt sykdom og skade (4).
Akutt funksjonssvikt vil av denne grunn være et tegn på reduserte organreserver. Dette har prognostisk betydning, og er vist å gi redusert 6-måneders overlevelse etter sykehusinnleggelse (5).
Måling av reduserte organreserver hos eldre er ikke alltid enkelt, men påvisning av skrøpelighet (frailty) er blitt stadig viktigere innen klinisk forskning. Dette kan måles ved hjelp av sammensatte mål som typisk inneholder måling av vekttap, evne til å reise seg fra en stol uten å bruke armene og redusert følelse av energi (6), eller ved å summere negative faktorer i en såkalt “Frailty Index” (7). En enklere måte er å bruke en skrøpelighetsindikator, for eksempel ganghastighet, som angir risiko for videre funksjonstap og død (8).
Eldre med akutt funksjonssvikt skal som hovedregel innlegges i sykehus. Kommunale akutte døgnenheter har som regel ikke det diagnostiske apparat og den kompetanse som er nødvendig for å gi optimal diagnostikk og behandling til disse pasientene.
Vanlig triagering kan brukes til å bedømme alvorlighetsgrad og dermed brukes ved prioritering av pasientene i akuttmottaket, men dette bør gjentas ofte da tilstanden kan endre seg raskt i negativ retning (2). Bred medisinsk diagnostikk, systematisk forebygging av komplikasjoner, tidlig mobilisering og planlagt utskrivning er det viktigste for å sikre best funksjon og overlevelse. Dette gjøres best i en akuttgeriatrisk enhet (9). Vi har gode erfaringer med en definert behandlingslinje for eldre med akutt funksjonssvikt på Diakonhjemmet sykehus.
