Kronisk nyresykdom, risiko og henvisningspraksis

Stein Hallan.

Stein Hallan.

Av Stein Hallan. Overlege/professor, Avd. nyresykdommer, St. Olavs hospital/Det medisinske fakultet, NTNU

Kronisk nyresykdom har tradisjonelt vært sett på som en sjelden, sykehus-basert sykdom der legene konsentrerte seg om å gi livsforlengende behandling i form av dialyse og transplantasjon. Typisk behandlet man unge til middelaldrende pasienter med glomerulonefritt, men utover på 1970-tallet fikk også pasienter med diabetes type 1 med nyresvikt tilbud om behandling. Fra 1980 har antall pasienter økt kraftig (ca. 10 % økning hvert år de siste 30 år). Dette skyldes i all hovedsak at man har utvidet indikasjonsområdet for dialysebehandling ved å ta flere eldre pasienter i behandling og at antallet nyrepasienter har økt pga. livsstilsrelaterte nyresykdommer slik som diabetes type 2, hypertensjon og generell hjerte-kar sykdom. I denne artikkelen omtales viktige definisjoner og anbefalinger for håndtering av pasienter med kronisk nyresykdom.

Definisjon av kronisk nyresykdom (CKD)

De fleste nyrediagnoser er basert på histopatologiske klassifikasjoner. Disse har til dels vært kompliserte med overlappende kliniske symptomer. Dette har hemmet nyremedisinsk forskning og samarbeid med ikke-nefrologer. Selv om det er mange ulike utløsende årsaker, så har de fleste nyresykdommer mange felles patofysiologiske mekanismer for videre progresjon (1). Tilgjengelige behandlingstilbud er også overraskende like for de ulike nyresykdommer. I 2002 ble det derfor foreslått en felles bred definisjon som omfavner alle kroniske nyresykdommer (Chronic Kidney Disease, CKD) (2), dvs. alle pasienter som i en periode på mer enn 3 måneder har moderat til alvorlig redusert nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min) og/eller tegn til pågående nyreskade. I praksis måles GFR som estimert GFR (eGFR). Tegn på nyreskade kan være proteinuri, målt som albumin kreatinin ratio >3 mg/mmol, hematuri, histologiske funn, radiologiske funn etc. 

Konseptet kronisk nyresykdom favner altså mye bredere enn den tidligere fokuseringen på terminal dialysekrevende nyresvikt. Man ønsker nå å fokusere mer på de tidlige stadier av sykdommen i håp om å kunne forebygge og i alle fall utsette progresjon til CKD stadium 5 (endestadium nyresvikt). Likedan vektlegges nå også andre komplikasjoner enn dialysebehov i mye større grad. Årsaken er at dialysebehandling er en svært kostbar behandling med lav livskvalitet og dårlige leveutsikter for pasienten.

Basert på den nye definisjonen finner man at forekomsten av CKD blant voksne er meget høy i de fleste land (10-14 %) (3-5). Når man samtidig vet at antall nye pasienter som starter dialyse tross alt er meget lavt (100-200 per million per år) (6), er det ikke til å forundres over at den nye definisjonen skapte stor debatt både blant nefrologer og andre leger (7). Er dette en god definisjon av en reell sykdom med klinisk relevans, eller er det kun et teoretisk begrep skapt av ivrige epidemiologer? Fra klinisk praksis vet vi at glomerulonefritt, diabetisk nyresykdom, hypertensiv / vaskulær nyresykdom og cystenyresykdom er blant de vanligste årsakene til symptomatisk nyresykdom. Tabell 1 viser årsaker til dialysekrevende nyresvikt og biopsi-verifisert nyresykdom i Norge. Fordelingen av sykdomsårsaker i disse to registrene er naturligvis svært forskjellig, da biopsi oftest gjennomføres når man er usikker på diagnosen og dette kan ha innvirkning på behandlingen. Det er derfor langt fra sikkert at disse tallene er relevante for kronisk nyresykdom diagnostisert med de nye KDIGO kriteriene i en generell befolkning. Dette er til nå lite undersøkt. I INCIPE-studien undersøkte man uselekterte CKD pasienter fra en italiensk generell populasjon (8). Hos 38 % kunne man sette en klar nyrespesifikk diagnose etter strenge predefinerte kriterier. Hos 30 % fant man sikker nyrepatologi ved ultralyd, slik som redusert nyrestørrelse, økt vevsekkogenisitet og økt vaskulær motstands- index, men pasienten lot seg ikke sikkert klassifisere til en nyrespesifikk diagnose uten biopsi. Det interessante er at det da kun gjenstår 12 % av CKD pasientene der man ikke finner annen patologi enn redusert eGFR og 20 % som bare har mikroalbuminuri (u-ACR 3-30 mg/mmol). Dette viser at mange av CKD pasientene har meget relevante nyrediagnoser.

Hallan-tabell-1

Risiko-klassifisering av CKD pasienter

Det er imidlertid meget stor variasjon i hvilken risiko ulike CKD pasienter har med tanke på progresjon til nyresvikt og dialyse eller risiko for komplikasjoner som akutt nyreskade, kardiovaskulær sykdom eller død.  Dette har vært et viktig fokus for de reviderte diagnose- og klassifikasjonsretningslinjene for kronisk nyresykdom som ble fremlagt i 2013 (KDIGO) (9). Nå deles CKD-stadium 3 (GFR 30-60 ml/min) opp i to grupper for å synliggjøre den betydelige forskjellen i risiko som ligger innen dette området. Grad av albuminuri er vårt beste mål på progresjonshastighet, og derfor skal nå alle CKD pasienter klassifiseres ved hjelp av grad av albuminuri uansett nyrefunksjonsnivå. I tillegg skal alle pasienter beskrives med sannsynlig årsak til nyresykdommen. Tabell 2 viser hvordan CKD kan defineres langs tre akser. Et eksempel kan være en middelaldrende pasient med «diabetisk nyresykdom stadium G2-A3» (se også Figur 1 for definisjon av G-A), hvilket indikerer at pasienten har en mild-moderat reduksjon av nyrefunksjon per i dag, men med ganske høy risiko for videre progresjon. Et annet eksempel kan være en eldre pasient med «hypertensiv nyresykdom stadium G4-A1», hvilket indikerer at pasienten har tapt mye nyrefunksjon, men sannsynligvis ikke vil progrediere noe særlig videre.

Hallan-tabell-2

Det moderne konsept for kronisk nyresykdom har altså fokus på tidlige stadier samt på typer komplikasjoner som disse pasientene opplever (9). Figur 2 illustrerer utvikling av kronisk nyresykdom som et kontinuum fra situasjonen med økte risikofaktorer via en periode med redusert nyrefunksjon som fører frem til endestadium nyresvikt med behov for dialyse. På alle stadier er det en betydelig risiko for komplikasjoner, spesielt i form av kardiovaskulære hendelser. Det er også en moderat økt risiko for infeksjoner samt noe økt risiko for kreftsykdommer. I CKD stadium 1-3 er det hjerte-karsykdommer som dominerer, mens pasienter i stadium 4-5 også har en betydelig risiko for å havne i dialysekrevende nyresvikt. I tillegg har pasienter med kronisk nyresykdom en betydelig økt risiko for akutt nyreskade.

GFR og albuminuri er sterke uavhengige risikofaktorer for total død, hjerte-kardød, akutt nyreskade og dialysekrevende nyresvikt. KDIGO anbefaler å vurdere risiko for alle disse utfallene ved hjelp av en felles 6×3 matrise ettersom det viser seg at relativ risiko endrer seg ganske likt for alle utfallene, se figur 1. Grønn farge indikerer svært lav risiko eller at pasienten ikke har kronisk nyresykdom, gul farge indikerer en moderat økt risiko, oransje farge indikerer høy risiko, og rød farge indikerer sterkt økt risiko. Dette er altså et enkelt og oversiktlig hjelpemiddel for å vurdere risiko hos pasienter med kronisk nyresykdom generelt. Erfarne nefrologer kan til en viss grad opparbeide en slik erfaring gjennom lang klinisk tjeneste. Vi ser at pasienter med mye proteinuri har økt risiko for de ulike utfall, og tilsvarende at mange eldre med moderat redusert nyrefunksjon uten proteinuri har en lav risiko for å havne i dialyse. Denne matrisen fra KDIGO basert på 2 millioner personer og titusenvis av utfall, kan hjelpe allmennpraktikere og indremedisinere til å oppnå samme erfaring.

Figur 1: KDIGO-klassifikasjon av kronisk nyresykdom med tanke på risikonivå og hvem som bør henvises  til spesialist (grønn=ikke-CKD eller  lav risiko; gul=moderat risiko; oransje=høy risiko; rød=svært høy  risiko for komplikasjoner som  dialysekrevende nyresvikt, akutt nyre- skade, hjertekar-død og total død).(9)

Figur 1: KDIGO-klassifikasjon av kronisk nyresykdom med tanke på risikonivå og hvem som bør henvises til spesialist (grønn=ikke-CKD eller lav risiko; gul=moderat risiko; oransje=høy risiko; rød=svært høy risiko for komplikasjoner som dialysekrevende nyresvikt, akutt nyreskade, hjertekar-død og total død).(9)

Henvisning av CKD pasienter

Før man kan henvise nyrepasienter må de naturlig nok diagnostiseres. Dette bringer opp spørsmålet om det skal utføres screening med tanke på kronisk nyresykdom, ettersom dette er en asymptomatisk sykdom helt inn til stadium 4 og 5. Helsedirektoratets handlingsplan for forebygging og behandling av kronisk nyresykdom fra 2011 sier følgende (10):

«Aktuelle personer som bør tilbys testing for kronisk nyresykdom vil for eksempel være personer med diabetes, hypertensjon, kardiovaskulær sykdom, kronisk hjertesvikt, perifer karsykdom og cerebrovaskulær sykdom. Ved strukturelle forandringer i urinveiene, nyresten, prostatahypertrofj, systemsykdom med potensiell involvering av nyrene, for eksempel lupus erythematosus, vil undersøkelse av nyre være en naturlig del av utredningen.» 

Pasienter med kjent diabetes eller hypertensjon skal helt klart screenes med tanke på nyresykdom, dette har vært fastlagt i internasjonale retningslinjer i flere ti-år. Utover dette blir det til en viss grad å bruke klinisk skjønn med tanke på de andre risikogruppene som er nevnt ovenfor. Man må også huske at CKD øker sterkt med økende alder. Amerikanske retningslinjer har derfor anbefalt screening av alle over 60 år (2), men dette er ikke tatt med som et selvstendig kriterium i den norske handlingsplanen.

KDIGO-klassifikasjonen kan så brukes som et hjelpemiddel til å vurdere hvilke CKD pasienter som bør henvises til spesialist i indremedisin eller nyremedisin (9). Gitt det svært høye antall CKD pasienter, så sier det seg selv at håndteringen av disse pasientene må bli et samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Generelt kan man si at de som har lav eller middels risiko (grønn eller gul i figur 1), bør vurderes og behandles av allmenpraktikere. Like klart er det at alle med GFR <15 ml/min samt pasienter med GFR 15-60 ml/min og svært økt albuminuri (makroalbuminuri, urin ACR ≥30, urinstix positiv), skal henvises til spesialist. KDIGO anbefaler også at pasienter med G4-A1/2 og G1/2-A3 henvises pga. høy risiko for komplikasjoner, men her kan man eventuelt vurdere om det er tilstrekkelig å konferere med nyremedisiner. Dette betyr altså at man stort sett henviser alle med makroalbuminuri eller eGFR <30 ml/min. Det store stridstemaet har vært hvordan man skal håndtere den store gruppen av pasienter med CKD stadium 3 uten makro-albuminuri. KDIGO anbefaler at disse kan følges i allmennpraksis. Her må man imidlertid gjøre kliniske vurderinger ut fra alder, komorbiditet og hvordan nyresykdommen har utviklet seg over tid. Spesielt for en del pasienter med stadium G3b-A2 vil det være naturlig å konferere med nefrolog.

I tillegg til de generelle henvisningsvurderingene som er gitt ovenfor vil det alltid være en del spesielle tilfeller som må vurderes individuelt. Yngre og middelaldrende pasienter med mistanke om glomerulonefritt på grunnlag av mikroskopisk hematuri og mikroalbuminuri, men med bevart eller lett redusert nyrefunksjonen, bør naturligvis fortsatt henvises spesialist (selv om de per definisjon er stadium G2-A2). Likedan bør pasienter som utvikler diabetes nefropati eller pasienter med mistanke om polycystisk nyresykdom, henvises på et tidlig stadium. Forekomsten av CKD er som nevnt svært høy hos eldre pasienter (mer enn 40 % hos personer over 70 år) (11), og dette har vært både et faglig og kapasitetsmessig spørsmål.

Enkelte har hevdet at redusert nyrefunksjon hos eldre er en naturlig prosess uten større klinisk relevans. Argumenter for dette har vært at forekomsten med den nye KDIGO-definisjon er så høy at dette ”umulig kan være korrekt”. Likedan har det ved biopsi, vært funnet betydelig innslag av nefrosklerose hos eldre nyredonorer, dvs hos en «super-frisk» gruppe (12). På den annen side finnes det studier som viser at det er svært få friske eldre (ingen hypertensjon, ingen diabetes, ingen kjent hjerte-karsykdom, ikke fedme, etc) som har GFR <60 ml/min (13). Data fra de store CKD-Prognosis Consortium studiene viste at også eldre har økt risiko for alvorlige kliniske utfall ved redusert nyrefunksjon og/eller økt albuminuri (14). Dette gjelder for både dialysekrevende nyresvikt, akutt nyreskade, hjerte-kar-død og total-død. Den relative risikoen er riktignok mindre enn hos yngre personer, og spesielt gjelder dette sammenhengen med redusert GFR, mens sammenhengen med økt albuminuri ikke er så forskjellig mellom ulike aldersgrupper. Eldre pasienter har imidlertid i utgangspunktet en generelt økt risiko for disse utfallene, og det betyr at den absolutte risikoen er minst like mye økt hos eldre CKD pasienter som hos yngre. Man har derfor konkludert med at en felles CKD-definisjon for alle aldersgrupper er hensiktsmessig. Diagnostikk og behandlingsindikasjon er imidlertid to forskjellige ting. Eldre pasienter har naturlig nok en kortere gjenværende levetid, hvilket er av betydning når man vurderer forebyggende behandling. Likedan er også effekten av behandlingen dårligere dokumentert hos eldre pasienter. Imidlertid vil behovet for å forberede nyreerstattende behandling, som dialyse eller transplantasjon, i god tid være det samme uavhengig av alder.

Figur 2: Moderne konsept for kronisk nyresykdom strekker seg fra personer med risikofaktorer, via ulike CKD-stadier til nyresvikt og død, der risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner er sterkt tilstede hele veien.(9)

Figur 2: Moderne konsept for kronisk nyresykdom strekker seg fra personer med risikofaktorer, via ulike CKD-stadier til nyresvikt og død, der risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner er sterkt tilstede hele veien.(9)

Fremtiden

Helsedirektoratets handlingsplan beskriver en lang rekke overordnede strategier og tiltak for forebygging, tidlig intervensjon og behandling av etablert kronisk nyresykdom. Mye av dette kommer også inn under «Nasjonalt handlingsprogram mot livsstilssykdommer» generelt, men det er også en rekke nyrespesifikke tiltak som er foreslått. Lite av dette er imidlertid gjennomført foreløpig. Dette gjelder ikke bare i Norge, men også i de fleste andre europeiske land, dog med unntak av England. Her har man over de siste 8 år implementert et omfattende men relativt enkelt program for kronisk nyresykdom (15). Det er innført et system med kvalitetsindikatorer der en betydelig del av den offentlige refusjon til primærlegen avhenger av måloppnåelse. Man skal diagnostisere og føre liste over alle pasienter med kronisk nyresykdom; disse skal evalueres med blodtrykksmåling, estimert GFR og grad av proteinuri; hvis mulig skal man behandle med ACE-hemmer; og behandlingsmålet er et blodtrykk under 140/90 mmHg. I tillegg finnes en rekke lokale initiativ for å bedre samhandlingen mellom ulike behandlingsnivåer i helsetjenesten, slik som felles elektronisk pasientjournal for allmennpraksis og sykehus, slik at man sammen kan vurdere pasienter. Man har også automatisk påminnelse/forslag til behandling ut ifra prøvesvar og registrert pågående behandling, med mere. Effekten av dette har vært en stabilisering av antall nye dialysepasienter, og man har sett en kraftig nedgang i andelen sent henviste pasienter.

Helsedirektoratets «Handlingsplan for forebygging og behandling av kronisk nyresykdom (2011-2015)» gir et overordnet grunnlag for hvordan man kan forbedre håndteringen av CKD-pasientene. Planen følges opp i Helsedirektoratet som også arbeider med kvalitetsindikatorer, medisinske kvalitetsregistre og elektronisk pasientjournal. Bedre samhandling mellom første- og annenlinjetjenesten og internt mellom ulike spesialister i sykehusene er også viktig. På det praktisk faglige plan må arbeidet med nyremedisinsk kompetanseheving blant allmennpraktikere og indremedisinere styrkes gjennom kurs, møter, lokalt forankrede veiledere for henvisning og behandling, samt bedre tilrettelegging for effektiv diskusjon av enkelt pasienter via moderne kommunikasjonsløsninger. Kunnskap om den nye KDIGO klassifiseringen med GFR x albuminuri, trygg bruk av ACE-hemmere, økt fokus på CKD screening av risikogruppene, bedre blodtrykkskontroll, reduksjon av proteinuri, forebyggelse av akutt nyresvikt, tidlig fosfatrestriksjon og korrigering av metabolsk acidose er viktige tema. På folkehelseplan må arbeidet med å motvirke overvekt, hypertensjon, saltforbruk, røyking, og inaktivitet intensiveres med tanke på generell hjerte-karhelse. Nevnte tiltak vil også ha klare positive effekter på forekomst og utvikling av kronisk nyresykdom.

Referanser

  1. Taal MW, Brenner BM. Predicting initiation and progression of chronic kidney disease: Developing renal risk scores. Kidney Int 2006; 70(10): 1694-705.
  2. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. AmJKidney Dis 2002; 39(2 Suppl 2): S1-246.
  3. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA : the journal of the American Medical Association 2007; 298(17): 2038-47.
  4. Hallan SI, Coresh J, Astor BC, et al. International comparison of the relationship of chronic kidney disease prevalence and ESRD risk. J Am Soc Nephrol 2006; 17(8): 2275-84.
  5. Zhang L, Zhang P, Wang F, et al. Prevalence and factors associated with CKD: a population study from Beijing. Am J Kidney Dis 2008; 51(3): 373-84.
  6. U.S. Renal Data System. USRDS Annual Data Reports (2000-2009): Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health. (Accessed March 22, 2010, at http://wwwusrdsorg/adrhtm) 2010.
  7. Moynihan R, Glassock R, Doust J. Chronic kidney disease controversy: how expanding definitions are unnecessarily labelling many people as diseased. BMJ 2013; 347: f4298.
  8. Gambaro G, Bonfante L, Abaterusso C, et al. High chronic nephropathy detection yield in CKD subjects identified by the combination of albuminuria and estimated GFR. Nephrol Dial Transplant 2012; 27(2): 746-51.
  9. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements 2013; 1(2): 1-150.
  10. Helsedirektoratet. Handlingsplan for forebygging og behandling av kronisk nyresykdom (2011-2015). 2011. (Accessed 10. november 2013 at http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/handlingsplan-for-forebygging-og-behandling-av-kronisk-nyresykdom-2011-2015/Sider/default.aspx).
  11. Coresh J Selvin E Stevens L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the united states. JAMA : the journal of the American Medical Association 2007; 298(17): 2038-47.
  12. Rule AD, Amer H, Cornell LD, et al. The association between age and nephrosclerosis on renal biopsy among healthy adults. Ann Intern Med 2010; 152(9): 561-7.
  13. Hallan S, Astor BC, Lydersen S. Estimating glomerular filtration rate in the general population: the second Health Survey of Nord Trondelag (HUNT II). Nephrology Dialysis Transplantation 2006; 21  (6): 1525-33.
  14. Hallan SI, Matsushita K, Sang Y, et al. Age and association of kidney measures with mortality and end-stage renal disease. JAMA : the journal of the American Medical Association 2012; 308(22): 2349-60.
  15. Stevens PE, de Lusignan S, Farmer CK, Tomson CR. Engaging primary care in CKD initiatives: the UK experience. Nephrol Dial Transplant 2012; 27 Suppl 3: iii5-11.
Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no