Hanne Frøyshov
Av Hanne Frøyshov. Overlege, Medisinsk avdeling, UNN, Harstad
Pasienter med hjerneslag – og den tilpassede behandlingskjeden de trenger – representerer ofte komplisert og utfordrende medisin. Men den involverer ikke nødvendigvis avansert teknologi eller superspesialister som løser alt alene. Slik sett er disse pasientene ikke ulike de fleste andre indremedisinske pasienter, som også gjerne har et sammensatt sykdomsbilde.
Denne artikkelen inneholder noe faktainformasjon og noen spissformulerte spørsmål. Den skal ikke gi gode svar på alt, men spørsmålene bør la leseren ta ett skritt tilbake og se seg selv og sin legerolle litt fra siden. Noen spørsmål må gjerne forbli ubesvarte. Målet er å få oss til å tenke videre.
Det er sjelden den indremedisinske pasienten kommer til akuttmottaket med en så klar klinikk at diagnosen er opplagt, og at det finnes et forhåndsbestemt forløp som alene vil gi det beste resultatet for pasienten. Derfor må vi kontinuerlig gjøre vurderinger basert på enkeltpasienten og de gitte rammer. Noen rammer er faste og ikke mulige å endre (f. eks. geografi og værforhold), andre rammer har vi mer eller mindre muligheten til å påvirke (f. eks. organisering og tilgjengelig personell). I Indremedisineren (1,2) er det gjort betraktninger omkring organiseringen av behandlingskjeden for hjerneslagpasienten.
Vi er inne i den første delen av en steil økning i antallet personer over 67 år i Norge; den samme delen av befolkningen som bruker flest liggedøgn i spesialisthelsetjenesten. Antall personer over 67 år vil øke med ca 200 000 hvert tiår fra i dag og frem til år 2050. Til sammenligning var økningen i samme befolkningsgruppe hvert tiår fra 1980 til 2010 gjennomsnittlig på ca. 25 000 (5) (Figur 1, Tabell 1).
Figur 1. Fremskrevet andel av befolkningen, 67 år og eldre. Befolkningsstatistikk (Kilde: SSB, Befolkningsstatistikk 2014. Trykkes med tillatelse.
Insidensen av hjerneslag øker kraftig med økende alder. Ca. halvparten av slagpasientene er over 80 år og andelen er økende. Helsetilsynets scenario 2030 tilsier en økning på 50% i antall hjerneslag fra 2010 til 2030 som følge av den demografiske utviklingen (4). Man må anta at bedre primær- og sekundærforebygging, bl.a. med mer aggressiv blodtrykkbehandling, vil begrense den forventede økningen noe. En svensk studie viser nedgang i insidens av iskemisk hjerneslag blant eldre, mens insidensen blant yngre (under 45 år) er antydet økende (6). Resultater fra studier på dette området er sprikende.
Uansett går vi mot en fremtid der antall hjerneslag vil være raskt økende. Dette vil kreve at det sikres tilstrekkelig tilgang til gode forløp før, i og etter slagenhetene. Det kreves også kapasitet til å ta seg av den økende mengde slagoverlevere som vil ha tildels vesentlig funksjonshemming, ofte sammen med uttalt multimorbiditet.
Disse pasientene krever kontinuerlig tilgjengelighet av tverrfaglig høykompetent personell, også utenfor spesialisthelsetjenesten, for å kunne opprettholde sitt funksjonsnivå. Er kommunene forberedt på det? Kan spesialisthelsetjenesten bidra til å gjøre kommunehelsetjenesten enda bedre? Kanskje ligger svaret i tettere samarbeid i overføringen mellom sykehus og kommune. Det blir spennende å oppleve utviklingen av tidlig støttet utskrivning (Early Supported Discharge – ESD) og om flere sykehus og kommuner kan samarbeide så godt at man kan ta ut den potensielle helsegevinsten (7,8). Paradoksalt nok synes det som om finansieringsmodellen i samhandlingsreformen er et av de største hinder for bedre samarbeid om felles pasienter. Eksempler på dette er bl.a: En kort avklarende innleggelse tidlig i et sykdomsforløp kan forhindre økt sykelighet, men for dette straffes kommunen med samme andel av DRG som for en lengre innleggelse. Unnlatelse av innleggelse i sykehus er, på kort sikt, lønnsomt. I den andre enden av innleggelsen straffes kommunen dersom utskrivingsklare, men fremdeles svært syke, pasienter blir liggende i sykehuset i påvente av en tilstrekkelig god behandlingsplass i kommunen. Overflytting til et mindre optimalt kommunalt tilbud med fare for tap av helse er, på kort sikt, lønnsomt.
Avstander, værforhold og transportmuligheter gjør at vi må tilpasse helsetilbudet slik at det blir best mulig for flest mulig. Derfor vil den beste behandlingskjeden se ulik ut på forskjellige steder i landet. Likevel bør det være samme krav til kvalitet i alle enheter, uavhengig av geografisk plassering og størrelse.
Det er fornuftig at slagenheten er så nær pasienten som mulig. Det gir mulighet for at flest mulig når slagenheten innenfor tidsvinduet (4,5 timer) for behandling med trombolyse og at man kommer raskt i gang med de andre tiltakene som tilhører slagenhetsbehandlingen. Videre i forløpet er det viktig for pasient og pårørende at det er praktisk mulig å komme på besøk, det kan også være en viktig del av rehabiliteringen.
De aller fleste i vårt land har en, etter forholdene, overkommelig avstand til nærmeste sykehus. Nesten alle sykehus i Norge tilbyr slagenhetsbehandling og kvaliteten på behandlingen ser ikke ut til å være avhengig av størrelsen på slagenheten eller sykehuset (9). Dersom behandlingsutfallet for hovedtyngden av pasientene er avgjørende, vil det i dag altså ikke være nyttig å samle slagbehandlingen i store sentraliserte slagsentra. Kanskje bør vi heller se nærmere på muligheten for desentralisering. F.eks. kunne man vurdere å gjennomføre trombolysebehandling der det finnes CT-maskin tilgjengelig på DMS (distriktsmedisinsk senter) og avstanden til sykehus er stor. Slike utprøvinger bør i tilfelle, på samme måte som andre nye metoder, kvalitetssikres og skje innenfor protokoller til de er godt nok utprøvd og dokumentert.
Så langt det er mulig bør alle slagenheter være med å drive frem nye og bedre behandlingsmetoder, men dette må ikke gjøres på bekostning av kunnskapsbasert og effektiv behandling. Akutt behandling med metoder som i dag bare er mulig på et stort senter, og som vi ikke vet nok om nytten av (slik som trombektomi), kan derfor bare tilbys utvalgte pasienter som ikke befinner seg for langt unna et slikt senter. Begynner vi å transportere pasienter lange veier (bl.a. forbi lokal slagenhet og trombolysemulighet) for å få dem frem til et slikt tilbud, vil det i dag bety at vi frarøver disse pasientene svært godt dokumentert og nyttig behandling.
Figur 2. Trykkes med tillatelse.
Slagenhetene i Norge er stort sett organisert i tråd med modellen som er beskrevet i Helsedirektoratets retningslinjer fra 2010 (Figur 2). De fleste er lokalisert i indremedisinske avdelinger.
Det pågår forskning for å avdekke hvilke deler av slagenhetsbehandlingen som gjør at den er så effektiv og hvilke pasientgrupper som har mest nytte av behandlingen. Når vi har flere svar på disse spørsmålene, vil vi kunne skreddersy behandlingstilbudet enda bedre for den enkelte pasient. Men per i dag er slagenhetsbehandling, slik det er beskrevet i retningslinjen fra 2010 (8), så godt dokumentert og har så god effekt at det ikke kan forsvares å vike særlig fra det formatet (1,10). Dødeligheten etter hjerneslag er redusert med 2/3 de siste tre tiår (11). Resultatene er i stor grad tilskrevet organiseringen av behandlingen i slagenheter. Norge ligger godt over gjennomsnittet i OECD målt i 30 dagers overlevelse etter hjerneslag (12).
Gode rutiner, oppdaterte prosedyrer og kontinuerlig kompetansebygging hos alle faggrupper i hele behandlingskjeden sikrer at brødskiven stoppes før aspirasjonspneumonien er et faktum. Dette, sammen med de andre tiltakene som hører med til slagenhetsbehandlingen, sørger daglig for å redde menneskeliv og funksjon (1,13). Trombolysebehandling hjelper mange pasienter som fyller kriteriene for denne behandlingen til en bedre funksjon. Vi som er fagpersoner bør ha like mye fokus på at alle som fyller kriteriene bør få tilbud om trombolyse og at slagenhetsbehandlingen er optimalisert. Likevel er det tilsynelatende lettere å prioritere ressurser til vanntette forløp for rask trombolyse enn til opplæring og gode rutiner for enkle, men livsviktige, tiltak inne i slagenheten. Trombolyseandel (uten hensyn til om behandlingen er gitt på anbefalt indikasjon) måles av våre overordnede som en kvalitetsindikator, og trombolyse forstås feilaktig av mange som den aller viktigste behandlingen ved hjerneslag.
Å lykkes med slagenhetsbehandling og trombolyseforløp handler mye om systematisk og målrettet teamarbeid og samarbeid om gode lokale løsninger. Derfor gis det i dag like god slagenhetsbehandling i små som i store slagenheter (9). Geriatriens arbeidsmetoder ligger svært tett opp til prinsippene for slagenhetsbehandling. Dette, sammen med at svært mange av slagpasientene har andre geriatriske problemstillinger, kan være årsak til at slagenheter i geriatriske avdelinger tenderer til å ha de beste resultatene (10).
Figur 3. Trykkes med tillatelse.
De fleste sykehus med slagenheter har optimalisert det intrahospitale forløpet for hjerneslagpasienter for å få raskest mulig igangsatt trombolyse og slagenhetsbehandling. Pasienter med hjerneslagsymptomer sluses i dag raskt gjennom hos (eller forbi) legevakt/fastlege og til sykehuset.
Men “patients delay” før kontakt med helsevesenet er tildels betydelig. Sannsynligvis er det enkelt å spre informasjon om FAST-symptomer (Figur 3) og hva man bør gjøre når de oppstår. Målet burde være at FAST-symptomene skal sitte like dypt i folkesjela som bevisstheten rundt brystsmerter. Men å få ut denne informasjonen krever langvarig og systematisk arbeid. Sosiale medier har vært brukt for å spre kjennskap til FAST-symptomer med stort hell og kunne sikkert vært brukt enda mer aktivt. Særlig viktig er det å nå de eldre med denne informasjonen, og da må også andre kanaler tas i bruk.
Systematisk teambasert rehabilitering integrert i akuttbehandlingen, og særlig i slagbehandlingen, har vist seg å ha god effekt. Det betyr ikke at kommunehelsetjenesten ikke bør ta ansvar for videre rehabilitering av pasienter som skrives ut fra sykehuset eller for pasienter som ikke har vært i spesialisthelsetjenesten, og som er i behov av rehabiliteringstjenester. Ingen kan forvente at alle små kommuner skal ha den samme spisskompetansen og samme brede team som kan samles i spesialisthelsetjenesten. Derfor er nedbygging av rehabilitering i spesialisthelsetjenesten ikke tilrådelig. Disse miljøene er både kilde til, og reservoar for, viktig og uerstattelig kompetanse. Men det er et klart potensial for å utnytte samhandling bedre for å få til viktig kompetanseoverføring.
Å sikre at det er plass til pasienten i slagenheten har definitivt større potensial til å berge liv og funksjon enn findiagnostikk av hvilken mediagren en blodpropp er lokalisert i, uten at det bør bety at vi ikke skal gjøre begge deler.
Det er en stor utfordring å få frem at det å bygge gode tverrfaglige team og å sikre sengeplasser nok i slagenhetene er livreddende og moderne behandling. Og at det i tillegg er en samfunnsøkonomisk god investering fordi det gir bedret funksjon (10). Slagenheter og lignende godt dokumenterte behandlingsmetoder som gjerne tilhører lokalsykehusfunksjonen havner ofte bak i prioriteringsrekkefølgen når ressurser skal fordeles. Det er vanskelig å nå opp i konkurranse med invasive prosedyrer, regionale funksjoner og ny avansert apparatur, også når det er dokumentert bedre nytte av den mindre spektakulære behandlingen. Hva som gir “mest helse for hver krone” bør være kjent for fagfolk.
Dersom vi som fagpersoner velger å ikke dele denne kunnskapen med direktører og styrer, kan det hende avgjørelser om prioritering av ressurser tas på feilaktig grunnlag. Det ansvaret bør ligge tungt på våre skuldre.
Hva er det som egentlig er viktig for oss leger, for pasienten og for faget? Klart at det er viktig hvilket medikament pasienten får! Klart at det er viktig med avansert diagnostikk! I vår kliniske hverdag vier vi medikamenter og avansert teknologi mye oppmerksomhet, og slik bør det også være. Men tar vi for lett på andre forhold som er avgjørende for utfallet av sykdom for mange av våre pasienter?
Målet om å gi hver enkelt pasient den beste behandling bør tvinge oss til også å ta stilling til, og påvirke, organiseringen gjennom hele behandlingskjeden. Fagfolk må bidra med sin kompetanse og være premissleverandører for riktige prioriteringer, slik at det legges til rette for at pasienten får alle deler av kunnskapsbasert behandling til riktig tid. Det ansvaret vil alltid være vårt.
