Bent Indredavik
Av Bent Indredavik, professor, overlege dr.med, Avd. for hjerneslag, St. Olavs Hospital og NTNU og Brynjar Fure, overlege dr. med, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Seksjon for hjerneslag, Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus.
I denne artikkelen presenterer vi en del synspunkter på hvorfor slagmedisinsk forskning og kompetansekrav til slagleger er viktige forutsetninger for god hjerneslagbehandling. Vi redegjør også for hvordan Norsk hjerneslagregister er et viktig verktøy for kvalitetssikring og kvalitetsforbedring av slagbehandlingen i Norge. Vi vil særlig fokusere på de muligheter og utfordringer som indremedisinen står ovenfor i forhold til hjerneslag.
Forskning har endret klinisk praksis innen slagmedisin drastisk de siste årene. Det er bare et par tiår siden innleggelse ikke ble ansett som nødvendig, med mindre slagpasienten av praktiske grunner ikke kunne pleies hjemme. Denne praksisen endret seg for alvor først på 1990-tallet etter at resultater fra studier om slagenhetens effekter forelå (1). Et direkte resultat av store internasjonale forskningsstudier om trombolyse, som ble publisert tidlig på 2000-tallet (2), var at hyperakutt medikamentell slagbehandling ble introdusert i klinikken. Begge er eksempler på at klinisk forskning som tas tilbake til klinikken, kan revolusjonere tilbudet til pasientene.
Figur 1: Antall sykehus tilsluttet Norsk hjerneslagregister i de ulike helseregioner.
Hjerneslag har tradisjonelt vært en sykdom med lav prestisje, og ressurser til slagforskning har vært sparsomme (3). Sparsomme ressurser har trolig bidratt til at kvaliteten på en del av slagforskningen har vært relativt dårlig, vanskeliggjort større randomiserte studier, og i betydelig grad vært styrt av farmasøytisk industri. Mye av forskningen innen slagmedisin har vært observasjonelle studier. Disse studiene har bidratt til økt innsikt, men en utfordring er at pasientene ofte rekrutteres fra selekterte populasjoner.
For virkelig å kunne evaluere effekten av kliniske tiltak er det randomiserte kontrollerte studiedesignet best. Det norske indremedisinske slagmiljøet har vært viktige bidragsytere når det gjelder å gjennomføre randomiserte studier. Således var både den første slagenhetsstudien som viste signifikant effekt på overlevelse og den første «Early supported discharge-studien» med positiv effekt, utført i norske indremedisinske slagmiljøer (4,5). Med basis i det indremedisinske slagmiljøet ved Oslo universitetssykehus er det utført viktige randomiserte multisenterstudier som har avklart både at heparin ved akutt hjerneinfarkt hos pasienter med atrieflimmer og blodtrykkssenkende behandling ved akutt hjerneslag ikke har effekt (6,7). I tillegg har de indremedisinske slagmiljøene vært aktive deltagere i en rekke internasjonale multisenterstudier, sist nå i verdens største trombolysestudie ved hjerneinfarkt (8).
Vi tror det indremedisinske slagmiljøet kan og bør være en viktig bidragsyter også i framtida. Det fordrer at vi klarer å rekruttere gode klinikere og forskere fra de indremedisinske miljøene.
Bedre planlegging og mer samarbeid mellom sykehus for å sikre store studier med tilstrekkelig styrke er nødvendig for at studier skal kunne gi konklusive resultater. Sjekklister som benyttes for å vurdere kvaliteten i primærstudier bør brukes av styringsgruppene allerede i planleggingsfasen (9). På denne måten kan forskere unngå at unødvendige systematiske feil sniker seg inn i designet, og reduserer tilliten til resultatene når disse foreligger.
Forskning på pasienter med hjerneslag settes i mange tilfeller i gang basert på den enkelte forskers interesse og engasjement. Noen av disse studiene kan gi svar på viktige spørsmål, men det er ingen tvil om at en del studier raskt legges i skuffen etter publisering. Noen institusjoner har gjort forsøk på å identifisere såkalte «kunnskapshull» hvor det er behov for videre forskning. For eksempel har den svenske Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU) beskrevet at det foreligger «kunskapsluckor» med behov for videre forskning vedrørende effekten av trombektomi (10), rehabiliteringsmetoden «constraint induced therapy» (CI terapi) (11) som innebærer et par ukers intens trening av lammet side, mens pasienten hindres i å benytte ”frisk” side.kateterbasert lukning av foramen ovale hos pasienter uten noen sannsynlig annen årsak til hjerneslag (12). Ytterligere forskning innen hyperakutt behandling av hjerneslag, f. eks. nevroproteksjon, dvs forskning for å finne fram til farmakologiske eller andre tiltak som kan bidra til at nerveceller tåler oksygenmangel og iskemi bedre, er også et aktuelt.. Her har slagmedisinen avgjort noe å lære av tidligere «feilgrep» da jakten på nevroprotektive medikamenter medførte en ukritisk overføring av dårlige data fra dyremodeller til pasienter med hjerneslag (13).
Noen pasientgrupper med hjerneslag mangler relevante rehabiliteringstilbud, og dette er områder som det er naturlig å prioritere for videre forskning. Aktuelle forskningsområder er kognitive problemer, herunder også de ”milde” kognitive eller emosjonelle utfallene som i stor grad kan påvirke videre funksjonsnivå i en kognitivt krevende hverdag. Hvordan pasienter med hjerneslag skal opprettholde og vedlikeholde et høyt funksjonsnivå på lang sikt (år etter slaget), er et annet område med lite forskningsbasert kunnskap.
Figur 2: Norsk hjerneslagregister gir informasjon om hvem som får hjerneslag hvordan de behandles og hva som oppnås.
Implementering av resultater fra slagforskning i klinisk virksomhet har i mange tilfeller tatt svært lang tid, selv når den vitenskapelige dokumentasjonen har vært overbevisende. Fra de første studiene om slagenhetens effekter forelå til landets største sykehus, Oslo universitetssykehus, opprettet en kombinert akutt- og rehabiliteringsslagenhet, tok det nærmere 20 år. På samme måte har det nå i flere år vært kjent at behandlingsformen tidlig støttet utskrivning av pasienter med hjerneslag kan gi bedret ADL-funksjon, større sjanse for å bo hjemme og betydelige helseøkonomiske gevinster (14). Likevel er det fortsatt svært få slagenheter i Norge som tilbyr denne behandlingsmetoden. Effekten av intravenøs trombolyse med henblikk på bedring av funksjonsnivået etter et hjerneinfarkt hadde også vært kjent i mange år før dette behandlingstilbudet ble gjort tilgjengelig i hele Norge.
Det finnes imidlertid også eksempler på at implementering av ny slagbehandling i sykehus har gått for raskt og uten at tilstrekkelig forskning har foreligget. Høyteknologiske tiltak har ofte høy prestisje, og er lettere å innføre uten god dokumentasjon. Trombektomi er f. eks. blitt innført i klinisk rutine ved flere norske sykehus til tross for at det fortsatt er uklart om denne behandlingen har fordeler fremfor intravenøs trombolyse (15,16). Da dette er en meget ressurskrevende behandling med potensielt alvorlige bivirkninger, bør den dokumenteres godt før den innføres i rutinepraksis og her er nye randomiserte studier helt nødvendig.
Hjerneslag er en kompleks tilstand som krever kompetanse fra ulike spesialiteter som indremedisin, geriatri, nevrologi, kardiologi, intensivmedisin, radiologi, fysikalsk medisin, allmennmedisin, sykehjemsmedisin og i en del tilfeller også andre spesialiteter som f. eks. karkirurgi og nevrokirurgi
Dette har ført til at norsk slagmedisin i mange år har levd med en spenning om hvilken spesialitet som skal ha hovedansvar for akutt slagbehandling og rehabilitering. For over 10 år siden ble det i Stroke presentert argumenter for å utvikle en egen spesialitet, strokology, og de mange indremedisinske aspekter ved slagbehandling ble også trukket fram (17,18). Det ble fokusert på at selv om symptomene ved hjerneslag, er nevrologiske og krever kunnskap om nevrologiske symptomer og tester, er årsakene ofte vaskulære og knyttet til indremedisinske risikofaktorer. Videre ble det pekt på at en stor andel av akutte pasienter med hjerneslag rammes av en eller flere komplikasjoner, og at mange av disse komplikasjonene fordrer indremedisinsk og geriatrisk kompetanse for god forebygging og behandling (17). Ut fra foreløpige data fra Norsk hjerneslagregister er over 40 % av pasientene som rammes av akutt hjerneslag over 80 år, og dette tilsier at kunnskap om eldre er sentralt i god slagbehandling.
Selv med god akuttbehandling får mange pasienter redusert funksjonsnivå etter slaget og trenger rehabilitering. Kunnskap om bedringsprosessen etter hjerneslag og tiltak for å påvirke denne er derfor også nødvendig for gode slagleger. God slagbehandling fordrer medvirkning av en rekke andre profesjoner enn leger, og kompetanse når det gjelder tverrfaglig samarbeid er en forutsetning for å kunne være en god slaglege. Slagenheter fordrer tverrfaglighet, og er best dokumentert i geriatriske avdelinger (1,17).
Det er mange oppgaver som må tas hånd om av de leger som skal ha ansvaret for pasienter med hjerneslag. I dag har vi intet utdanningsløp, verken formelt eller uformelt, for leger som ønsker å bli slagleger.
Andre land har valgt en noe ulik tilnærming. I tråd med anbefalingene i Stroke i 2003 har noen land utviklet en egen spesialitet i «stroke medicine», og dette er mest og best systematisert i Storbritannia. Fra moderspesialiteter som indremedisin, geriatri og nevrologi er det utviklet et utdanningsprogram som fører fram til spesialitet i slagmedisin (19). Dette har hatt stor betydning for utviklingen av slagomsorgen og rekruttering av slagleger, ikke minst fra geriatri og indremedisin.
I Midt-Norge finnes et pilotforsøk med et kurs for leger som arbeider i midtnorske slagenheter. Det er foreløpig to delkurs, ett i diagnostikk, utredning og akuttbehandling og ett om sekundær forebygging, slagenhetsbehandling og rehabilitering. Når legene i tillegg har tjenestegjort ett år i en slagenhet, er planen at de skal få kompetansebeviset «slaglege-Midt-Norge» som utstedes av Fagledernettverket for hjerneslag i Midt Norge. Dette representerer ingen formell kompetanse eller spesialistutdanning, men er et regionalt pionerforsøk for å sikre god og likeverdig kvalitet på slagbehandlingen og bedre rekrutteringen til slagmedisinen.
Ut fra registreringer i Norsk hjerneslagregister er indremedisin/geriatri ansvarlig for slagbehandlingen ved 35 av de 53 sykehus som behandler hjerneslag i Norge, og de fleste slagenheter har sin base i indremedisinske eller geriatriske avdelinger. Her trengs indremedisinske leger med god kompetanse i slag og slagenhetsbehandling. Det er en utfordring at det utdannes få eller ingen nye indremedisinske slagmedisinere, og det er sparsomt med undervisning om hjerneslag i de obligatoriske kursene både i indremedisin og geriatri. Den største utfordringen er uvisshet om slagmedisinens spesialitetstilhørighet og dermed om fremtidige jobbmuligheter for indremedisinske slagmedisinere. Dette er den viktigste årsaken til mangelfull rekruttering og konsekvensen av dette kan bli at de indremedisinske slagmiljøene på sikt ikke blir levedyktige.
Per i dag hersker det ikke enighet innen indremedisinske og nevrologiske slagmiljøer om å opprette en egen slagmedisinsk spesialitet. Slagleger fra begge spesialiteter bør jobbe sammen for å definere klarere hvilken minimumskompetanse alle norske slagmedisinere skal ha, både innenfor klassiske indremedisinske områder som vaskulær risikofaktorintervensjon og hjertemedisinske aspekter ved hjerneslag, og innenfor klassiske nevrologiske områder som topografisk diagnostikk i sentralnervesystemet og nevrologisk differensialdiagnostikk ved hjerneslag. Det hadde vært ønskelig om utdanningsutvalgene i indremedisin og nevrologi satte i gang et slikt arbeid med å definere slagmedisin og kompetansekrav, eventuelt utarbeide forslag til hjerneslag som et kompetanseområde eller på sikt en egen spesialitet.
Hvis det ikke lykkes å få til et slikt samarbeid, vil vi anbefale at det via Norsk indremedisinsk forening arbeides med å etablere et kompetanseområde innen slagmedisin for indremedisinere i første omgang. En slik løsning haster også mest for indremedisinen som i dag er preget av en så sterk grenspesialisering at karrieremuligheter i stor grad er forankret i en grenspesialitet. Skal indremedisinere rekrutteres til slagmedisin, er det nødvendig at fagområdet defineres klarere og får en eller annen form for formell status. Etter mønster fra Storbritannia kunne en starte med å innføre tre obligatoriske kurs, ett års tjeneste i en slagenhet og 3-6 mnd. tjeneste ved en nevrologisk avdeling. Et slikt program ville være en god start for et slikt kompetanseområde for hjerneslag innen indremedisin.
Vi mener slagpasienter vil ha nytte av den brede kompetanse indremedisinske slagleger representerer, og derfor er rekruttering av indremedisinere til slagomsorgen viktig. Vi mener også at indremedisinen som fagområde vil berikes ved at spesialiteten fortsatt ser det som en sentral oppgave å utdanne leger til slagmedisinen.
Figur 3: Nasjonale retningslinjer og Norsk hjerneslagregister er 2 viktige verktøy for å utvikle bedre slagbehandling.
I dag har vi 47 nasjonale kvalitetsregistre i Norge, og ett av disse er Norsk hjerneslagregister. Registeret er lovhjemlet og meldepliktig og uten krav om samtykke fra den enkelte pasient. Det har vært en lang prosess før en lyktes med å få alle formalia på plass, da dette krevde både lovendringer og nye forskrifter. Alle pasienter med diagnosen akutt hjerneslag (Diagnosekodene I61, I63 og I64) som behandles i norske sykehus skal innmeldes til registeret. Fra høsten 2013 er alle 53 norske sykehus som behandler akutt hjerneslag tilknyttet hjerneslagregisteret (figur 1).
De data som registreres gir informasjon om hvem som får akutt hjerneslag i Norge, hvor og hvordan de utredes og behandles, og hva som oppnås. Faktorer av betydning for kvaliteten på behandlingen gjennom hele slagbehandlingskjeden registreres i registeret og figur 2 gir en oversikt og tabell 1 en oppsummering av de viktigste områder som registeret dekker.
Det er etablert en rapportfunksjon som gjør at hvert sykehus online og kontinuerlig vil kunne ta ut data om sin slagpopulasjon, hvordan de behandles og hvordan det går med dem. De kan samtidig sammenligne sin aktivitet og behandling med landsgjennomsnittet. Registeret har variabler som dekker alle de viktigste anbefalinger i de nasjonale retningslinjene for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (20). Retningslinjene sier hva som bør gjøres ut fra den forskninsgbaserte kunnskap vi har, mens registeret gir informasjon om hva som gjøres i den kliniske hverdagen (figur 3).
På de områder hvor det eventuelt er stor diskrepans mellom hva som bør gjøres og hva som gjøres, finnes sannsynligvis et forbedringspotensial. Registeret kan derfor brukes både ved det enkelte sykehus og på nasjonalt nivå for å identifisere områder som kan eller bør forbedres.
Hvert år vil det gis ut en årsrapport der hvert sykehus vil identifiseres og måles på ulike kvalitetsindikatorer som registeret fastsetter. Registeret gir også unike muligheter for forskning, og alle som får godkjent forskningsprosjekter der data fra Norsk hjerneslagregister inngår, har rett til å få utlevert data til sin forskning.
Norsk hjerneslagregister har et potensial til å bli et viktig verktøy både i kvalitetsforbedring , pasientsikkerhet og forskning, men det forutsetter at sykehusene oppfyller meldeplikten og prioriterer innregistrering av alle pasienter med akutt hjerneslag.
