KOLS – rehabilitering

Morten Nissen Melsom.

Morten Nissen Melsom.

Av Morten Nissen Melsom, Klinikksjef, dr.med, Hjerte- og lungepoliklinikken, LHL-klinikkene.
Ingunn Skjørten, overlege, Glittreklinikken, LHL-klinikkene.
Ulla Pedersen, spesialist i Hjerte- & Lungefysioterapi, MSc. (Helsefagvitenskap), Glittreklinikken, LHL-klinikkene.
Interessekonflikter: Ingen.

KOLS er en sykdom som rammer en stor del av befolkningen, og mange av pasientene er betydelig invalidisert. Sykdommen er kronisk og progredierende, og man har stort sett ikke annen behandling å tilby enn hjelp til å stoppe videre sykdomsutvikling. De viktigste tiltakene er betydelige livsstilsendringer, hvilket man best kan hjelpe til med ved lungerehabilitering.

Nedenstående sitat fra Mark Twain peker på essensen i rehabilitering:

The only way to preserve a good health,
Is to eat what you do not want,
To drink what you do not like,
And to do what you would avoid.

Man kunne tenke seg å legge til en siste linje:

Stop smoking.

Vi ender da opp med essensen i rehabiliteringen av pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Det viktige i KOLS-rehabilitering er altså enkelt og kan beskrives på fem korte linjer. Utfordringen for fagpersonene er ikke kunnskap om hva som må til, men å oppnå compliance hos pasientene. KOLS-pasienter er gjerne kommet ganske langt i livet når diagnosen blir stillet, det er lett å forstå hva som må til, men en omfattende omlegging av levesett kan være vanskelig – især når det skal vare for resten av livet.

Målet med lungerehabilitering for KOLS-pasienter er:

  1. Unngå exacerbasjoner
  2. Redusere dyspnoe
  3. Økt livskvalitet
  4. Bedret lungefunksjon
  5. Bedre fysisk kapasitet

Generell rehabilitering forutsetter at pasienten er utredet og optimalt medisinert. I lungerehabiliteringen er grundig diagnostikk og medisinsk behandling inkludert.

Presis og riktig diagnose er første forutsetning for et vellykket resultat. Vi har tidligere i dette tidsskriftet omtalt at KOLS-diagnosen stilles vel lett i helsevesenet, og når diagnosen først er satt, har den lett for å henge ved pasienten uten at senere behandlere er kritiske til dens riktighet (1). I første del av et KOLS-rehabiliteringsopplegg, bør det derfor skje en kritisk gjennomgang av diagnostikken – jfr. vår artikkel fra 2009 (1). Når obstruktiv luftveissykdom er verifisert, må man avklare grad av reversibilitet med tanke på astma som differensialdiagnose, og man må også kartlegge grad av emfysem. I dette arbeidet sier det seg selv at det vil være utstrakt utprøving av kjente antiobstruktive medikamenter – i første omgang antikolinergika, beta-2-agonister og steroider. Man må tilstrebe en optimal medikamentell behandling, og ved kronisk respirasjonssvikt vurdere langtids O2-tilskudd (LTOT).

Lungerehabilitering kan foregå med pasienten innlagt i institusjon, poliklinisk, og som kurs på hjemstedet. Felles er at opplegget strekker ut over tid (flere uker), og at flere faggrupper har kontakt med pasienten. Hvor alvorlig syk pasienten er, hvilke andre sykdommer vedkommende har, funksjons-/aktivitetsnivå, antall forverrelser/innleggelser, boforhold mv, vil være faktorer som må danne grunnlag for en individuell vurdering av på hvilket nivå rehabilitering bør legges.

Det ligger i KOLS-sykdommens natur (og definisjon) at sykdommen ikke kan kureres – og at det viktigste behandlingsmålet er å stoppe progresjon. Dette budskapet er det viktig å få formidlet til pasientene.

Røkeslutt er det mest effektive tiltak for å oppnå stopp i sykdomsprogresjonen (jfr foregående artikkel av Humerfelt), og fysisk trening og røkeslutt er av de viktigste elementene i KOLS-rehabilitering.

Man pleier vanligvis ikke å forespeile at røkeslutt vil medføre bedring i lungefunksjon (FEV1), men hos enkelte pasienter synes det opplagt at dette ene tiltaket alene har betydelig effekt. Dersom pasienten har respirasjonssvikt, er det vår erfaring at røkeslutt kan ha meget god effekt på PaO2. Dette skyldes sannsynligvis at inflammasjonen, som er ujevnt fordelt i bronkiolene, avtar, og det dermed oppnås mindre V/Q-mismatching.

Vår erfaring er at røkeslutt er enklest å oppnå hos pasienter som har slik grad av respirasjonssvikt at de ikke oppfyller veimyndighetenes helsekrav for bilkjøring (for disse helsekravene, se Edvardsens artikkel på side 30). Ved røkeslutt kan respirasjonssvikten bedres slik at de likevel kan kjøre bil – alternativt kan røkfrie pasienter få O2-tilskudd under bilkjøring. For disse pasientene er det altså valget mellom røyken eller bilen, og mange velger bilen.

Nesten like viktig som røkeslutt, er det at pasientene lærer seg å være fysisk aktive – at de trener regelmessig og jevnlig på så høyt belastningsnivå som de kan klare. Pasienter som begrenses av dårlig oksygenering, har ofte nytte av intervalltrening, slik at oksygenmetningen tar seg opp igjen mellom de kortvarige øktene. Både kondisjons- og styrketrening er viktig, og det er nok mange eksperter som har meninger om hvilken type trening som er den beste. Imidlertid skal man huske på at man også på dette området skal oppnå god compliance slik at pasientene etter eget initiativ fortsetter på egenhånd i hverdagen. Da er det kanskje aller viktigst å finne treningsformer som den enkelte pasient liker – d.v.s. at hvis pasienten liker å gå på ski, så oppmuntre til å gå på ski. Trening sammen med andre KOLS-pasienter kan også være med på å opprettholde motivasjon, og det finnes lokale treningsgrupper en rekke steder.

KOLS-pasienter plages ofte i stor grad av exacerbasjoner – periodevise forverrelser av sykdommen; med eller uten infeksjoner. Disse exacerbasjonene er meget invalidiserende da pasientene blir satt mye tilbake over tid – det kan ta opp mot 2-3 måneder å restituere seg helt etter en exacerbasjon. Det er derfor viktig at man gjør hva man kan for at frekvensen av exacerbasjoner reduseres til et minimum, og at man starter behandling tidlig ved tegn til exacerbasjon. Behandlingen består av systemiske steroider og eventuelt antibiotika. Alle KOLS-pasienter bør tilbys årlig influensavaksine og regelmessig pneumokokkvaksine.

Pasienter med kroniske lungesykdommer (hvor KOLS er den viktigste) som er kommet så langt at de hemmes av kronisk dyspnoe, virvles fort inn i en vond sirkel preget av dyspnoe som leder til depresjon, angst, isolasjon, passivitet osv, som alt igjen er med på å forverre opplevelsen av dyspnoe (se figur 1).

Figur 1: Lungesykdom kan føre til at man havner i en vond sirkel med dårlig livskvalitet. Se tekst for utdyping.

Figur 1: Lungesykdom kan føre til at man havner i en vond sirkel med dårlig livskvalitet. Se tekst for utdyping.

Figur 1 illustrerer ulike aspekter som påvirker KOLS-pasienten, og man skjønner viktigheten av at KOLS-pasienter kan trenge hjelp av flere faggrupper for komme ut av denne problematikken – og pasientene kan ha varierende behov for hjelp fra lege, sykepleier, fysioterapeut, psykolog, ergoterapeut, ernæringsfysiolog, sosionom m.fl.

Det blir stadig stilt spørsmål om hvor syke pasientene må være før de skal henvises til rehabilitering. Internasjonale anbefalinger er at pasienter skal tilbys rehabilitering så raskt som mulig etter at diagnosen er stillet. Det passer med tanken om at man må stoppe sykdomsprogresjon så raskt som mulig. Når pasienter har vært til rehabilitering, har dette god effekt en viss tid etterpå (1 – 2 år). Repetert rehabilitering kan da være fornuftig om pasienten er motivert. Pasienter henvises vanligvis til lungerehabilitering når de er i stabil fase av sykdommen, men det kan også være nyttig å henvise pasienter til “tidlig rehabilitering” – d.v.s . rehabilitering rett i etterkant av alvorlig exacerbasjon.

Det er vist at lungerehabilitering fører til mindre dyspnoe, bedret fysisk kapasitet, bedret livskvalitet og redusert forbruk av helsetjenester og sykemelding. Således er rehabilitering av KOLS-pasienter ikke bare nyttig for den enkelte pasient, men også samfunnsøkonomisk.

Dersom man ønsker mer detaljert informasjon om KOLS og lungerehabiltering, vises det til artikkel 2 – 4 i referanselisten.

Litteratur:

  1. Melsom et al. 2009. Kjent KOLS? Eller? Indremedisineren 3; 22-26.
  2. Spruit et al. 2013. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitetion. Am J Respir Crit Care Med 188/8; e13-e64.
  3. Helsedirektoratet. 2012. KOLS. Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging. Nasjonale faglige retningslinjer IS-2029.
  4. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2014. Available from: http://www.goldcopd.org/.