Arne Broch Brantsæter.
Av Arne Broch Brantsæter, overlege, Ph.d, M.P.H, Nasjonal behandlingstjeneste for CBRNe-medisin og Infeksjonsmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus
I desember 2013 døde en to år gammel gutt etter kortvarig sykdom med feber, blodig diaré og oppkast. Gutten bodde i Meliandou i det sørvestlige hjørnet av Guinea. I ukene etter døde også flere av hans familiemedlemmer og helsepersonell som hadde behandlet de syke. Sykdommens årsak var ukjent, og før det var gått tre måneder, hadde utbruddet spredt seg til flere steder i landet, også til hovedstaden Conakry. Et team fra Guineas helsedepartement og Leger Uten Grenser (MSF) ble sendt ut for å foreta nærmere undersøkelser. 22. mars 2014 var det klart at årsaken var ebolavirus (1).
Ebolavirus er et filovirus som ble først oppdaget i Kongo (tidligere Zaire) og Sør-Sudan (tidligere Sudan) i 1976. Senere har det blitt klart at ebolavirussykdom (ebola) hos mennesker forårsakes av fire forskjellige filovirusarter. Viruset som ble påvist i Guinea, ble tidligere betegnet Zaire-virus, men heter nå ebolavirus ifølge gjeldende taksonomi. Dette er arten med generelt høyest dødelighet av de fire, opp mot 90% har vært rapportert i større utbrudd.
Det regnes som svært sannsynlig at flaggermus er det naturlige smittereservoaret for ebolavirus, og at utbrudd blant mennesker starter med at en person kommer i kontakt med virusholdig biologisk materiale fra flaggermus eller andre dyr som også kan bli smittet, f.eks. sjimpanser og andre non-humane primater. Toåringen i Meliandou kan ha lekt ved et tre som huser store mengder flaggermus (2). Kanskje var det her han ble smittet og startet utbruddet i Vest-Afrika.
Siden 1976 har det vært et 20-talls kjente utbrudd av ebola i sentral-afrikanske land. De største av disse har rammet noen hundre mennesker. De senere år har MSF vært involvert i bekjempelsen av de fleste av disse. Situasjonen i mars 2014 skilte seg imidlertid fra tidligere utbrudd. Ikke bare var flere steder i Guinea affisert samtidig, men dette var også første gang at en større by var rammet. MSF så at dette ga grunn til bekymring, og varslet at dette utbruddet var uten historisk sidestykke. For dette høstet organisasjonen kritikk. Verdens helseorganisasjon (WHO) og andre internasjonale aktører regnet med at også dette utbruddet ville gli over i løpet av noen måneder. I dag vet vi at det var en alvorlig feilvurdering.
Ebola smitter ved direkte kontakt med kroppsvæsker, men dråpesmitte er sannsynligvis også mulig innen en avstand på ca. 1 meter om en pasient f.eks. hoster eller kaster opp. Inkubasjonstiden varierer fra 2-21 dager, og i denne perioden er personen ikke smittsom. Høyest risiko for smitte har personer som har pleiet eller behandlet de syke og personer som har deltatt i vanlige begravelsesritualer i denne delen av Afrika, som medfører direkte berøring av lik.
Behandlingsenheten for ebola er det mest synlige elementet i den pakken av tiltak som må til for effektiv utbruddsbekjempelse. Slike enheter muliggjør isolering av syke og redusert smittefare for familiemedlemmer, andre nærkontakter og helsepersonell. Vanlige symptomer ved ebola er bl.a. feber, oppkast og diaré. Dette kan føre til alvorlig dehydrering og elektrolyttforstyrrelser, redusert organperfusjon og multiorgansvikt om det ikke sørges for effektiv rehydrering. Observasjoner tyder på at slik støttebehandling, evt. kombinert med behandling av andre komplikasjoner, gir økt overlevelse (3). Det finnes fortsatt ingen dokumentert antiviral behandling.
Påkledning av personlig beskyttelsesutstyr i Conakry, Guinea.
I Norge har Oslo universitetssykehus nasjonal funksjon som kompetanse- og behandlingssenter for ebola og andre svært alvorlige og smittsomme sykdommer. For å skaffe egen erfaring med sykdommen og å bidra til MSFs arbeid, reiste jeg i april 2014 til Conakry. 1. påskedag ble min første arbeidsdag på behandlingsenheten ved Donka sykehus. Denne bestod av et feltsykehus med hvite MSF-telt som var satt opp på en stor åpen plass under skyggefulle trær i tilslutning til sykehusets eksisterende kolaraenhet. Et perifert plassert telt ble brukt til mottak og triagering av pasienter. Pasienter som tilfredsstilte kriteriene for mistenkt sykdom, ble innlagt på feltsykehuset for testing og isolering. Koleraenheten ble brukt til å isolere pasienter med bekreftet ebola etter positiv polymerasekjedereaksjon (PCR) i en blodprøve.
Etter en kort instruksjon i prosedyre for av- og påkledning av personlig smittevernutstyr, startet arbeidet. Stemningen var god. Antallet tilfeller var klart fallende, og dette var en trend som skulle vedvare de ukene jeg var der. Situasjonen muliggjorde, etter de foreliggende omstendighetene, tett oppfølging av pasientene, god omsorg og symptomatisk behandling. Vi la stor vekt på å sikre adekvat hydrering av pasientene med intravenøse væsker om ikke adekvat peroralt væskeinntak var mulig. Behandlingen måtte imidlertid gis uten laboratoriestøtte, med unntak av ebola PCR og malaria hurtigtest. Rustne kunnskaper om klinisk undersøkelse av pasienter, som lett erstattes av radiologi og blodprøver i Norge, måtte tas i bruk. Da jeg reiste hjem i midten av mai, var dødeligheten blant de innlagte rundt 40%. Dette var langt lavere enn gjennomsnittet ved andre behandlingsenheter i Vest-Afrika på rundt 70% (4).
Etter klinisk bedring og negativ ebola PCR i en blodprøve, ble de overlevende skrevet ut med beskjed om at de ikke lengre var smitteførende. Lidelsene var imidlertid ikke over. Full restitusjon etter ebola kan ta mange måneder. Komplikasjoner etter gjennomgått sykdom forekommer også, blant annet i form av uveitt (5). Mange sørget over tap av familiemedlemmer som også var smittet, mens andre av deres kjære kanskje fortsatt kjempet mot sykdommen. På toppen av sorg og bekymring, kom naboers og arbeidskollegaers skepsis til å ta imot rekonvalesentene. I et forsøk på å motvirke ubegrunnet frykt fra omgivelsene, la vi stor vekt på å klemme og ta på de utskrevne når de kom ut fra behandlingsenheten, nydusjet og med rene klær. De overlevende fikk også med seg sertifikat på at de ikke lengre var smittsomme. Men stigma var og er et stort problem.
I midten av mai så det ut til at utbruddet i Guinea var i ferd med å avta. Det kunne det kanskje også ha gjort med større innsats for å identifisere og isolere de syke, grundigre kontaktsporing og bedre smittevern. Men slik gikk det ikke. I løpet av månedene som fulgte spredte sykdommen seg til stadig nye områder av Guinea, og med full kraft over grensene til Sierra Leona og Liberia. Nigeria og Mali fikk også noen tilfeller, men der ble sykdommen stanset tidlig. 8. august 2014 erklærte WHO at ebola i Vest-Afrika var en internasjonal folkehelsekrise. Det betydde at verdenssamfunnet måtte engasjere seg i en helt annen grad for å få utbruddet under kontroll. Hvis ikke kunne millioner bli syke.
Når WHO sier hopp, hopper Norge. Frem til høsten hadde størst oppmerksomhet vært rettet mot vår hjemlige beredskap. Regjeringen hadde riktignok bidratt med økonomiske midler til arbeidet mot ebola i Vest-Afrika, både gjennom bidrag til MSF og WHO. Men nå ble det klart at det måtte sterkere lut til. Landene i Vest-Afrika trengte flere hender i felten. MSF kunne ikke makte jobben alene. Norske myndigheter opprettet team som skulle drifte en camp for norske helsearbeidere og en behandlingsenhet for ebola i Moyamba, Sierra Leone. Der gjør norske helsearbeidere fortsatt en verdifull innsats.
Del av ebolateamet i Conakry (forfatteren lengst til høyre).
Når dette skrives (7. februar 2015) har WHO registrert totalt 22 460 tilfeller og 8 966 døde i de hardest rammede landene. Men den siste tiden har det kommet gode nyheter fra Vest-Afrika. De ukentlige rapportene over antall nye tilfeller viser en klart fallende trend, og behandlingskapasiteten er god. Nå må støtet settes inn slik at antallet nye tilfeller kommer ned til 0. Først når det har gått 42 dager etter det siste tilfellet, kan utbruddet erklæres som over.
Det norske samfunnet og helsevesenet er generelt godt rustet til å håndtere smittsomme sykdommer. Det er nærmest utelukket at ebola vil kunne føre til større utbrudd i Norge. Samtidig har aktuelle erfaringer fra Vesten vist at årvåkenhet for smitte hos reisende ikke alltid har vært god nok, og at helsearbeidere kan smittes også her. Det er derfor helt rimelig at myndigheter og helsetjeneste har gjennomgått og forbedret beredskapsplaner for å sikre god håndtering av ebola i vårt land. I Norge har det vært nedlagt betydelig innsats på mange vis for å øke årvåkenhet for sykdommen. Alle helsearbeidere som kan tenkes å komme i kontakt med smittede, bør nå vite at man skal tenke på muligheten av ebola hos syke som har vært i utbruddsområdet de siste 21 dager. Ved sterk mistanke eller bekreftet sykdom skal pasienten innlegges på Oslo universitetssykehus. Det er utarbeidet planer lokalt og nasjonalt (se ebolaveilederen på www.fhi.no) bl.a. for hvordan helsepersonell skal beskytte seg, for ebolatesting og transport av pasienter. Planene viste seg å fungere godt da en smittet norsk helsearbeider ble evakuert fra Sierra Leone i høst og ble vellykket behandlet her hjemme.
Det er stor enighet blant myndigheter og fagfolk om at ebola representerer en minimal fare for den norske befolkningen, og på denne bakgrunn er det betimelig å spørre om den betydelige ressursbruken her hjemme har vært tilpasset trusselen. Helsearbeidere har blitt kurset i stor skala. Det har blitt innkjøpt mye personlig beskyttelsesutstyr, transportkuvøser og utstyr til pasientnær laboratoriediagnostikk. Beredskapsplaner har blitt utarbeidet og øvelser er avholdt. Flere titalls, kanskje hundretalls, årsverk må ha gått med for politikere, byråkrater og helsepersonell. Har vi reagert rasjonelt på utfordringen ut fra kunnskap? Eller har ubegrunnet frykt og behov for å demonstrere handlekraft styrt prosessen? Det er å håpe at dette vil bli evaluert når utbruddet i Vest-Afrika er lagt bak oss.
Mulige interessekonflikter: Forfatteren er ansatt ved Oslo universitetssykehus og har vært engasjert av Leger Uten Grenser.
