Hege Ihle-Hansen
Av Hege Ihle-Hansen, Overlege, Medisinsk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF
Kasustikk: En 84 år gammel sprek, aleneboende enke innlegges med nedsatt kraft venstre kroppshalvdel og hodedreining mot venstre. Symptomene oppsto da hun var ute og gikk. I ambulansen får hun kramper i venstre arm. I følge journal bruker hun Albyl E 75 mg etter en mindre cerebral hendelse 10 år tilbake, og fikk ved ekko undersøkelse tidligere i år påvist god venstre ventrikkelfunksjon, en liten aortastenose og en moderat mitralinsuffisiens. Hun ankommer akuttmottaket 30 minutter etter symptomdebut. Hun er da våken, hun angir hodepine, blodtrykket er 177/92 og har NIHSS (the National Institutes of Health Stroke Scale) skår på 16/42 (blikkparese, synsfeltsutfall, parese venstre arm, paralyse venstre ben, redusert sensibilitet og afasi).
Trombolytisk behandling ved akutt iskemisk hjerneslagGjennomsnittsalderen ved hjerneslag i Norge i dag er 74,3 år (Norsk hjerneslagsregister 2013). 50 % av alle hjerneslag rammer personer over 70 år, og 25 % av pasientene er over 80 år. Studier der det er undersøkt effekt og sikkerhet av trombolyse ved iskemisk hjerneslag har imidlertid inkludert hovedsakelig yngre pasienter med få tilleggssykdommer. Det er først i de senere år at kunnskapsgrunnlaget for å gi trombolyse til de eldre er økt.
I 1995 kom studien som viste at intravenøs trombolytisk behandling med vevsplasminogen aktivator (alteplase/r-tPA/actilyse) gitt ved akutt hjerneslag innen 3 timer fra symptomdebut var assosiert med bedre utkomme 3 måneder etter slaget (1). Gjennomsnittsalderen var 69 år og få hadde multimorbiditet. En senere metaanalyse viste at størst effekt kan forventes ved tidlig behandling og at effekten avtar ved økt tidsvindu (OR 2,8 for behandling gitt innen 90 min) (2). I 2008 forelå data på at det var trygt å gi trombolyse inntil 4,5 timer etter symptomdebut, men i denne studien var gjennomsnittsalderen bare 64 år (3). En fryktet bivirkning ved trombolytisk behandling er blødninger, men kun en mindre andel av disse er symptomatiske (4).
Frem til 2009 var det kun inkludert 100 pasienter over 80 år i studiene, men allerede i 2010 var tallet økt til rundt 2000 (5). Først i 2013 forelå kunnskap om at trombolyse også er trygt å gi til eldre og de med kompliserende lidelser (6). Nyere oversiktsartikler anbefaler nå at trombolyse også gis til eldre. Eldre og de med større nevrologiske utfall ser ut til å ha best nytte av trombolyse (7). I 2013 fikk 282 pasienter over 80 år trombolyse i Norge, men andelen er lavere enn for de under 80 år.
Selv om reperfusjon og symptombedring skjer hos flere som tilbys trombolyse, er andelen som ikke får effekt fremdeles høy (rundt 2/3) (4).
NIHSS er en nevrologisk skår for kartlegging av nevrologiske utfall. Pasienten får skår ut ifra graden av utfall i bevissthetsnivå, orientering, respons på kommando, blikkbevegelse, synsfelt, lammelse i ansikt, kraft i arm og ben, koordinasjon, hudfølelse, språk, tale og neglekt. Total NIHSS skår gir informasjon om slagets alvorlighetsgrad og brukes til å følge utviklingen.
Kasustikk (forts.): Cerebral CT viste ingen tegn til blødning eller infarktforandringer. Grunnet ankomst akuttmottak 30 minutter etter symptomdebut med iskemisk hjerneslag forelå indikasjon for trombolyse. Ved gjennomgang fant vi ingen sikre kontraindikasjoner.
Dosen Actilyse gitt ved hjerneslag er skjønnsmessig redusert med 20 % i forhold til den som gis ved akutt hjerteinfarkt. Dosen 0,9mg/kg fordeles på 10% bolus og resterende 90% som infusjon over 1 time. Metalyse, modifisert actilyse, er vurdert mer fibrinspesifikk og har lengre halveringstid. Medikamentet gis som en enkelt intravenøs injeksjon. Hos hjerteinfarktpasienter viste Metalyse (tenecteplase) raskere reperfusjon og færre blødninger.
I NOR-TEST (The Norwegian Tenecteplase Stroke Trial), en trombolysestudie initiert fra Nevrologisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, randomiseres pasienter til Actilyse eller Metalyse. Målet er å undersøke effekt og sikkerhet av de to trombolytiske medikamentene. Det primære endepunktet er funksjon 3 måneder etter hjerneslaget målt ved modifsert Rankin Skala (mRS). Indikasjon for trombolyse, er iskemisk hjerneslag der behandling kan gis innen 4,5 timer etter symptomdebut. Indikasjoner og kontraindikasjoner er som i klinisk praksis for øvrig. Det er ingen øvre aldersgrense i studien.
14 norske sykehus er i dag med i studien, av disse kun én indremedisinsk avdeling. Hittil er 167 pasienter inkludert. Sikkerhetsanalyser så langt har ikke vist forskjell mellom de to gruppene med hensyn til blødning og total dødelighet. Endelige resultater forventes å foreligge i 2016.
Forespørsel om inklusjon i en studie i akuttfasen av et hjerneslag.Vi vet at minuttene teller og at sannsynligheten for et godt utkomme øker jo raskere trombolyse gis. I hovedregel skal det alltid foreligge skriftlig informert samtykke ved inklusjon i studier. Dette er imidlertid ikke alltid hensiktsmessig eller praktisk gjennomførbart ved studier knyttet til akuttbehandling. Regional Etisk Komité (REK), har derfor etter nøye vurdering besluttet at man skal behandle uten skriftlig samtykke i akuttfasen. Det skal gis muntlig informasjon om studien til pasient eller pårørende. Videre bruk av pasientdata krever skriftlig samtykke påfølgende dag.
Studien er blindet ved at man fører trombolyse i kurven og journal uavhengig av hvilket medikament som er gitt. Ved evaluering av endepunktene kommer ikke medikamenttype da frem.
Kasustikk (forts.): Informasjon om studien ble gitt muntlig mens pasienten ennå lå på båren på CT lab. Det ble lagt vekt på at klinisk indikasjon for trombolyse forelå, og at studien kun omhandler hvilken studiemedisin som er mest effektiv som proppløsende medisin. Det ble gitt informasjon om at alle proppløsende medisiner gir økt risiko for blødning, men at vi i dag ikke vet hvilken som er mest effektiv og hvilken som gir mest risiko for blødning. Pasienten samtykket muntlig. Dette ble journalført. Randomisering ble foretatt. Pasienten var nevrologisk uendret, gjentatt NIHSS var 16. Det ble gitt trombolytisk medikasjon 48 minutter etter ankomst sykehus (door-to-needle tid). 2 timer etter infusjon var NIHSS 5 (parese arm og ben samt nedsatt sensibilitet).
CT caput kontroll etter 24 timer viste ingen infarkt eller blødning. Ved utreise hadde pasienten NIHSS 1 i det hun kun dro litt på venstre ben ved gange.
Rask identifikasjon av pasienter med akutt hjerneslag og umiddelbar innleggelse i sykehus med slagenhet er viktig for å kunne tilby optimal akuttbehandling; inkludert trombolyse (8). Trombolytisk behandling er vist å være sikker og effektiv også hos eldre pasienter. Hvilket medikament som har best og sikrest blodproppløsende effekt, vil NOR-TEST kunne bidra med kunnskap om.
Takk til Guri Hagberg for gjennomlesning.
