Rune Wiseth.
Av Rune Wiseth, Klinikksjef, professor dr. med., Klinikk for hjertemedisin, St. Olavs hospital og Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk, NTNU Trondheim
Hjerteinfarkt med ST-elevasjon i EKG (STEMI) skyldes i praksis alltid en akutt trombotisk okklusjon av en epikardial koronararterie. Dette fører til transmural ischemi som igjen gir de karakteristiske EKG-forandringene med ST-elevasjoner (figur 1).
Rask åpning av den okkluderte arterien er en kritisk faktor for å redusere myokardskaden, og størst er gevinsten når en kommer tidlig til. Det er i de første 2-3 timene det er mest å vinne.
Irreversibel myokardskade kan inntre allerede i løpet av den første halvtimen, og i løpet av halvannen time kan 50% av det affiserte vevet være skadd. Hvor raskt myokardskaden utvikler seg avhenger av om det på forhånd er dannet kollateraler fra naboårer, om okklusjonen er permanent eller intermitterende og av andre forhold som påvirker myokards oksygenbehov i den aktuelle situasjonen.
Primær PCI er beste behandling ved STEMI hvis det kan tilbys tilstrekkelig raskt av erfarent personale. Vårt lands geografi betyr imidlertid at mange pasienter ikke kan nå et PCI-senter innen akseptabel tid, og da må trombolytisk behandling vurderes. I samtlige helseregioner er det etablert gode rutiner for prehospital EKG og prehospital trombolyse. EKG tas av ambulansepersonell, sendes elektronisk til et definert sykehus hvor det umiddelbart tolkes, og tilbakemelding gis til ambulanseenheten om hvilken behandling som skal gis. Ambulansepersonalet er trenet i å gi trombolytisk behandling. Eneste preparat som benyttes i dag, er tenecteplase (Metalyse), som gis som en bolus hvor dosen er justert etter vekt. I ambulansene er det sjekklister for eventuelle kontraindikasjoner mot trombolyse. En stadig vanligere kontraindikasjon er at pasienten står på antikoagulasjonsbehandling.
Figur 1. Typiske ST-elevasjoner hos pasient med akutt nedreveggsinfarkt. EKG er tatt ca. en time etter smertedebut.
I Norge har vi i mange år hatt retningslinjer for behandling av STEMI basert på anbefalinger utarbeidet av European Society of Cardiology (ESC) (1). Hvis tid fra diagnosen er stilt til PCI er over 120 minutter anbefales trombolytisk behandling. Figur 2 viser et flytdiagram for behandling av STEMI basert på gjeldende retningslinjer. I ESC STEMI-guidelines defineres både ”akseptable” og ”ideelle” tidsvinduer fra diagnose til primær PCI. Ideelt bør tiden fra diagnose til primær PCI være under 90 minutter i følge ESC guidelines, og hos pasienter med sykehistorie under 2 timer er tidskravet skjerpet fordi det er ved kort sykehistorie at trombolytisk behandling har størst effekt. Ved sykehistorie under 2 timer anføres som ideelt at primær PCI bør utføres innen 60 minutter. Med et tidskrav på 60 minutter fra diagnose til primær PCI, burde nok flere få trombolytisk behandling enn hva tilfellet er i dag. Selv i relativt tettbygde strøk av landet kan det være vanskelig å etterkomme dette kravet.
I Norsk hjerteinfarktregister ble det i 2013 registrert 13043 hjerteinfarkter hos 1236 pasienter (2). Av disse var 28 % STEMI og i følge registeret ble 11 % av STEMI-pasientene behandlet med intravenøs trombolytisk behandling. I Helse Vest og i Helse Sør-Øst var det henholdsvis 2 % og 6 % som fikk trombolytisk behandling, i Helse Midt 21 % og i Helse Nord 41 %. Ulik geografi forklarer mye av disse regionale forskjellene, men noe av forskjellene kan også avspeile ulike holdninger til bruk av trombolytisk behandling.
Ved St. Olavs hospital ble det i 2011 utført en studentoppgave som retrospektivt analyserte 100 pasienter behandlet med primær PCI (3). Selv om studien har svakheter, viste den med sikkerhet at en betydelig andel som ble behandlet med primær PCI etter gjeldende retningslinjer burde hatt trombolytisk behandling fordi transport tok lenger tid enn først antatt.
Figur 2. Flytdiagram som viser retningslinjer for behandling av STEMI-pasienter. (Forenklet basert på ESC guidelines)
I 2013 ble STREAM-studien publisert (4). Den sammenlignet prehospital trombolyse (tenecteplase) mot primær PCI hos nær 1900 STEMI-pasienter med mindre enn 3 timers sykehistorie og med >1 time transporttid til primær PCI. Ved vellykket trombolyse fikk pasienten utført angiografi og eventuell PCI etter 6-24 timer. Primært endepunkt var det kombinerte endepunktet død, sjokk, stuvningssvikt og reinfarkt etter 30 dager. Tid fra symptomdebut til start av trombolytisk behandling var 100 minutter, i PCI gruppen var gjennomsnittlig tid fra symptomdebut til PCI 178 minutter. Den PCI-relaterte forsinkelse var dermed 78 minutter. Det var ingen signifikant forskjell i primært endepunkt mellom de to gruppene. 30-dagers mortalitet var lik og lav, henholdsvis 4,6 % og 4,4 % for trombolyse- og PCI gruppen. Trombolysegruppen hadde økt forekomst av intrakraniell blødning (1 % mot 0,2 %, p 0,04). Dette førte til at protokollen ble endret slik at pasienter over 75 år kun fikk halv dose tenecteplase. Oppsummert viser STREAM-studien at ved STEMI med kort sykehistorie er trombolyse god behandling, samtidig er den en påminnelse om at risiko for intrakraniell blødning er i størrelsesorden 1 %.
Selv om STREAM-studien kan sies å være en nøytral studie med unntak av forskjell i intrakraniell blødning, gir den grunnlag for kritisk å vurdere tidstap før primær PCI særlig hos yngre pasienter med kort sykehistorie og uttalte ST-elevasjoner i EKG. For å styrke dette utsagnet kan en minne om at PCI-relatert tidstap i studien var bare 78 minutter. Hvis det hos pasienter med kort sykehistorie, lav blødningsrisiko og uttalte ST-elevasjoner er usikkerhet om transporttid bør derfor trombolyse vurderes mer aktivt enn hva som ofte er tilfellet i dag.
Etter trombolytisk behandling bør pasientene transporteres til PCI-senter, helst så raskt som mulig. Bakgrunnen for dette er at hver tredje pasient som får trombolytisk behandling mangler effekt og trenger rescue-PCI. Dessuten skal pasienter som har fått vellykket trombolytisk behandling til koronar angiografi i løpet av ett døgn slik at de uansett må til et invasivt senter. Den norske NORDISTEMI-studien sammenlignet transport til lokalsykehus med transport direkte til invasivt senter etter prehospital trombolyse (5). Gruppen som ble transportert direkte til invasivt senter kom noe bedre ut. Her må en imidlertid bruke noe skjønn, og pasienter som kommer inn til sitt lokalsykehus etter klart vellykket trombolytisk behandling, kan vurderes for overflytning til invasivt senter først neste dag. Værforhold og transportmuligheter må tas i betraktning. Ved recidivsmerter og ved utvikling av pumpesvikt er det klar indikasjon for rask overflytning. Pasienter som allerede er under transport med helikopter må flys direkte til invasivt senter for å unngå unødvendig tidstap og unødvendige transporter.
STEMI-algoritmene i Norge består i desentralisert diagnostikk og behandlingsstart med prehospital EKG. Vi har et velfungerende opplegg med prehospital trombolyse og klare retningslinjer for videre behandling med angiografi og PCI utført ved relativt få sentre som alle har høye volum. Hvis STEMI-behandling i Norge skal bli enda bedre, er det grunn til å tro at raskere trombolytisk behandling til enda flere er det tiltak som kan gi mest. Det anbefales en aktiv holdning til trombolytisk behandling av pasienter med kort sykehistorie, som er uten økt blødningsrisiko og hvor transporttiden til invasivt senter er usikker eller i grenseland.
