Lars Gullestad
Av Professor Lars Gullestad
Vi ser tendenser til en epidemi av hjertesvikt. Jeg vil i dette temanummeret løfte frem en del nyere og spennende aspekter innen feltet, som vi er engasjert med og som er relevant å vite for norske indremedisinere.
Vi vil i dette temaheftet om hjertesvikt gi en oppdatering innen ulike tema av hjertesvikt. Hjertesvikt forekommer hyppig og er en viktig årsak til sykdom og død i den vestlige verden. I stor grad rammer sykdommen eldre mennesker, og siden andelen eldre i befolkningen øker, regner man med at antallet med hjertesvikt vil øke betraktelig i årene som kommer.
Et karakteristisk trekk ved hjertesvikt er den hyppige forekomsten av komorbiditet som KOLS, anemi, nyresvikt, søvnapnoe, depresjon og angst. De fleste indremedisinere møter derfor disse pasientene, enten ved at pasienten har hjertesvikt som primærdiagnose eller som sekundærdiagnose.
Selv om behandlingen som er innført de siste tiårene har bedret leve-utsiktene ved hjertesvikt vesentlig, er sykelighet og dødelighet fortsatt høy. Dette indikerer at underligg-ende patologi og patofysiologiske prosesser er ufullstendig kjent eller utilstrekkelig behandlet. Vi erkjenner at hjertesvikt ikke er én sykdom, men i virkeligheten et svært heterogent sykdomsbilde. Det første skillet går på bevart vs. redusert pumpe-funksjon, som representer ulike patofysi-ologiske mekanismer og krever ulik utredning og behandling. Undertegnede omtaler først disse forhold samt noen viktige behandlingsstudier, og deretter enkelte spesifikke problemstillinger ved hjertesvikt.
Anemi er hyppig ved hjertesvikt med en forekomst på 20-45 %, og er assosiert med redusert funksjonell kapasitet, redusert livskvalitet, flere sykehusinnleggelser og død. Man trodde lenge at det å bedre anemien ved å behandle med f.eks erytropoietin også ville bedre prognosen, men selv om mange opplever en symptomatisk effekt av dette, har de store behandlingsstudiene med erytropoietin vist skuffende resultater på harde endepunkter som dødelighet. Ofte er anemi forårsaket av jernmangel, og jernmangel forekommer også uten at anemi er tilstede. Flere behandlingsstudier med intravenøs jernbehandling har vist god symptomatisk effekt, som kan reflektere at jern er viktig i cellenes energiomsetning. Behandling med jern virker derfor å være et viktig supplement omtales nærmere av Rune Mo.
Samtidig nyresvikt er vanlig, og 20-40 % av hjertesviktpasientene har GFR < 60 ml/min. Slike pasienter har økt sykelighet og dødelighet og representerer en spesiell utfordring, både mht utredning og behandling. Både ACE-hemmere, angiotensin-reseptorblokkere, betablokkere og aldosteronantagonister (medikamenter med klasse IA indikasjon ved hjertesvikt) er alle indisert ved samtidig nyresvikt, men det kreves overvåkenhet og nøye oppfølging for å oppdage forverring av spesielt nyrefunksjon og elektrolytter. Bård Waldum-Grevbo har lenge jobbet med problem-stillingen og redegjør for forhold ved «det kardio-renale syndrom».
Arnljot Tveit har lenge hatt fokus på atrieflimmer, inkludert atrieflimmer hos pasienter med hjertesvikt. Denne kombinasjonen er assosiert med dårligere utkomme og forekommer hos ca. 1/3 av hjertesviktpasientene. Slike pasienter krever spesiell oppfølging, og flere spørsmål bør forsøkes besvart som i) skal man prøve å konvertere rytmen, og i tilfelle hvordan (medikamenter, elektrokonvertering eller ablasjon)? ii) hvordan regulere frekvensen best, idet man ønsker å unngå både for hurtig og for langsom puls? og iii) skal de antikoaguleres, og i tilfelle hvordan?
Dilatert kardiomyopati er en egen undergruppe av hjertesvikt og forekommer hos 10-20 % av sviktpasientene. Dilatert kardiomyopati omfatter en rekke tilstander med ulike årsaksforhold, som arytmier, infeksjoner (spesielt virus), alkohol og mutasjoner. Hos flesteparten finner man imidlertid ingen årsåk, såkalt «idiopatisk» kardiomyopati. Idopatisk kardiomyopati var tidligere regelen (80-90 %), men andelen har sunket med bedre billeddiagnostikk (ekkokardiografi og MR), genetisk kartlegging, histologisk og virusbestemmelse av myokard, Holter-monitorering og koronar angiografi. aspar Broch omtaler dette etter å ha jobbet med dette i sin doktorgrad.
I økende grad har man blitt klar over at kreftpasienter som er vellykket behandlet for sin cancer med strålebehandling og cellegift kan utvikle senkomplikasjoner fra hjerte. Både myokard, perikard, klaffer og koronarkar kan rammes, og som kan komme til uttrykk først etter mange år. Et helt nytt fagområde «Kardio-onkologi» er blitt skapt, og understreker behovet for samarbeid over spesialitetene. Svend Aakhus har spesiell kompetanse innen dette feltet og har veiledet flere stipendiater der omfanget av kardiale senskader er blitt kartlagt.
Søvnapnoe er også et «nytt» fenomen innen hjertemedisin. Søvnapnoe klassifiseres som obstruktiv eller sentral og synes å forekomme hos hele 40-60 % ved hjertesvikt. Mange har sett hjertesviktpasienter med en spesiell form for sentral søvnapnoe kalt Cheyne Stokes respirasjon. Disse pasientene har lange pustepauser under søvn med påfølgende hyperventilasjon. Pustepausene ledsages av store endinger i homeostasen med fall av oksygenmetning, samt forstyrrelser i syre-base balanse og autonom kontroll. Man har trodd behandling med maske ville bedre prognosen, men en av de store nyhetene ved årets hjertekonferanse i London (ESC 2015) var SERVE studien, nylig publisert i New Engl J Med (1), som ikke viste effekt av maskebehandling ved systolisk hjertesvikt og sentral søvnapnoe (negativ effekt på død). Studien og ulike andre forhold hos hjertesviktpasienter med søvnapnoe beskrives av Gunn Marit Traaen.
Pasienter med hjertesykdommer som blir gravide kan gi store utford-ringer, og de fleste av oss bør kjenne til dette. Mette Estensen har vært spesielt opptatt av denne pasient-
gruppen. Det er store endringer i hemodynamikk under et normalt svangerskap med økende hjertefrekvens og minuttvolum, samt fall i perifer motstand. Et normalt hjerte vil normalt kompensere uproblematisk for endringene, mens pasienter med hjerteproblemer inkludert hjertesvikt, lettere kan få problemer og trenge spesifikk behandling og oppfølging.
De siste tiårene har en rekke «device» kommet på utstyrsmarkedet, til bruk i diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med hjertesvikt. Verdien av disse i diagnostikk og oppfølging diskuteres fortsatt, spesielt de som måler endring av hemodynamisk status. Men både ICD og CRT har nå klasse IA indikasjon hos de rette pasientene. Torbjørn Holm arbeider som elektrofysiolog og har spesiell kompetanse innen feltet, han har bl.a ledet et utvalg som har gitt norske anbefalinger for CRT-behandling (2).
Torstein Hole omtaler til slutt palliasjon ved hjertesvikt. Palliasjon har lenge vært et fokusområde for onkologer, men burde interessere alt helsepersonell, inkludert indremedisinere og kardiologer. Det å kunne lindre plager av langtkommen hjertesvikt må også anses som viktig. Hole har lenge hatt fokus på problemstillinger knyttet til livets sluttfase og har satt behandling i system. Hjertesvikt er alvorlig og har dårlig prognose; «verre» enn ved de flest kreftformer. Forløpet er imidlertid variabelt og vanskelig å forutsi. Ved kreftsykdom kan opptreden av en metastase være tegn på forverring, mens man har ikke slike klare tegn innen hjertesvikt. Temaet burde ha interesse for de fleste leger.
Jeg håper dere finner artiklene i dette temanummeret av Indremedisineren interessante. Og lykke til med lesningen!
Lars Gullestad
Temaredaktør
Referanser
