Torbjørn Holm
Av Torbjørn Holm, overlege dr.med, Arytmiseksjonen, Kardiologisk avdeling, Rikshospitalet, OUS.
Erik Kongsgård, seksjonsoverlege dr.med, Arytmiseksjonen, Kardiologisk avdeling, Rikshospitalet, OUS
Automatiske defibrillatorer (ICD) benyttes i økende grad for å bedre prognose og overlevelse for pasienter med hjertesvikt og økt risiko for maligne arytmier. Vi vil her gi en summarisk oversikt over indikasjonene for denne behandlingen hos pasienter med kronisk hjertesvikt. Vi vil samtidig nevne noen spesifikke og praktiske problemstillinger knyttet til ICD-behandling, som det er viktig at alle leger som behandler disse pasientene kjenner til.
Det ble i 2014 implantert 803 nye ICD-er i Norge, det vil si 157 per million innbyggere (1). Et ICD-system består av en generator typisk plassert subkutant, som regel i venstre pectoralis region med en eller flere intrakardiale elektroder. Hos noen få utvalgte pasienter kan man implantere et komplett subkutant system (både generator og ledning ligger subcutant).
Den primære funksjonen for en ICD er å behandle alvorlige ventrikkelarytmier med enten anti-takykardi pacing (ATP) eller defibrillering. ATP gis når hjertefrekvensen overstiger en programmert grense og derved når inn i en definert sone med ventrikkeltakykardi (VT) eller ventrikkelflimmer (VF). ATP er som regel effektivt ved behandling av VT og har vist å kunne redusere behov for defibrillering med 80%. For å redusere risiko for uberettiget terapi ved raske supraventrikulære takykardier, kan anti-takykardi terapier holdes tilbake ved hjelp av programmerbare diskriminatorer som på den måten skiller ventrikulære og supraventrikulære arytmier. Man programmer som regel også inn en ”monitor-sone” som overvåker hjerterytmen i et valgt frekvensomeråde, hvor det heller ikke gis terapi. Alle pasienter kan få med seg en monitor hjem, som overvåker pasientens ICD system. Denne plasseres i nærheten av hvor pasienten oppholder seg og gjør en teknisk kontroll og gir beskjed til oppfølgende ICD-senter hvis pasienten har fått terapier, hatt takykardier eller det er tegn på elektrode/generator-feil.
Alle ICD´er har brady-pace funksjon, slik at de også fungerer som en pacemaker.
ICD-systemet kan suppleres med en ledning i sinus corinarius over venstre ventrikkel og gi resynkroniseringsterapi (se egen artikkel om CRT). Dette systemet kalles da en CRT-D.
Generelle betrakninger
Det er godt dokumentert at ICD-behandling øker overlevelse hos selekterte hjertesviktpasienter med økt risiko for plutselig uventet hjertestans, enten som sekundær- eller primærprofylakse. Hos pasienter med dokumentert vedvarende ventrikkeltakykardi og/eller hjertestans har man en særlig gevinst av denne behandlingen. Men det er verdt å merke seg at noen ganger kan hendelsen ha vært i en spesiell klinisk setting som er forbigående eller at årsaken er reversibel. Hos pasienter uten dokumenterte ventrikulære arytmier eller hjertestans, har ICD-behandling best dokumentert effekt på overlevelse hos pasienter med iskemisk kardiomyopati og redusert venstre ventrikkel funksjon (dvs ejeksjonsfraksjon (EF) ≤35%).
Effekten av ICD-behandling hos pasienter med kronisk hjertesvikt, og kun moderat redusert venstre ventrikkelfunksjon (EF >35%), er lite dokumentert. Dette gjelder særlig hos pasienter med non-iskemisk dilatert kardiomyopati og hvor moderne medikamentell sviktbehandling med betablokkere er implementert.
Gevinsten av ICD behandling hos eldre pasienter er også i mindre grad dokumentert. Dette skyldes delvis at få studier har inkludert pasienter med høy alder (>80 år), men også at overlevelsesgevinsten ved ICD-behandling hos eldre blir mindre grunnet øket hyppighet av andre konkurrerende dødsårsaker, som f.eks. terminal hjertesvikt og kreft. Man må også ta i betraktning at ICD-behandling kan medføre komplikasjoner knyttet til implantasjon (tamponade, pneumothorax, infeksjoner, elektrodedislokasjon) og ved langtidsbehandling (utilsiktet terapi, infeksjoner, elektrodedefekter, tromboemboliske komplikasjoner) med en summert rate på opp mot 10 – 15 % første året etter ICD-implantasjon. Alle pasienter, hvor man vurderer implantasjon av ICD, må ha forventet levetid mer enn 1 år, ha forholdsvis godt funksjonsnivå og kunne samarbeide om behandlingen.
Risikostratifisering
Det er altså kun tilstedeværelse av redusert ventrikkelfunksjon og nedsatt funksjonsnivå som så langt kan predikere gevinst av ICD. Det foreligger ikke studier som har vist gevinst av ICD hos asymptomatiske pasienter (dvs pasienter i New York Heart Association (NYHA) klasse I) med EF ≤35% eller pasienter med redusert systolisk funksjon med EF >40%. Det er således ikke indikasjon for ICD hos disse pasientene.
Denne pasientpopulasjonen har imidlertid noe øket risiko for plutselig hjertedød, og det er derfor behov for forbedret risikostratifisering. Faktorer som vi vet er avgjørende for plutselig hjertedød, er bl.a. myokard/arytmi-substratet, det autonome nervesystemet og endring i repolariseringen. Genetisk testing vil sansynligvis også bidra til å identifisere flere pasienter med risiko for plutselig hjertedød. Det er behov for å utvikle og teste modeller som kombinerer parametre og som reflekterer flere risikofaktorer.
Spesifikke anbefalinger
De spesifikke anbefalingene for ICD-behandling i Norge bygger på europeiske og amerikanske retningslinjer(2,3,4). Dette gjelder både for sekundær- og primærprofylaktiske indikasjoner (2, 3,4). Forfatterene vil her gi et resyme av disse internasjonale retningslinjene og kommentere kort noen vurderinger som gjøres rundt disse i Norge. Det er verdt å bemerke at dette er generelle retningslinjer. Pasienter som vurderes for ICD-behandling skal henvises til et ICD-senter hvor man gjør en individuell vurdering av hver pasient, hvor etiologi, symptomer, arytmitendens og ikke minst ko-morbiditet er vesentlig for beslutningen.
Figur 1: Røntgen thorax (front- og sidebilde) av pasient med hjertesvikt og intrakardial defibrillator (ICD). Vi ser en ledning til høyre aurikkel og en til nær apeks av høyre ventrikkel.
Sekundærprofylaktisk implantasjon av ICD anbefales til:
Primærprofylaktisk implantasjon anbefales til pasienter med:
Figur 2: Ilustrasjon av implantert 2-kammer ICD med ledning til høyre atrie og til høyre ventrikkel.
Pasienter som har fått implantert ICD, følges med kontroller fra sitt lokale ICD-senter som har kompetanse på denne behandlingen. Det er vanlig med polikliniske kontroller hver 6.–12. måned avhengig; av klinisk forløp og arytmitendens. Hvis pasienten har hjemmemonitorering kan man tillate sjeldnere polikiniske kontroller. Spesifikke problemstillinger og situasjoner knyttet til ICD-behandling oppstår utenfor de vanlige kontrollene. Det er derfor viktig at alle leger som behandler disse pasientene kjenner til de viktigste situasjoner og problemstllinger.
Pasienten har fått et ”støt”/ defibrillingsterapi fra sin ICD:
Det er sannsynlig at pasienten har fått en korrekt og adekvat terapi fra sin ICD. Pasienten bør kontakte sitt ICD-senter samme dag eller neste hverdag for å lese av generatoren og arytmihendelsen. Dette bør gjøres for å verifisere at ICD´en har gitt en riktig terapi på en adekvat arytmi, samt vurdere om programmeringen og medikamentell behandling er optimal.
Pasienten har i løpet av kort tid fått flere ”støt”/defibrilleringsterapier fra sin ICD:
Man bør i denne situasjonen vurdere muligheten for at pasienten har VT-storm med maligne ventrikulære arytmier som stadig residiverer. Det er også en mulighet for at pasienten får uberettiget støt grunnet f.eks. svært raskt overledet atrieflimmer med hurtig ventrikkelaksjon, eller at det foreligger elektrodefeil. I denne situasjonen bør pasienten innlegges akutt på lokalsykehus. Ved sterk mistanke om uberettiget terapi, må ICD deaktiveres med en magnet for å hindre nye støt (se under), og dette bør gjøres allerede i ambulansen på vei inn til sykehus.
Effekt av magnet lagt over ICD:
Hvis man legger en kraftig magnet over pasientens ICD, vil både ATP og defibrilleringsterapi inaktiveres så lenge denne er plassert på huden over ICD generatoren. Bradykardi-pacefunksjonen påvirkes ikke av magneten over en ICD, dette i motsetning til en vanlig pacemaker som vil stimulere asynkront ved magnetpålegging. Når magneten igjen blir fjernet, er ICD´en programmert likt som før man la magneten over. Ekstra kontroll etter midlertidig deaktivering med en magnet er ikke nødvendig. Hvis man ønsker å deaktivere anti-takyterapier (ATP og defibrillering) med en magnet over lengre tid, bør magneten tapes til huden for å unngå at magneten forflyttes. Det er viktig at alle som håndterer pasienter med ICD kjenner til effekten av magnet på ICD og at man på denne måten raskt kan avslutte utilsiktede terapier.
En pasient med ICD skal opereres: Elektrokoagulasjon som brukes under kirurgi, gir elektriske signaler som en ICD kan tolke som arytmi og gi uberettigede ”støt”. Under kirurgi må derfor all anti-takyterapi inaktiveres. Dette gjøres enklest ved at man under kirurgi taper en magnet over huden der ICD-en er plassert. Alternativt kan antitachy-terapi programmeres av før kirurgi, men man må da ha rutiner for at dette blir programmert på igjen etter det kirurgiske inngrepet. Pasienten skal være monitorert mens magneten er lagt på ICD´en og anti-takyterapi er avslått.
Pasienter med ICD og MR-undersøkelse:
De fleste ICD´er som er implantert i Norge i dag, er ikke godkjent for MR-undersøkelse, men de siste 2 – 3 årene har det kommet MR-sikre ICD´er på markedet. Disse blir i økende grad brukt. En del av disse ICD-enhetene er godkjent for helkroppsscanning, mens andre har restriksjoner i forhold til scanning over thorax og/eller hvor kraftig magnetpåvirkning fra MR-maskinen ICD´en tåler. Generelt bør man forsøke å bruke andre bildediagnostiske verktøy hvis dette gir tilfredsstillende svar på de kliniske problemstillingene pasienten har. Hvis pasienten likevel skal gjennomføre MR-undersøkelse, må ICD´en omprogrammeres av kyndig personell før undersøkelse (settes i ”MR- modus”). Pasienten må overvåkes under undersøkelsen, og ICD´en må som regel kontrolleres etter MR av kyndig personell. Elektroder fra pacemakere eller ICD, som ligger igjen i pasienten og ikke er koblet til en ICD, er fortsatt normalt sett en kontraindikasjon for MR-undersøkelse.
Pasienter med ICD skal stråle-behandles:
Strålebehandling kan påvirke en ICD, særlig hvis strålefeltet er nært generator. ICD skal derfor kontrolleres før stråleterapi, vurderes om den skal omprogrammeres, skjermes fra strålefeltet under behandling og kontrolleres etter. Hvis ICD´en ligger i strålefeltet og hemmer strålebehandlingen, må man vurdere om den midlertidig skal fjernes.
Eldre pasienter med redusert funksjonsnivå og fallende batterispenning:
Batterikapasiteten til en moderne ICD er i dag ca. 10 år – litt avhengig av hvor mye den benyttes. Når en ICD nærmer seg tid for skifte grunnet at batteriet er oppbrukt, må man alltid vurdere pasientens helhetssituasjon, og i samråd med pasienten vurdere videre nytte av ICD-behandling. Dette bør gjøres i god tid før det er tid for skifte. Det er verdt å huske i en slik vurdering at livskvaliteten kan påvirkes negativt med potensielt smertefulle ICD-støt og psykisk stress, uten vesentlig gevinst for en eldre pasient i sluttfasen av livet. Dette gjelder også for yngre pasienter med kronisk terminal sykdom hvor man i samråd med pasient må diskutere å programmere av ICD-funksjonen.
Referanser
