Retningslinjer for kardial resynkroniseringsterapi (CRT) ved kronisk hjertesvikt

Holm

Torbjørn Holm

Av Torbjørn Holm, overlege dr.med, og Erik Kongsgård, seksjonsoverlege dr.med, Arrytmiseksjonen, Kardiogisk avdeling, Rikshospitalet, OUS

Sykelighet og dødlighet av hjertesvikt er høy til tross for moderne farmakologisk behandling. Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) øker overlevelse, bedrer livskvalitet og reduserer antall liggedøgn i sykehus hos pasienter med kronisk hjertesvikt. Vi vil her gi en kort oversikt over de norske retningslinjene for kardial resynkroniseringsterapi og samtidig minne om at flere pasienter bør henvises til denne behandlingen.

Ca. 25 % av pasienter med moderat eller alvorlig hjertesvikt har venstre grenblokk med QRS-bredde  > 120 ms (1). Ved hjertesvikt vil grenblokk føre til en asynkron bevegelse av ventrikkelkontraksjonen med ytterligere endret form og struktur av hjertet (remodulering) og betydelig forverret prognose (1).

Et biventrikulært pacemakersystem resynkroniserer en asynkron venstre ventrikkelkontraksjon som skyldes intraventrikulær eller interventrikulær ledningsforstyrrelse. Denne formen for behandling  kalles kardial resynkroniseringsterapi (CRT).

Et CRT-system implanteres ved at en pacemakerledning plasseres via sinus coronarius i en koronarvene over laterale del av venstre ventrikkel og en ledning endokardialt i høyre ventrikkel. Hos pasienter med sinusrytme implanteres i tillegg en ledning til høyre atrium for sensing av egenrytme og for å synkronisere AV-overledningen. Se figur 1.

Med biventrikulær pacing øker fylningstiden av venstre ventrikkel, det reduserer både mitralinsuffisiens, endediastolisk og endesystolisk volum, og det bedrer ejeksjonsfraksjonen (EF) (1). Endret elektrisk og mekanisk aktiveringsmønster  reverserer/motvirker remoduleringsprosessen.

Et biventrikulært pacemakersystem kan implanters med, eller uten hjertestarterfunksjon, og kalles da henholdsvis CRT-D eller CRT-P. Inngrepet gjøres i lokalanestesi med normalt ett liggedøgn i sykehus, men prosedyren krever erfaren operatør for å oppnå et godt resultat og lavest mulig komplikasjonsrate.

 

Holm.-Figur-1A-til-CRT-(frontbilde)

Figur 1: A) Røntgen thorax (frontbilde) av pasient med hjertesvikt og atrioventrikulært hjertestartersystem (CRT-D). Vi ser en ledning til høyre aurikkel, en til nær apeks av høyre ventrikkel og en ledning i en koronarvene over venstre ventrikkel.

 

Holm.-Figur-1B-til-CRT(sidebilde)

Figur 1: B) Sidebilde viser ledning liggende i epikardiell vene over laterale del av venstre ventrikkel.

 

EKG og ejeksjonsfraksjon (EF)

For å ha nytte av CRT, kreves symptomer og kliniske funn typisk for hjertesvikt i kombinasjon med redusert EF. I de  norske retningslinjene for CRT, må pasientene ha symptomer tilsvarende New York Heart Association (NYHA) funksjonklasse II – IV og ha EF < 35 % målt med ekkocardiografi (1).  Pasienter med kronisk atrieflimmer bør ha symptomer i NYHA klasse III – IV. Se tabell 1 og 2.

Mekanisk dyssynkroni målt med ekkokardiografi inngår  ikke i de nye retningslinjene for utvelgelse av pasienter da dette ikke har vist å predikere respons. Pasientene må imidlertid ha et breddeforøket QRS kompleks > 120 ms som tegn på forsinket aktivering.

Pasienter med tydelig venstre grenblokk, eller med en komponent av venstre grenblokk i form av intraventrikulært blokk, er vist å profitere mest på CRT både med reduksjon av mortalitet og morbiditet. Pasienter med rent høyre grenblokk har generelt liten effekt av CRT. Dette tydeliggjøres sterkere i de nye norske retningslinjene sammenlignet med tidligere internasjonale retningslinjener, hvor kun de med venstre eller intraventrikulært-grenblokk har fått den sterkeste anbefalingen for CRT, både for reduksjon av mortalitet og morbiditet. En subgruppe av pasienter med uttalte symptomer og uspesifikt grenblokk har fått en svakere anbefaling, men kan vurderes for CRT da man ser at noen av disse pasientene kan profitere symptomatisk.

Holm.-Figur-2,-til-CRT-artikkel-

Figur 2: Tegningen viser ledning som er plassert i en koronarvene via sinus coronarius epikardielt over laterale del av venstre ventrikkel.

Konvensjonell pacemaker-indikasjon og CRT

Ved bruk av konvensjonell pacemaker, med pacing i høyre ventrikkel, gir dette unormal elektrisk og mekanisk aktivering som ligner det en ser ved venstre grenblokk. Flere studier har vist at høy grad av høyre-ventrikkelpacing er assosiert med forverring av pumpefunksjonen og økt grad av hjertesvikt. For pasienter med konvensjonell pacemaker og høy grad av ventrikkelpacing som utvikler svikt bør man derfor sterkt vurdere oppgradering til CRT. Hos pasienter med kun lett redusert venstre ventrikkel funksjon (EF <45%), og indikasjon for pacemaker pga  bradykardi hvor man forventer høy grad av ventrikkelpacing, bør man vurdere implantasjon av CRT direkte (1).

Screen Shot 2015-10-23 at 12.50.04

Screen Shot 2015-10-23 at 12.50.59

Oppfølging av pasienter med CRT

Kronisk hjertesvikt er en kompleks tilstand, og pasientene bør derfor følges regelmessig med henblikk på symptomer og optimalisering av den medikamentelle behandlingen. Man må forsikre seg om at pasienten er biventrikulært pacet minst 93% av tiden, helst oppunder 100% (1). Hos pasienter som viser ingen, eller liten effekt av CRT, er det viktig å optimalisere ledningstiden mellom ventriklene, og mellom atrier og ventrikler (atrioventriklært) (1). Dette gjøres best med ekkokardiografi. De fleste pasienter bør ha et CRT-system som kan fjernmonitoreres for å sikre adekvat biventrikulær pacing samt oppdage tidlig forverring av hjertesvikt og eventuelle feil ved systemet/programmering.

Flere pasienter bør henvises til CRT

Tall fra European Heart Failure Survey anslår at ca. 10 % av hjertesviktpopulasjonen vil kunne profitere på CRT,  jfr. tidligere beskrevet insidens og prevalens av hjertesvikt samt grenblokk i EKG (1). Implantasjonsraten i Norge bør derfor ligge opp mot 3 – 400 implantasjoner/million innbyggere/år (1). Implantasjonsraten i Norge var 101 implantasjoner/million i 2014, som er vesentlig mindre enn for eksempel Danmark der implantasjonsraten var 173/million (3). Flere pasienter bør derfor henvises til denne behandlingen som øker overlevelse, bedrer livskvalitet og er svært kostnadseffektiv (1).

Referanser

  1. Holm T, Færestrand S, Larsen JI, Jønland K et al. Kardial resynkroniseringsterapi ved hjertesvikt-norske retningslinjer. Tidsskrift Nor Legeforen 2014
  2. Platou ES. Norsk pacemaker og ICD statistikk for 2014. Hjerteforum nr 2-2015
  3. The EHRA( European Heart Rhythm Association) White Book 2015
Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no