Legemiddelgjennomgang – hvordan gå frem i praksis?

Rita Romskaug.

Rita Romskaug.

Av Rita Romskaug, lege/stipendiat, og Torgeir Bruun Wyller, overlege/professor, Geriatrisk avdeling, Universitetet i Oslo, og Yngve Müller Seljeseth, overlege slag/geriatri, Medisinsk avdeling, Ålesund Sjukehus.

Eldre bruker ofte mange medisiner, noe som både kan bedre prognosen og gi bedre symptomkontroll ved en rekke vanlige tilstander i høy alder. Jo flere medisiner, dess større blir imidlertid risikoen for at de kan forårsake problemer. Et kritisk blikk på legemiddellisten er særlig viktig hos de mest sårbare pasientene, hvor avveiningene mellom nytte og risiko er ekstra utfordrende.

Uansett om legemiddellisten er kort eller lang, er det viktig at den er best mulig tilpasset den enkelte pasient. Vi beskriver her noen prinsipper for hvordan man kan gjennomføre en systematisk legemiddelgjennomgang.

Bakgrunnsopplysninger og legemiddelanamnese

God kjennskap til diagnoser, tidligere sykehistorie og aktuelle plager er en forutsetning. Man må sikre at legemiddellisten er korrekt, og gå gjennom den sammen med pasienten for å avklare om alle medisiner tas som forskrevet. Spør også om det benyttes reseptfrie legemidler eller naturpreparater.

Det er viktig å være oppmerksom på praktiske problemer knyttet til legemiddelbruken. Har pasienten svelgvansker? Er det vanskelig å åpne forpakningene? Hvordan er inhalasjonsteknikken? Har pasienten kognitiv svikt som gjør det utrygt å fortsatt administrere egne medisiner? Husk å innhente komparentopplysninger.

Klinisk vurdering og supplerende undersøkelser

Det må utføres en målrettet klinisk undersøkelse tilpasset pasientens komorbiditet og aktuelle symptomer.

Vekt, blodtrykk (obs ortostatisme!), puls, EKG og orienterende blodprøver vurderes hos alle, og man må huske på serumkonsentrasjonsmålinger ved bruk av legemidler hvor dette er aktuelt – som antiepileptika og digoksin. Farmakogenetiske analyser kan i noen tilfeller være indisert, særlig ved terapisvikt og bivirkninger. For eksempel kan effekten av SSRI, klopidogrel og metoprolol påvirkes av individuell variasjon i aktivitet av CYP-enzymer. Farmakogenetiske analyser utføres ved Senter for Psykofarmakologi ved Diakonhjemmet sykehus, Medisinsk genetisk laboratorium ved St. Olavs Hospital og Avdeling for medisinsk biokjemi ved Oslo universitetssykehus.

Behandlingsmål

Det er viktig å konkretisere hva som er målet med behandlingen. I tillegg til å gjøre en selvstendig vurdering av hva man kan forvente å oppnå, bør man lytte til pasientens ønsker. Ulemper ved behandling må veies opp mot fordeler, og man må ta hensyn til bl.a. komorbiditet, forventet gjenstående levetid og livskvalitet.

Romskaug_tabell_1

Indikasjon og effekt

En vanlig årsak til skadelig farmakoterapi, er bruk av legemidler som mangler indikasjon eller som ikke har ønsket effekt. Det gripes ofte for raskt til forskrivning av legemidler uten at pasientens symptomer og samlede medisinske tilstand er tilstrekkelig klarlagt. Slik legger medisinlisten på seg og blir mer og mer uoversiktlig, og pasienten risikerer å ende opp med en lang rekke legemidler med tvilsom nytte og betydelig skadepotensiale.

Eksempel: En pasient med deklive ødemer p.g.a. venøs svikt og lette knatrelyder over lungene (som kan være et normalfenomen hos gamle), vurderes feilaktig til å ha hjertesvikt, og settes på både ACE-hemmer, betablokker, diuretika og digoksin. 

For hvert enkelt legemiddel på listen må man altså nøye vurdere både indikasjon og effekt, og det kan være nyttig å forsøke å skille mellom symptomrettet og forebyggende behandling (tabell 1).

Symptomrettet behandling

Har høy prioritet hvis den virkelig hjelper, men ofte må det gjøres nedtrappings- og seponeringsforsøk før man kan vite om pasienten har effekt av et middel som har vært brukt lenge. Man må trappe ned og seponere ett legemiddel om gangen, og følge tett opp slik at man raskt oppdager om pasienten får tilbakefall av plager som det aktuelle legemiddelet hjelper mot.

Forebyggende behandling

Her kan ikke den samme strategien brukes. Forebyggende behandling kan være nyttig også i høy alder, men jo skrøpeligere pasienten er og jo kortere den forventede gjenstående levetiden er, dess strengere må indikasjonsstillingen være.

Det har også betydning hvor alvorlige hendelser man tar sikte på å forebygge, og hvor høy risikoen er. Ved atrieflimmer er f.eks. risikoen for et embolisk hjerneslag høy, og nytten av antikoagulasjon tilsvarende god selv hos nokså svekkede personer. Ugunstig lipidprofil uten andre risikofaktorer er et eksempel på en tilstand der risikoøkningen er liten, og hvor det ofte er riktig å avstå fra å gi statin til en gammel og sårbar pasient.

Underbehandling

Dersom det identifiseres tilstander som ikke behandles, må man vurdere om det er grunnlag for å legge til nye legemidler. Selv om legemiddellisten allerede er lang, er det viktig å ikke glemme dette punktet. START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) er et vurderingsinstrument som kan være til hjelp (1). Dette er en liste over kliniske situasjoner hvor spesifikke legemidler normalt skal brukes, f.eks. «vitamin D- og kalsiumtilskudd hos pasienter med kjent osteoporose og/eller tidligere lavenergibrudd«. Instrumentet er oversatt til norsk, og kan lastes ned fra hjemmesidene til Norsk geriatrisk forening (2).

I tillegg må det vurderes om det foreligger terapisvikt på ett eller flere områder, og om det i så fall er indikasjon for å skifte ut et legemiddel eller å gi et i tillegg.

Romskaug_tabell_2

Bivirkninger

Hos eldre er legemiddelbivirkninger ofte uspesifikke, og det er vanskelig å skille dem fra symptomer på sykdom. Pasientene kan også tolke sine plager som uunngåelige konsekvenser av aldring. Resultatet er at bivirkninger sjelden spontanrapporteres – man må lete aktivt!

Siden det er vanskelig både å identifisere ett gitt symptom som en bivirkning, og å forstå hvilket legemiddel (eller kombinasjoner av legemidler) som i tilfelle er ansvarlig, må det ofte gjøres systematiske seponeringsforsøk for å finne nærmere ut av dette. Tabell 2 lister opp noen vanlige bivirkninger hos eldre.

Valg av legemiddel, dosering og formulering

Finner man grunn til å behandle en tilstand medikamentelt, må man vurdere om det middelet pasienten bruker er det beste. Finnes det andre legemidler for samme indikasjon som er tryggere valg? Dette må vurderes i forhold til den aktuelle pasientens alder, komorbiditet og risikoprofil. Et eksempel er behandling av hypertensjon. Hvis pasienten samtidig har atrieflimmer, kan betablokker være et godt valg. Dersom pasienten har en lett nefropati i tillegg til sin hypertensjon, er det fornuftig å velge en ACE-hemmer eller A-II-blokker. Hvis nyresvikten blir mer uttalt, kan det imidlertid bli nødvendig å bytte legemiddel, f.eks. til en kalsiumblokker.

Når man har bestemt seg for at et legemiddel er nødvendig, må man vurdere om doseringen er optimal i forhold til bl.a. ønsket effekt og pasientens vekt og nyrefunksjon. Doseringsregimet bør gjøres så enkelt som mulig.

Romskaug_tabell_3

Interaksjoner

Vurder om det foreligger interaksjoner mellom legemiddel-legemiddel eller legemiddelsykdom. Her kan det være nyttig å bruke interaksjonsdatabaser, f.eks. www.interaksjoner.no, og forskrivningsverktøyet STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions (1, 2). Farmakodynamiske interaksjoner er like viktige som de farmakokinetiske, men de er avhengige av den kliniske konteksten, og finnes i begrenset grad i databasene. Noen eksempler er gitt i tabell 3.

Videre oppfølging

Oppsummer hva behandlingsmålene er, indikasjonen for hvert enkelt legemiddel, og hvordan monitorering og evaluering av effekt og bivirkninger bør foregå. Pasient, pårørende og fastlege må få god informasjon.

Legemiddelbehandling hos eldre må være dynamisk, og løpende tilpasses endringene i pasientens kliniske situasjon.

Samarbeid med klinisk farmasøyt i sykehus

Ved flere medisinske avdelinger er det nå fast tilknyttet klinisk farmasøyt. Deres tilstedeværelse bidrar til å øke fokuset i avdelingen på legemiddelrelaterte problemer. De avdekker potensielle problemer med samtidig administrasjon av medikamenter, f.eks. ulike saltformuleringer (levaxin, kalsium, doxylin), vanlige og uvanlige interaksjoner, og kan gi nyttige råd om dosering og eventuelt bruk av alternativt medikament. Råd om andre medikamentformuleringer vil også være nyttig ved svelgvansker, bruk av sonde og i.v. kombinasjoner.

Kliniske farmasøyter har god kunnskap i systematisk legemiddelsamstemming, og kan både veilede sykepleiere/leger og bidra med samstemming ved kompliserte lister. Korrekt gjennomført samstemming er en forutsetning for riktig medikamentell behandling videre. Under oppholdet og ved utreise kan de også gi opplæring til pasienter og pårørende om medikamentbruk. Det gir forståelse for hvorfor behandlingen gis, sikrer korrekt bruk videre og kan hindre bivirkninger.

Et fast samarbeid med klinisk farmasøyt oppleves som en styrking av avdelingen, men forutsetter ydmykhet for hverandres roller og kvalifikasjoner. Forståelse av klinisk skjønn er viktig.

Andre kilder

For den som er interessert i å lese mer om legemiddelgjennomganger, så finnes det en veileder utgitt av Helsedirektoratet (3), og temaet er også dekket i kapittel G24 i Norsk legemiddelhåndbok (4). Det er dessuten utarbeidet en praktisk sjekkliste som kan lastes ned i pdf-versjon fra nettsidene til Statens legemiddelverk (5, 6).

Deler av teksten bygger på Romskaug R, Wyller TB. Polyfarmasi hos eldre. I: Gullestad L, Birkeland KI, Aabakken L. Norsk lærebok i indremedisin. Drammen: Forlaget Vett & Viten (forventes utgitt 2016), gjengitt med tillatelse.

Litteratur

  1. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2015; 44: 213-8
  2. Norsk geriatrisk forening: https://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-geriatrisk-forening/Geriatrisk-test–og-undervisningsmateriell/tester-og-registreringsskjemaer/start (27.11.15).
  3. Helsedirektoratet. Veileder om legemiddelgjennomganger, IS-1998. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-om-legemiddelgjennomganger (27.11.15).
  4. Norsk legemiddelhåndbok. G24 Legemiddelgjennomgang (LMG). http://legemiddelhandboka.no/Generelle/311096 (27.11.15).
  5. Finckenhagen M, Hortemo S, Madsen S. Legemiddelgjennomgang – viktig tiltak for bedre behandling. Tidsskr Nor Laegeforen 2014; 134: 1454-5.
  6. Statens legemiddelverk. Legemiddelgjennomgang. http://www.legemiddelverket.no/Bruk_og_raad/Raad_til_helsepersonell/Legemiddelgjennomgang (27.11.15).