Kristian Heldal.
Av Kristian Heldal, avdelingsleder/overlege PhD, Medisinsk klinikk, Sykehuset Telemark Skien og førsteamanuensis, Institutt for klinisk medisin,
Det medisinske Fakultet, Universitetet i Oslo
Interessekonflikter: Ingen
I tiden fram mot 2014 forventes antall eldre personer i Norge å fordobles. Dette vil medføre et økende antall eldre med kronisk, sammensatte sykdomsbilder; inkludert kronisk nyresvikt. Nyretransplantasjon gir betydelig økt overlevelse sammenlignet med dialysebehandling. Dette gjelder også for pasienter over 70 år, forutsatt at det ikke foreligger kontraindikasjoner.
Nyretransplantasjon er akseptert som den best tilgjengelige behandlingen for pasienter med behov for nyreerstattende behandling (1). Siden verdens første vellykkede nyretransplantasjon ble utført i Boston i 1954 (2), har det skjedd betydelige medisinske og kirurgiske fremskritt. Disse har medført at det som i begynnelsen var et tilbud til noen ganske få, i dag er et etablert og reelt behandlingsalternativ for mange pasienter.
Det eksisterer ingen formell øvre aldersgrense for nyretransplantasjon i Norge.
Figur 1 viser forventet utvikling av den norske populasjonen som er eldre enn 70 år fram mot 2040. Som det fremgår forventes antallet eldre doblet i denne perioden for både menn og kvinner. Selv om prevalensen av sykdom ikke øker, vil den absolutte økningen av antall eldre medføre en betydelig økning av antall syke eldre. Både norske og internasjonale data har vist at antall eldre med kronisk nyresykdom er økende. Av amerikanske befolkningsstudier fremgår det at ca 1/3 av den amerikanske befolkningen over 65 år kan klassifiseres med kronisk nyresykdom stadium 3-5, d.v.s. GFR < 60 ml/min (3). Data fra norsk nefrologiregister viser at median alder for pasienter som starter nyreerstattende behandling i Norge har økt fra 54 år i 1980 til 68 år i 2013 (4) (Figur 2). Som en konsekvens av denne utviklingen vil et økende antall eldre pasienter presenteres som kandidater for nyretransplantasjon. Med økende ventelister for nyretransplantasjon pga begrenset organtilgang, er det reist spørsmål om eldre pasienter skal prioriteres på lik linje med yngre. I en slik sammenheng trengs mer kunnskap om resultatene etter nyretransplantasjon av eldre samt kunnskap om variabler som kan påvirke resultatet.
Figur 1: Antall personer i Norge som er eldre enn 70 år, forventet utvikling 2014-2040. Kilde: www.ssb.no.
Seleksjon av pasienter til transplantasjon kan være utfordrende. Det er viktig at pasienter som velges ut til transplantasjon har størst mulig gevinst av behandlingen og størst mulig sjanse til å tolerere den. Pasienter aksepteres i dag for nyretransplantasjon på bakgrunn av en standardisert medisinsk utredning, uavhengig av alder, som skal utelukke kontraindiserende tilstander som alvorlig hjerte-/lungesykdom (kontraindikasjoner mot kirurgi), malignitet og infeksjonstilstander (kontraindikasjoner mot immunsuppresjon). Det er også av avgjørende betydning at en transplantert pasient er i stand til å følge opp behandlingen og ta de nødvendige medikamentene nøyaktig som forskrevet. Utredningen må derfor også avdekke eventuell kognitiv dysfunksjon som kan vanskeliggjøre dette. Økende alder er oftest ensbetydende med økende komorbiditet.
Figur 2: Aldersutvikling blant norske pasienter som starter nyreerstattende behandling 1980-2013. Kilde: Årsmelding Norsk nefrologiregister.
Internasjonalt er det få transplantasjonssentra som har stor erfaring med nyretransplantasjon av eldre pasienter. Som en følge av lange ventelister, vil de eldste pasientene som er aktuelle for transplantasjon ikke bli akseptert da yngre pasienter prioriteres, eller de risikerer å dø/bli medisinsk uegnet for transplantasjon før de får tilbud om en nyre. I USA er for eksempel median ventetid for nyretransplantasjon 4 år for pasienter eldre enn 65 år (http://www.optn.transplant.hrsa.gov). De internasjonale publikasjonene som omhandler nyretransplantasjon av eldre er derfor enten fra mindre enheter med relativt få pasienter over en lengre tidsperiode (5), eller de er basert på store registerdatabaser der mange transplantasjonssentra med stor variasjon i behandlingsprotokoller er representert (6, 7). I disse databasene foreligger det sannsynligvis også en betydelig seleksjon av de friskeste pasientene som overlever lenge nok på venteliste til å bli transplantert. I en stor amerikansk registerstudie publisert i 2007 som omfattet 5667 dialysepasienter over 70 år som var påmeldt til nyretransplantasjon, fant man at 66 % av de som ble transplantert var i live etter fire år (N=2078), mot 51 % for de som ble værende i dialyse på venteliste (6).
I Norge har vi relativt god tilgang på organer. Dette skyldes flere forhold. Det er historisk lav forekomst av kronisk nyresykdom, det er utstrakt bruk av levende givere (30-40 %), og vi har en liberal holdning til å bruke organer fra eldre avdøde givere (8, 9). Videre er median ventetid for nyretransplantasjon under 12 mnd (verdens korteste). Dette medfører at et betydelig antall norske eldre pasienter har blitt transplantert. Vi har også tilgang til oppfølgingsdata av meget høy kvalitet fra Norsk Nefrologiregister og har derfor vært i stand til å gjøre analyser av potensielle risikovariabler.
Av 286 dialysepasienter >70 år som ble akseptert for venteliste mellom 1990 og 2005, ble hele 233 (81 %) transplantert (10). Vi fant, noe overraskende, at pasienter som ble transplantert før år 2000 ikke hadde noen overlevelsesgevinst av transplantasjon (HR 1,01 95 % CI 0,58-1,75, mens pasienter transplantert etter år 2000 hadde en klar overlevelsesgevinst, sammenlignet med dialysepasienter på venteliste (HR 0,40; 95 % CI 0,19-0,83) (Figur 3) (10). Fem års overlevelse etter transplantasjon var 39 % før år 2000 mot 64 % etter år 2000. I en tidligere publikasjon har vi beskrevet at pasienter som gjennomgår en akutt avstøtingsepisode i løpet av de første tre månedene etter transplantasjonen, har signifikant økt dødelighet sammenlignet med de som ikke har noen avstøting (HR 1,74; 95% CI 1,34-2,25) (11). Vi konkluderte dermed med at den bedrede overlevelsen fra år 2000 kunne henge sammen med bedret immunsuppresjon. I dette året ble nemlig protokollen for immunsuppresjon ved nyretransplantasjon på Rikshospitalet intensivert. Ytterligere forbedring kom i 2007 etter introduksjon av induksjonsbehandling med interleukin-2 reseptorantagonist (12).
Samlet sett konkluderer vi med at nyretransplantasjon gir betydelig lengre overlevelse enn dialyse, også for pasienter eldre enn 70 år. Dette forutsetter imidlertid et moderne immundempende behandlingsregime, slik at man unngår avstøtingsreaksjoner, og at pasienten har gjennomgått en standardisert aldersuavhengig transplantasjonsutredning.
Figur 3: Overlevelse for pasienter satt på venteliste for nyretransplantasjon mellom 2000 og 2005 sammenlignet med de pasientene som ble transplantert. Ref: Heldal K, Hartmann A, Grootendorst DC, et al. Benefit of kidney transplantation beyond 70 years of age. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(5):1680-7. Trykkes med tillatelse.
Hvorvidt behandlingen er vellykket, avhenger av mer enn en eventuell overlevelsesgevinst. Også livskvalitet er av stor betydning. Enkelte eldre pasienter har det muligens best i dialyse uten å bli transplantert. Det finnes imidlertid lite informasjon om hvordan vi kan identifisere disse pasientene. Det er også kjent at immundempende medikamenter har bivirkninger som bl.a. kan påvirke livskvaliteten. Det foreligger begrenset dokumentasjon på at eldre pasienter får bedret sin livskvalitet etter nyretransplantasjon. De få studiene som finnes er tverrsnittstudier som har sammenlignet pasienter i dialyse med pasienter som er transplantert (13, 14). I disse studiene syntes pasienter som er transplantert, å ha bedre livskvalitet enn pasienter i dialyse, men studiedesignet gjør det vanskelig å konkludere. Studiene er små og omfatter pasienter transplantert over en lengre tidsperiode, slik at de kan avspeile forskjellige behandlingsprotokoller. I tillegg foreligger det sannsynligvis også betydelige seleksjonsbias; sannsynligvis er det de friskeste som har blitt transplantert. For å undersøke dette nærmere er vi nå i gang med en prospektiv livskvalitetsstudie (QUESTION65) der vi følger pasienter eldre enn 65 år som er påmeldt til nyretransplantasjon. Pasientene fyller ut livskvalitetsskjema (SF-36 og KDQOL) ved påmelding, hver 6. mnd mens de står på venteliste og fram til fem år etter transplantasjon. Sålangt er 200 pasienter inkludert i studien, 115 er allerede transplantert, og foreløpige analyser tyder på at også eldre har en bedring i livskvaliteten det første året etter transplantasjon. Vi ser frem til å kunne publisere endelige resultater i løpet av noen få år.
Nyretransplantasjon er et godt alternativ til dialyse for mange eldre pasienter, forutsatt at de tilfredsstiller de eksisterende medisinske kriteriene for transplantasjon. Dette er godt dokumentert for overlevelse, mens en eventuell livskvalitetsgevinst er dårligere dokumentert. Det pågår nå en prospektiv studie av livskvalitet blant eldre nyretransplantasjonskandidater som forhåpentligvis vil gi en del svar som kan bidra til å avklare dette.
