Geriatrisk vurdering før kateter-implantert aortaklaff

Skaar_portrettbilde

Elisabeth Skaar

Elisabeth Skaar, spesialist i indremedisin og geriatri, ph.d kandidat ved Universitetet i Bergen og LIS i hjertesykdommer ved Haukeland universitetssjukehus

De fleste pasienter som tilbys kateter-implantert aortaklaff (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) har høy alder og komorbiditet. Skrøpelighet(frailty) predikerer risiko for død og komplikasjoner etter TAVI, men det fanges ikke opp ved etablerte risikoskårer. Det er derfor anbefalt å vurdere grad av skrøpelighet før inngrepet.  Mange TAVI pasienter vil ha begrenset levetid selv etter inngrepet, og det er derfor viktig å undersøke pasientens motivasjon og håp for behandlingen.

Aortastenose (AS) er den vanligste klaffelidelsen i Europa [1] og har økende forekomst med alderen. Omtrent 4 % i alderen 70-79 år, og 10 % i alderen 80-89 år har AS [2]. De fleste pasientene er asymptomatiske over flere år. Når symptomene melder seg, øker mortaliteten dramatisk og en antar at halvparten dør i løpet av en 2-års periode.

TAVI versus konservativ eller kirurgisk behandling

Standard behandling ved alvorlig, symptomatisk AS har vært åpen hjertekirurgi, men rundt 30 % av pasientene har ikke fått tilbudet på grunn av for høy operasjonsrisiko. Første Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI ble gjort i 2002 [3], og fra 2008 har dette vært et tilbud i Norge. Mange TAVI pasienter er eldre med komorbiditet. PARTNER studien fra 2010 (RCT), cohort B [4]hvor en sammenlignet TAVI mot medikamentell behandling og/eller ballong-aorta-valvuloplastikk hos inoperable pasienter, fant 1-års mortalitet på 31 % i TAVI gruppen mot 51 % i den konservativt behandlede gruppen. Pasientseleksjonen, operatørene og det tekniske utstyret (inkludert selve klaffen) har blitt bedre, og tall fra det svenske TAVI-registeret fra 2008-2013 viser 1-års mortalitet mellom 11 og 19 % [5]. Gjennomsnittsalderen på pasientene er over 80 år (82 år i det svenske registeret). Det er komplikasjoner som død, hjerteinfarkt, hjerneslag, blødning, akutt nyresvikt, vaskulære komplikasjoner, ledningsforstyrrelser og arytmier knyttet til prosedyren [6]. Flere opplever akutt forvirring i forbindelse med inngrepet [7]. Utover bedret overlevelse, viser studier en signifikant forbedring av livskvalitet etter TAVI [8, 9]. Senere studier har vist at TAVI er likeverdig til kirurgi også for høyrisiko pasienter, med samme kort- og langtidsmortalitet [10, 11]. Hos pasienter med forventet levetid kortere enn 1 år, av annen grunn enn aortastenose, anbefaler man fortsatt konservativ behandling [1, 5].

Skaar.-Figur-1-norsk

Hjertegruppen, eller » the Heart team» slik den er anbefalt av den europeiske kardiologiforeningen -ESC, European Society of Cardiology.

Skrøpelighet

Skrøpelighet er definert som en tilstand med reduserte fysiologiske reserver, lavere motstand mot påkjenning og økt risiko for komplikasjoner og død [12]. Det er uenighet i fagmiljøet om en skal definere skrøpelighet som rent fysisk (uønsket vekttap, selvrapportert trøtthet, langsom ganghastighet, lavt aktivitetsnivå, redusert gripestyrke [13]) eller om kognitiv funksjon, komorbiditet, selvhjulpen i dagliglivet og psykososiale faktorer skal inkluderes [14]. I den videre drøftingen er den siste definisjonen lagt til grunn fordi den er basert på en bred geriatrisk vurdering, foreslått av Lodovico Balducci, onkolog og geriater [15, 16]. Denne utvidede definisjonen av skrøpelighet predikerer postoperative komplikasjoner etter kirurgi for kolorektalkreft bedre enn den rent fysiske definisjonen [17].

Bred geriatrisk vurdering

En bred geriatrisk vurdering innebærer en systematisk undersøkelse av fysisk funksjon, komorbiditet, polyfarmasi, kognisjon, ernæring, sosialt nettverk, og psykisk helse. Basert på en slik bred geriatrisk vurdering, kategoriseres pasientens helse som enten robust, intermediær eller skrøpelig. Den europeiske kardiologiforeningen (ESC) anbefaler en nøye seleksjon av TAVI pasienter, bruk av validerte tester for kognisjon, fysisk funksjon og skrøpelighet [1].  Det samme anbefaler «the Valve Academic Research Consortium 2 (VARC 2)» som er et europeisk og nord- amerikansk konsensusdokument for standardiserte endepunkter etter TAVI [6].  Både ESC og VARC 2 anbefaler et bredt sammensatt hjerteteam, hvor geriater kan bidra i beslutningsprosessen før TAVI.

En systematisk gjennomgang fra 2014 konkluderte med at skrøpelighet øker risiko for komplikasjoner og død etter hjertekirurgi eller TAVI med odds ratio på 4,9 (95 % konfidensintervall 1,6-14,6) med større risiko hos eldre pasienter som gjennomgikk TAVI enn yngre som gjennomgikk åpen hjertekirurgi [18].  I de neste avsnittene går jeg nærmere inn på deler av den geriatriske vurderingen, der jeg har valgt å fokusere på kognisjon, fysisk funksjon og ernæring.

Skaar.-Figur-2

Figur 2. Skrøpelighet kan vurderes på bakgrunn av en bred geriatrisk vurdering. De ulike elementene undersøkes ved validerte spørreskjema og tester.

Kognisjon

Forekomsten av demens øker eksponentielt med alderen: I Vest- Europa fra 1,6 % i aldersgruppen 60-64 år til 43 % i gruppen over 89 år [19], selv om nylig publiserte data viser en nedgang i aldersspesifikk insidens av demens [20]. Det er enighet i fagmiljøet om at man ikke tilbyr TAVI til pasienter med demenssykdom av alvorlig grad, mens det ikke er konsensus om pasienter med mild til moderat grad av sykdommen. Den vanligste formen for demens er Alzheimers sykdom, og endel av disse pasientene har ikke innsikt i egen kognitiv svikt [21] og beslutningskompetansen kan være redusert. Vi har lite forskning å støtte oss på når det gjelder TAVI og demens, og jeg tillater meg derfor å komme med noen synspunkter. En ønsker ikke å diskriminere pasienter med en mild grad av demens fra god symptomlindring, samtidig bør en reflektere over det etiske ved å forlenge livet hos en pasient med en alvorlig og progredierende grunnlidelse som tilslutt vil gjøre pasienten fullt pleietrengende. TAVI er dessuten et potensielt risikofylt inngrep og det er nødvendig å vurdere beslutningskompetansen til pasienten. Klokketegning [22] og Mini Mental Status Evaluering(MMSE)[23]kan brukes til å vurdere kognitiv funksjon, men det krever kompetanse (for eksempel geriater, alderspsykiater, psykolog, nevrolog) for å tolke resultatet og for å vurdere pasientens beslutningskompetanse.

Fysisk funksjon og skrøpelighet

Ganghastighet (på 5 meters distanse) predikerer mortalitet og morbiditet hos eldre pasienter som gjennomgår hjertekirurgi [24]. Enkelte argumenterer for å bruke ganghastighet som eneste screening for skrøpelighet hos pasienter over 70 år med AS [25]. Gripestyrke kan også brukes for å måle skrøpelighet, og kan enkelt måles med et dynamometer.

Ernæring

Lav kroppsmasseindeks og ufrivillig vekttap er også markører på skrøpelighet [13]. Det anbefales å gjøre screening for underernæring med for eksempel Mini Nutritional Assessment [26].

Hvordan kan dette organisere i praksis?

En måte å organisere dette på er beskrevet i en studie fra Sveits hvor en spesialsykepleier gjør en skrøpelighetsscreening med blant annet MMSE og måler ganghastighet [27]. Dersom det er diskrepans mellom klinisk vurdering og kognitiv testing blir pasienten vurdert av geriater. Geriaterens rolle er å gjøre en grundigere vurdering for å indentifisere pasienter hvor livskvaliteten er redusert på grunn av  alvorlig aortastenose og å ekskludere pasienter som har høy risiko for å dø kort tid etter TAVI av annen sykdom. Geriateren vurderer blant annet pasientautonomi i dagliglivet, skrøpelighet og kognitiv funksjon.

Samvalg

Delt beslutningstaking eller samvalg [28] er anbefalt når medisinske beslutninger tas. Det begynner å komme forskning på pasientpreferanser ved TAVI. En studie viste at spørsmålet «Hva håper du å oppnå ved å få ny hjerteklaff?» var viktig for å få frem pasientperspektivet [29]. En svensk studie viste at pasientene hadde ulike mønstre i beslutningsprosessen og at de trenger forskjellig tilnærming fra helsepersonell [30].

Oppsummering

Skrøpelighet predikerer mortalitet og morbiditet ved TAVI, men det er ikke konsensus om hvilke tester man bør bruke. En skrøpelighetsvurdering vil gi støtte til en vanskelig beslutning, på en mer objektiv måte enn «eyeballing» som brukes mye [31]. Den endelige beslutningen om å tilby behandlingen må imidlertid tas av de som utfører inngrepet. TAVI pasienter har høy alder og andre samtidige sykdommer, og pasientens motivasjon og forhåpning til effekten av prosedyren blir også viktig i beslutningsprosessen.

Forfatteren har fått støtte til forskning fra hjerteavdelingen på Haukeland Universitetssykehus, Kavli forskningssenter for geriatri og demens, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Grieg Foundation. Ingen interessekonflikter.

Oversatte validerte geriatriske tester finnes lett tilgjengelig på Norsk geriatrisk forenings nettsider via legeforeningen.no.

Litteratur:

  1. Authors/Task Force M, Vahanian A, Alfieri O, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg 2012 doi: 10.1093/ejcts/ezs455 [published Online First: 2012/08/28].
  2. Eveborn GW, Schirmer H, Heggelund G, et al. The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. the Tromso study. Heart 2013;99(6):396-400 doi: 10.1136/heartjnl-2012-302265.
  3. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002;106(24):3006-8.
  4. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363(17):1597-607 doi: 10.1056/NEJMoa1008232 [published Online First: 2010/10/22].
  5. SWEDEHEART. Issued in 2015-Percutaneous Valve Registry. Secondary Issued in 2015-Percutaneous Valve Registry [web pages] 2014.
  6. Kappetein AP, Head SJ, Genereux P, et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2013;145(1):6-23 doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.09.002.
  7. Eide LS, Ranhoff AH, Fridlund B, et al. Comparison of frequency, risk factors, and time course of postoperative delirium in octogenarians after transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement. The American journal of cardiology 2015;115(6):802-9 doi: 10.1016/j.amjcard.2014.12.043.
  8. Grimaldi A, Figini F, Maisano F, et al. Clinical outcome and quality of life in octogenarians following transcatheter aortic valve implantation (TAVI) for symptomatic aortic stenosis. International journal of cardiology 2013;168(1):281-6 doi: 10.1016/j.ijcard.2012.09.079.
  9. Bekeredjian R, Krumsdorf U, Chorianopoulos E, et al. Usefulness of percutaneous aortic valve implantation to improve quality of life in patients >80 years of age. The American journal of cardiology 2010;106(12):1777-81 doi: 10.1016/j.amjcard.2010.08.017.
  10. Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med 2012;366(18):1686-95 doi: 10.1056/NEJMoa1200384 [published Online First: 2012/03/27].
  11. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011;364(23):2187-98 doi: 10.1056/NEJMoa1103510.
  12. Clegg A, Young J, Iliffe S, et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013;381(9868):752-62 doi: 10.1016/S0140-6736(12)62167-9.
  13. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences 2001;56(3):M146-56 [published Online First: 2001/03/17].
  14. Rockwood K, Mitnitski A. Frailty defined by deficit accumulation and geriatric medicine defined by frailty. Clinics in geriatric medicine 2011;27(1):17-26 doi: 10.1016/j.cger.2010.08.008.
  15. Balducci L, Extermann M. Management of cancer in the older person: a practical approach. The oncologist 2000;5(3):224-37.
  16. Wyller TB. Geriatri, en medisinsk lærbok. Oslo: Gyldendahl Norsk Forlag, 2011.
  17. Kristjansson SR, Nesbakken A, Jordhoy MS, et al. Comprehensive geriatric assessment can predict complications in elderly patients after elective surgery for colorectal cancer: a prospective observational cohort study. Critical reviews in oncology/hematology 2010;76(3):208-17 doi: 10.1016/j.critrevonc.2009.11.002.
  18. Sepehri A, Beggs T, Hassan A, et al. The impact of frailty on outcomes after cardiac surgery: a systematic review. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2014;148(6):3110-7 doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.07.087.
  19. Prince M, Bryce R, Albanese E, et al. The global prevalence of dementia: a systematic review and metaanalysis. Alzheimer’s & dementia : the journal of the Alzheimer’s Association 2013;9(1):63-75 e2 doi: 10.1016/j.jalz.2012.11.007.
  20. Satizabal CL, Beiser AS, Chouraki V, et al. Incidence of Dementia over Three Decades in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 2016;374(6):523-32 doi: 10.1056/NEJMoa1504327.
  21. Starkstein SE. Anosognosia in Alzheimer’s disease: diagnosis, frequency, mechanism and clinical correlates. Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior 2014;61:64-73 doi: 10.1016/j.cortex.2014.07.019.
  22. Royall DR, Cordes JA, Polk M. CLOX: an executive clock drawing task. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 1998;64(5):588-94.
  23. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189-98 doi: 0022-3956(75)90026-6 [pii] [published Online First: 1975/11/01].
  24. Afilalo J, Eisenberg MJ, Morin JF, et al. Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery. Journal of the American College of Cardiology 2010;56(20):1668-76 doi: 10.1016/j.jacc.2010.06.039.
  25. Lilamand M, Dumonteil N, Nourhashemi F, et al. Gait speed and comprehensive geriatric assessment: two keys to improve the management of older persons with aortic stenosis. International journal of cardiology 2014;173(3):580-2 doi: 10.1016/j.ijcard.2014.03.112.
  26. Dent E, Chapman IM, Piantadosi C, et al. Performance of nutritional screening tools in predicting poor six-month outcome in hospitalised older patients. Asia Pacific journal of clinical nutrition 2014;23(3):394-9 doi: 10.6133/apjcn.2014.23.3.18.
  27. Noble S, Frangos E, Samaras N, et al. Transcatheter aortic valve implantation in nonagenarians: effective and safe. European journal of internal medicine 2013;24(8):750-5 doi: 10.1016/j.ejim.2013.07.007.
  28. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Social science & medicine 1997;44(5):681-92.
  29. Coylewright M, Palmer R, O’Neill ES, et al. Patient-defined goals for the treatment of severe aortic stenosis: a qualitative analysis. Health expectations: an international journal of public participation in health care and health policy 2015 doi: 10.1111/hex.12393.
  30. Olsson K, Naslund U, Nilsson J, et al. Patients’ Decision Making About Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation for Severe Aortic Stenosis. The Journal of cardiovascular nursing 2015 doi: 10.1097/JCN.0000000000000282.
  31. Rodes-Cabau J, Mok M. Working toward a frailty index in transcatheter aortic valve replacement: a major move away from the “eyeball test”. JACC Cardiovascular interventions 2012;5(9):982-3 doi: 10.1016/j.jcin.2012.07.002.
Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no