Bronkial termoplastikk for behandlingsrefraktær astma

bue-og-laerum

Malene Bue og Birger N. Lærum

Malene Bue, legestudent, Universitetet i Bergen
Birger N. Lærum, 1.amanuensis, PhD, Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen, overlege LHL-klinikkene Bergen

Astma er en folkesykdom som vanligvis lar seg kontrollere med inhalasjonsbehandling. Rundt 5 % av astmapasienter har alvorlig sykdom som er svært vanskelig eller ikke mulig å kontrollere. En ny behandlingstype, bronkial termoplastikk , kan nå også i Norge tilbys pasienter med slik, behandlingsrefraktær astma.

Introduksjon

Astma er en kronisk inflammatorisk tilstand i luftveiene, som gjør at bronkiene blir hyperreaktive og gir obstruksjon. Astma blir inndelt i ulike alvorlighetsgrader, avhengig av hvor mye behandling tilstanden krever. Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines angir et opptrappingssystem for astmabehandling. Behandlingsrefraktær astma er astma som ikke lar seg kontrollere, til tross for optimal behandling etter disse retningslinjene (1). Pasienter med behandlingsrefraktær astma lever vanskelige liv, med høyt forbruk av medisiner og mye fravær fra skole og arbeid. Bronkial termoplastikk er en bronkoskopisk behandling med radiofrekvens ablasjon. Hensikten er å redusere mengde glatt muskulatur i bronkiene, og på den måten redusere obstruksjonen.

Vitenskapelig grunnlag og internasjonale retningslinjer

Ideen om at bronkial termoplastikk kunne påvirke glatt muskulatur i bronkiene ble testet ut og publisert i en studie på hunder i 2004 (2). Studien viste hvilken virkning en bronkokonstriktor hadde på lunger behandlet med ablasjon. Studien hadde en oppfølgingsperiode på 157 uker, og hundene ble avlivet på ulike tidspunkt. Studien konkluderte med at bronkial termoplastikk reduserte tykkelsen av glatt muskulatur hos hunder, men at dette ikke nødvendigvis kunne ekstrapoleres til mennesker. Senere i 2004 ble termoplastikk likevel testet ut på resektater av lungesegmenter av ulike årsaker (3).

Det er senere gjennomført tre randomiserte kontrollerte forsøk på bronkial termoplastikk ved astma; The Research in Severe Asthma (RISA) trial, The Asthma Intervention Research study (AIR) og AIR2 studien (4-6). I RISA og AIR studien ble bronkial termoplastikk gitt til henholdsvis 15 av 34 og 56 av 112 pasienter. De resterende pasientene, henholdsvis 17 og 56, mottok vanlig behandling med medikamenter etter internasjonale retningslinjer. Hovedresultatene i disse to studiene var at livskvaliteten til pasientene var betydelig bedre i gruppene som hadde fått behandling med BT, sammenliknet med kontrollgruppene. En svakhet med disse studiene var at både pasient og behandler visste hvilken behandling som ble gitt, og man kan derfor ikke utelukke effekten av placebo. Dette ble tatt hensyn til i AIR2 studien, som er den største og viktigste multisenterstudien.  Hele studien var dobbelt blind og «sham-kontrollert» (narre-behandling), og alle pasientene gjennomgikk tre seanser med bronkoskopi. Av disse totalt 297 pasienter var det 196 pasienter (2:1 randomisering) som fikk aktiv varmebehandling med bronkial termoplastikk. Verken pasient eller behandler visste hvem dette var.  AIR2 studien hadde deltakere mellom 18 og 65 år som skulle ha behandlingsrefraktær astma til tross for et forbruk av inhalasjonssteroider over 1000 µg, ikke overskride 10 mg prednisolon p.o. per dag, eller ha livstruende astmaanfall i sykehistorien. Lungefunksjonen kunne ikke være dårligere enn FEV1 60% av referanseverdi (pre-bronkodilator). Resultatet etter 1 år viste også her signifikant bedring i livskvalitetsmålinger; i tillegg til 32% færre alvorlige astmaforverringer, 84% reduksjon i henvisninger til akuttmottak og 66% mindre fravær fra skole eller arbeid. Dette til tross for redusert forbruk av kortikosteroider i BT-gruppen.

RISA, AIR og AIR2 studiene har også undersøkt effekten fem år etter behandlingen, og resultatet viser at nedgang i henvendelser til akuttmottak og astmaforverringer er vedvarende (7-9).

Bronkial termoplastikk er anbefalt med evidensgrad B i GINA retningslinjene fra 2015 (1). Behandlingsmetoden ble i 2014 anbefalt av Den amerikanske lungelegeforeningen (American College of Chest Physicians), og ses derfor ikke lenger på som en eksperimentell metode (10).

buelaerum-figurbilde

Figur 1. Et fleksibelt bronkoskop føres ned i bronkialtreet, før et radiofrekvens-kateter med elektrode-armer føres ned og aktiveres (Bilde gjengitt med tillatelse av Boston Scientific Corporation).

Praktisk gjennomføring

Bronkial termoplastikk er en behandling som vanligvis utføres på våken pasient og varer i omtrent 45 minutter. Pasientene får høye doser perorale kortikosterioder, 50 mg prednisolon daglig fra tre dager før behandlingen og to dager etter inngrepet. De får også hostedempende og smertestillende, bronkolytisk, avslappende og lokalbedøvende medikasjon etter behov under prosedyren.

Bronkial termoplastikk skjer over tre behandlinger, med minst tre uker mellom hver. Under første behandling tar man for seg høyre underlapp, andre behandling retter seg mot venstre underlapp og tredje behandling omfatter begge overlapper. Midtlappen (høyre side) unngås på grunn av potensiell fare for obstruksjon og evt. atelektase.

Selve prosedyren gjøres ved hjelp av et fiberoptisk bronkoskop som manøvreres i bronkialtreet til pasienten (figur 1). Deretter føres et kateter («The Alair system») med fire lukkede elektrodearmer ned, som så åpnes og ved aktivering avgir radiofrekvens energi  (65oC ). Hver aktivering tar omtrent ti sekunder, og dette gjentas 10-30 ganger i hver lungelapp. Målet med behandlingen er å redusere mengden glattmuskulatur i bronkialveggen, i tillegg til å redusere mengden kollagen type 1 under basalmembranen (11).

Utredning før bronkial termoplastikk

Pasientene som er aktuelle for termoplastikk må vurderes nøye av en lungelege med lang astmaerfaring. Man må være helt sikker på indikasjonen ved å forsikre seg om riktig diagnose.  God adherence samt riktig bruk av medikamenter og inhalatorer er en forutsetning. Termoplastikk er et invasivt inngrep med fare for komplikasjoner, og behandlingen gir varige endringer i luftveiene. Man må ta med i betraktning komorbiditet og kroniske luftveissykdommer, og avveie fordeler med behandlingen mot faren for risiko og ulemper.

Det er anbefalt å ta High Resolution CT av lungene i løpet av de siste seks månedene før behandlingen. Bronkial termoplastikk frarådes om det er betydelig arr eller utposninger på luftrørene  (bronkiektasier) med mye slimproblemer. Prosedyren kan som resultat av dette bli komplisert og behandlingsresultatet bli dårligere. Behandlingen frarådes også ved pågående infeksjon eller i en forverring av astma.

Pasientene informeres om at smerter og feber ikke er uvanlig etter behandlingen, og at det kan bli nødvendig med smertestillende og febernedsettende. Astmasymptomene kan også forverres de første to ukene, med blant annet hoste, slim og pustevansker (6).

bue_tabell-1

Gjennomføring i Norge

Internasjonalt tilbys bronkial termoplastikk på omtrent 300 klinikker, der USA dominerer. Tilbudet er økende og finnes nå på de fleste kontinenter, inkludert flere land i Europa. Arbeidet med bronkial termoplastikk i Norge startet ved Haukeland universitetssjukehus fra høsten 2014, etter hospitering i Manchester, England for å lære om metode og utstyr. Etter intern opplæring, ferdigstilling av et forløp med sjekkliste for mottak,  planlagt innleggelse på Respiratorisk Overvåkings Enhet (ROE) fra dagen før til dagen etter behandling med rutiner for støttebehandling samt gjennomgang med testing av alt utstyr ble de 2 første pasientene innkalt i november 2014. Innføring og oppstart hadde til hensikt å etablere en internasjonalt anbefalt metode, å internt kvalitetssikre prosedyrene, men ikke å re-evaluere effektmål av behandlingen. Denne artikkelen bygger på Malene Bue’s særoppgave ved Universitetet i Bergen.

I Bergen har seks pasienter gjennomført behandlingen siden oppstart i 2014, uten komplikasjoner under eller i løpet av de første 4 uker etter behandling. Av disse seks pasientene er fem kvinner. Samtlige av de seks pasientene har behandlingsrefraktær, alvorlig astma. De fleste har i tillegg en allergisk komponent. To av pasientene har foreløpig ikke hatt klinisk effekt av behandlingen. En av dem utviklet alvorlig pneumoni vel et halvår etter fullført behandling, og den andre har vært plaget med smerter i brystet i etterkant.

De resterende fire pasientene har hatt positiv effekt i varierende grad. To av pasientene har fortalt at de klarer å trekke pusten lengre ned i lungene, en av dem allerede etter første behandling. Begge har rapportert om høyere funksjonsnivå i dagliglivet.

En pasient klarte de siste årene ikke å fullføre spirometri, men har i etterkant av behandlingen klart dette samt redusert bruk av intramuskulære steroider. Den sjette pasienten er ikke ferdig med kontrollperioden. Det kan derfor ikke sies noe om endelig resultat, men det antydes bedring av astmasymptomer.

Oppsummering

Bronkial termoplastikk er nå etablert som et tilbud i Norge til de aller dårligste astmapasientene, der konvensjonell behandling ikke har gitt god astmakontroll. Behandlingen er invasiv og må utføres av spesialtrenet personell via bronkoskop. 6 pasienter har gjennomført behandlingen hittil og 4 av disse har hatt noe varierende, men positiv effekt samtidig som 2 ikke har hatt noen effekt.

Referanser

  1. GINA, Global Initiative For Asthma (2015) Pocket guide for Asthma manangement and prevention, for adults and children over 5 years. A pocket guide for physicians and nurses, updated 2015. http://www.ginasthma.org/documents/1
  2. Danek, C.J., C.M. Lombard, D.L. Dungworth et al. 2004. “Reduction in airway hyperresponsiveness to methacholine by the application of RF energy in dogs”. Journal of Applied Physiology; 97(5): 1946-1953. Doi: 10.1152/japplphysiol.01282.2003
  3. Miller JD, et al. 2005. “A Prosepective Feasibility Study of Bronchial Thermplasty in the Human Airway”. CHEST; 127:1999-2006.
  4. Pavord ID, et al. 2007. “Safety and Efficacy of Bronchial Thermoplasty in Symptomatic Severe Asthma”. Am J Respir Crit Care Med;  176: 1185–91.
  5. Cox, G., N.C. Thomson, A.S. Rubin et al. 2007. “Asthma control during the year after Bronchial Thermoplasty”. The New England journal of medicine; 356(13):1327-1337. Doi: 10.1056/NEJMoa064707.
  6. Castro M, et al. 2010. “Effectiveness and Safety of Bronchial Thermoplasty in the Treatment of Severe Asthma: A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Sham-Controlled Clinical Trial”. Am J Respir Crit Care Med; 181: 116–24.
  7. Pavord ID, et al., 2013. “Safety of Bronchial Thermoplasty in Patients with Severe Refractory Asthma”. Ann Allergy Asthma Immunol; 111(5): 402–7.
  8. Wechsler ME, et al., 2013. “Bronchial Thermoplasty: Long-Term Safety and Effectiveness in Patients with Severe Persistent Asthma”. J Allergy Clin Immunol; 132(6): 1295–1302.
  9. Castro M, et al., 2011. “Persistence of Effectiveness of Bronchial Thermoplasty in Patients with Severe Asthma”. Ann Allergy Asthma Immunol; 107(1): 65–70.
  10. http://www.chestnet.org/guidelines-and-resources/health-policy/position-papers
  11. Chakir J, et al., 2015. “Effects of Bronchial Thermoplasty on Airway Smooth Muscle and Collagen Deposition in Asthma”. Ann Am Thorac Soc; 12(11): 1612–8.
  12. Lehman, S., 2016. “Bronkial Termoplastikk mot alvorlig astma”. Allergi i praksis; 2: 30-33.