1) Elisabeth Vesterbekkmo, LIS i Kardiologi/Stipendiat, Fagansvarlig, Nasjonal kompetansetjenesteTrening som medisin, St. Olavs Hospital og NTNU i Trondheim.
2) Anders Revdal, kommunikasjonsrådgiver, Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin.
3) Øivind Rognmo, forsker, Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin.
Hjerterehabilitering i form av trening har sterk anbefaling i gjeldende internasjonale retningslinjer. Helseeffekten er svært godt dokumentert, men fortsatt er det mange leger som ikke henviser pasientene til trening. Norges første nasjonale kompetansetjeneste jobber for at flere hjertepasienter skal dra nytte av Trening som medisin.
Regelmessig fysisk aktivitet er et veletablert primær- og sekundærforebyggende tiltak mot minst 26 kroniske sykdommer [1]. Effektene er solide, med en risikoreduksjon på 20-30 % når fysisk aktivitet assosieres til harde endepunkter som sykelighet og dødelighet [2]. En stor studie [3] anslår at fysisk inaktivitet forårsaker så mye som 6-10 % av alle dødsfall fra hjerte- og karsykdommer, type 2-diabetes, bryst- og tykktarmskreft. Videre viser den at inaktivitet forårsaker mer enn 5,3 av de 57 millioner dødsfall som skjedde i verden i 2008, en like høy andel som røyking. Hvis alle i Norge som i dag ikke oppfyller anbefalingene om fysisk aktivitet øker sitt aktivitetsnivå fra inaktiv eller delvis aktiv til aktiv, er den årlige velferdsgevinsten estimert å være ca. 239 milliarder kroner.
Det er også indikasjoner på at trening kan være like effektivt som optimal medisinering med hensyn til sekundærforebygging av koronar hjertesykdom, rehabilitering etter hjerneslag, behandling av hjertesvikt, og forebygging av diabetes [4]. Risikoreduksjon for død blant hjertesyke som trener, er på omlag 25-30 %, og i størrelsesorden lik den man finner ved blodtrykkssenkende og lipidsenkende intervensjoner.
I fjor ble Norges første nasjonale kompetansetjeneste for Trening som medisin etablert ved St. Olavs Hospital. Denne tjenesten skal forske på og formidle kunnskap om hvordan trening kan brukes som medisin for pasienter med tilstander som etablert koronarsykdom, hjertesvikt, kols og perifer karsykdom. Målet er å heve kompetansen blant helsepersonell, pasienter og pårørende slik at trening blir en like naturlig del av behandlingen som rekvirering av medikamenter. Trening bedrer arbeidskapasiteten og gir en rekke andre fordelaktige fysiologiske responser for vår pasientgruppe. En intensitet høyere enn 70 % av maksimal hjertefrekvens, altså moderat til høy intensitet, må til for å få en effekt. Det betyr at man må bli svett og andpusten for å få de treningstilpasningene vi er ute etter.
Det er vanlig å betegne det høyeste O2-opptaket oppnådd i løpet av en progressiv økende belastningstest til utmattelse som peak oksygenopptak (VO2peak) [5]. Det finnes også flere måter å estimere peak oksygenopptak på uten å gjennomføre en slik test. En fersk metaanalyse av 55 randomiserte kontrollerte studier på pasienter med koronarsykdom eller hjertesvikt, viser at intervensjoner med høyere gjennomsnittlig treningsintensitet gir større forbedringer i VO2peak [6]. Nettopp aerob kapasitet er i flere studier vist å være en sterkere prediktor for dødelighet enn tradisjonelle risikofaktorer som høyt blodtrykk, røyking, fedme, hyperlipidemi og type 2-diabetes [7]. Trening øker VO2peak gjennom en kombinasjon av sentrale og perifere tilpasninger, noe som gjør det lettere å gjennomføre daglige aktiviteter. Hjertet og det kardiovaskulære systemet blir i bedre stand til å levere blod til arbeidende muskler, og musklene bedrer evnen til å utnytte oksygenet som blir levert.
De perifere tilpasningene kjennetegnes av en større forskjell i O2– differansen mellom arterielt og venøst blod (a-vO2 differanse) [5]. Dette skyldes bedre mikrosirkulasjon på grunn av flere kapillærer, samt flere mitokondrier og oksidative enzymer i de trente muskelfibrene, noe som sikrer mer effektivt oksygenforbruk. De perifere tilpasningene gjør at hjertets oksygenbehov på enhver submaksimal arbeidsbelastning reduseres, noe som gir lavere hjertefrekvens, lavere systolisk blodtrykk, og mindre sirkulerende katekolaminer [5]. Fordelene med disse treningstilpasningene er at man kan anstrenge seg på en større arbeidsbelastning før det oppstår anginøse plager grunnet iskemi.
Det har tidligere vært antydet at eldre mennesker og hjertepasienter først og fremst bedrer perifer a-vO2 differanse ved trening [8], men man har nå gode holdepunkter for at også pasienter med koronar hjertesykdom kan bedre hjertets pumpekapasitet (minuttvolum) etter treningsperioder ved høy intensitet tilsvarende 85-95 % av maksimal hjertefrekvens. I tillegg tyder det på at trening til en viss grad bedrer vasomotorisk funksjon gjennom stabilisering av plakk og dilatasjon i koronarkarene. Dette øker oksygentilførselen til hjertemuskelen noe som potensielt øker hjertets slagvolum [9]. I studier der koronarpasienter har gjennomført høyintensitetstrening ved 85-95 % av maksimal hjertefrekvens, er det indikasjoner på at en rekke parametere bedres, inkludert hjertets ejeksjonsfraksjon, slagvolum, diastolisk funksjon og veggbevegelse [10]. I tillegg bedres det autonome nervesystemet, noe som kan observeres ved et raskere fall i hjertefrekvens etter fysisk anstrengelse. Slik bedring i vagustone er forbundet med redusert risiko for å dø av alle årsaker [11].
Intervalltrening kan være en effektiv måte for å implementere høyintensitetstrening med tanke på å øke aerob kapasitet hos hjertepasienter. Prinsippet om høyintensitets intervalltrening (HIIT) baserer seg på korte arbeidsperioder med høy intensitet, avløst av perioder med lavere intensitet, som gjør det mulig å hente seg inn igjen. Totalt akkumulert tid med høy intensitet kan avgjøre utfallet av treningen. En økt med HIIT kan enkelt gjennomføres i pasientens nærmiljø med bruk av for eksempel motbakker, sykkelturer eller trapper, der målet er å nå en intensitet nær maksimal hjertefrekvens (85-95 %) eller VO2peak (80-90 %) i ca. 4-5 minutter. Mellom hvert intervalldrag gjennomføres aktive pauser med betydelig lavere intensitet (65-75 % av maksimal hjertefrekvens) i 2-4 minutter. Intensiteten i arbeidsperiodene tilsvarer 16-18 på Borgs skala.
En systematisk oversikt og meta-analyse som inkluderte ti randomiserte kontrollerte studier på pasienter med livsstilsindusert kardiometabolsk sykdom, viste at HIIT ga større tilpasninger enn moderat kontinuerlig trening [12]. HIIT forbedret VO2peak med nesten det dobbelte av moderat trening (19,4% vs 10,3%), og førte også til en bedre risikoprofil, inkludert redusert blodtrykk, økt HDL-kolesterol, reduksjon av triglyserider, fastende glukose, oksidativt stress, inflammasjon, kroppsvekt, adiponectin, bedre insulinfølsomhet og β-cellefunksjon [12]. Videre kan HIIT være nødvendig for å få effekt på struktur og funksjon av venstre ventrikkel. Hos både pasienter med koronarsykdom og hjertesvikt er reversering av remodellering og forbedringer i systolisk og diastolisk hjertefunksjon kun observert etter høyintensitetstrening [10, 13].
Trening er ansett som trygt også for hjertepasienter. Selv om sikkerheten ved intensiv trening ikke er like godt dokumentert for pasienter som for friske, har vi stadig mer data som viser at denne treningsformen kan utføres med relativt lav risiko hos stabile pasienter [14]. Ved Cardiac Exercise Research Group i Trondheim har vi sett på risikoen for kardiovaskulære hendelser under organisert HIIT og moderat kontinuerlig trening hos til sammen 4846 koronarpasienter ved fire norske rehabiliteringssentre. Den absolutte risikoen var lav etter begge former for trening henholdsvis én og to hendelser i de to gruppene [15].
En nylig publisert studie [16] viser at 60 % av norske pasienter som nylig har gjennomgått et hjerteinfarkt er fysisk inaktive. Bare 2 % av pasientene klarte å følge rådene for å redusere alle de kjente risikofaktorene ved hjerte- og karsykdom. Andre studier viser at bare et fåtall deltar i organisert rehabilitering. Hjerte-rehabilitering med pasientopplæring og trening er tilbud som finnes ved de fleste store og mellomstore sykehus i Norge. I tillegg er det flere kommunale fysioterapeuter, Frisklivssentraler og lokale LHL-lag som tilbyr trening.
Manglende henvisning fra lege burde ikke være en av grunnene til at pasientene ikke trener. Men til tross for at helseeffektene ved trening som medisin er godt dokumentert, samt at hjerterehabilitering har sterk anbefaling i gjeldende retningslinjer, er det fortsatt for få leger som aktivt anbefaler denne behandlingen. Oppfordringen fra Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin er derfor enkel: Få pasienten på rehab!
Referanser
