Livskvalitet kan deles opp i en fysisk, sosial og psykisk dimensjon som har prognostisk betydning for behandlingsforløp, pasientetterlevelse og overlevelse. I denne fagartikkelen utdypes begrepet, og dette settes inn i en ramme for et klinisk møte med pasienter med alvorlig fedme.
Begrepet livskvalitet handler om hvordan vi har det med oss selv. Begrepet er vanskelig å definere, siden hver enkelt av oss har ulike preferanser om hva som er bra og mindre bra i livet. I sum kan livskvalitet forstås som et multidimensjonalt konstrukt, bestående av en rekke faktorer som hver for seg og samlet påvirker folks opplevelse av velvære (1). Helserelatert livskvalitet omhandler de dimensjonene av livet (som et minimum fysisk-, psykisk- og sosial funksjonsevne) som påvirker folks oppfatning av sykdom og behandling (2, 3). Forskning på assosiasjonen mellom alvorlig fedme og helserelatert livskvalitet har vist at fedme påvirker livskvaliteten på de fleste områdene av livet (4, 5).
Måling av helserelatert livskvalitet i klinikken kan være nyttig, både for å vurdere verdien av en behandling og for å benytte målingsresultatene som en motivator for endring (4-6). Noen viktige argumenter er som følger (7):
Helserelatert livskvalitet måles oftest ved hjelp av standardiserte og validerte spørreskjema. Vi kan skille mellom to typer skjema: generiske og diagnosespesifikke.
Generiske livskvalitetsskjema er designet for å måle ulike dimensjoner av livskvalitet på tvers av ulike pasientpopulasjoner eller i den generelle befolkningen. Et svært hyppig brukt skjema er SF-36 (11) som ved hjelp av 36 spørsmål måler åtte ulike dimensjoner av livskvalitet (fysisk helse, kroppslige sosiale begrensninger, kroppslig smerte, generell helse, vitalitet, sosial funksjonsevne, følelsesmessige sosiale begrensninger og psykisk helse). Disse åtte dimensjonene kan slås sammen til to hovedskalaer: fysisk og psykisk helse. Skjemaet er oversatt til norsk og validert for pasienter med alvorlig fedme (12). Enkelte opplever lisenskostnadene som relativt høye, og en norsk gratisversjon av skjemaet (RAND-36) er tilgjengelig via Kunnskapssenteret for helsetjenesten i Folkehelseinstituttet (www.kunnskapssenteret.no).
Diagnosespesifikke livskvalitetsskjema er designet for å måle ulike dimensjoner av livskvalitet som er spesifikke for en bestemt gruppe pasienter. Innen fedmefeltet benyttes en rekke validerte skjema. Ett av disse, Impact of weight on quality of life (IWQOL-lite) (13) måler ved hjelp av 31 spørsmål følgende livskvalitetsdimensjoner; fysisk funksjonsevne, selvfølelse, seksualliv, offentlig belastning og arbeid. Disse dimensjonene slås også sammen til en hovedskala. Andre fedmespesifikke skjema er blant annet Obesity and weight loss quality of life (OWLQOL) questionnaire og Weight related symptom measure (WRSM) (14).
Det anbefales å benytte begge former for spørreskjema ved måling av livskvalitet (14), både generiske og diagnosespesifikke. Dette har å gjøre med at de generiske skjemaene fanger opp sammenlignbare og brede dimensjoner av livskvalitet, mens de diagnosespesifikke går i dybden og setter fokus på de spesielle utfordringene den aktuelle pasientgruppen opplever.
Innledningsvis er det viktig å presisere at opplevelse av helserelatert livskvalitet varierer fra person til person. Det meste av data på livskvalitet hos personer med alvorlig fedme er samlet inn fra pasienter som har ønsket behandling innen helsetjenesten. Det er trolig slik at variasjonen i den allmenne populasjonen av personer med alvorlig fedme er større enn den vi finner blant de personene som faktisk søker hjelp for sine fedmeproblemer. Det kan derfor foreligge systematiske skjevheter i resultater som publiseres.
Det har vist seg at behandlingssøkende personer med alvorlig fedme generelt skårer lavere på livskvalitet enn den generelle befolkningen, jfr. fig 1. Forskjellene er imidlertid størst på den fysiske siden av livskvaliteten enn på den psykososiale.
Dette kan ha sammenheng med at de som søker seg til behandling i helsevesenet som følge av alvorlig fedme også har etablerte komorbiditeter som dyslipidemi, hypertensjon, artrose, søvnapné, og at disse komorbiditetene påvirker den fysiske helsen mer enn den psykososiale. I en studie av 199 norske pasienter [gjennomsnitt (standardavvik) 45 (11) år og BMI 42 (6) kg/m2] på prediktorer for vekttap etter livsstilsbehandling hadde 76 av 199 pasienter (38,2%) diagnosen hoftesmerter (M25.9) og 34 pasienter (17,1%) hadde diagnosen ryggsmerter (M54.5). I samme studie ble pasientene kartlagt ved hjelp av skjema WRSM som registrerer fedmerelaterte symptomer. I denne kartleggingen svarte henholdsvis 132 (66,3%) og 115 (57,8%) pasienter at de hadde hoftesmerter og ryggsmerter (16). Vi ser for det første at noen av de mest hyppig diagnostiserte komorbiditetene av alvorlig fedme er knyttet til fysiske smerter og mobilitet. Vi ser samtidig at langt flere pasienter selv oppgir å ha disse plagene enn det som kommer fram gjennom journaldata. I sum kan relativt tunge symptomplager bidra til en forklaring på hvorfor pasienter med alvorlig fedme oppgir å ha lavere generell fysisk livskvalitet enn befolkningen for øvrig.
Figur 1. Struktur på generiske spørreskjema SF-36 og RAND-36.t
En av de største sosiale utfordringene knyttet til alvorlig fedme er stigmatisering. Begrepet stigma kommer fra gresk og betegnet den praksis at slaver og tyver ble brennemerket for å uttrykke den sosiale plasseringen disse individene skulle ha i samfunnet. I dag brukes begrepet om det å kategorisere individer til en negativ sosial identitet (17). Den ytre sosiale stigmatiseringen vil ofte internaliseres av den stigmatiserte, selv om stigmaet er sosialt diskrediterende.
En klassisk studie av J. Robert Staffieri fra 1967 (18) viser at fordommer og stigmatisering av personer med fedme starter tidlig i livet. Staffieri lot 90 gutter i alderen 6-10 år plassere ulike ord på tre silhuetter; en undervektig, normalvektig og overvektig silhuett. Den overvektige silhuetten fikk (nesten) alle negativt assosierte ordene; lyver, jukser (cheats), krangler, lat, uvøren (sloppy), grusom, skitten, stygg og dum. Senere studier har produsert lignende resultater (19, 20).
I en diskursanalytisk studie av medieoppslag i norske aviser ble fedme forklart ut fra estetikk hvor det å være overvektig var det motsatte av å være attraktiv. Fedme ble også forklart med mangel på kontroll og selvdisiplin (21). Fedme blir derved å forstå som en egenskap som diskvalifiserer personer fra å bli sosialt akseptert.
Flere studier viser at overvektige har større problemer med å få jobb enn normalvektige (22), og de som er i jobb opplever ofte diskriminering på arbeidsplassen (23, 24). I en større amerikansk studie ble opplevelsen av diskriminering kartlagt. Sammenlignet med normalvektige hadde personer med fedme 30% større risiko for å oppleve diskriminering. For personer med alvorlig fedme var risikoen hele 70% (23).
Koblingen mellom fedme, målt som KMI, og psykiske lidelser er ikke entydig. En rekke studier har vist at særlig kvinner med alvorlig fedme har høyere risiko for å utvikle psykiske plager og lidelser enn menn. Dette gjelder særlig ulike former for spiseforstyrrelser der Verdens helseorganisasjon estimerte en odds ratio (95% konfidensintervall) for å utvikle patologisk overspisningslidelse (BED) og bulimia nervosa på henholdsvis 10,2 (5,8-18,1) og 8,3 (3,3-21,1) hos personer med KMI > 40kg/m2, sammenliknet med normalvektige (OR=1). Kvinner hadde signifikant høyere risiko enn menn (25).
I en meta-analyse av 15 europeiske og amerikanske studier (n= 58.745) fant Luppino et al. en resiprok kobling mellom fedme og depresjon. Forekomst og utvikling av fedme var en prediktor for utvikling av depresjon. De som i utgangspunktet hadde depressive symptomer hadde størst risiko for å utvikle fedme (26). En studie av 6107 personer med fedme i USA, Italia og Frankrike fant at kvinner hadde konsekvent større følelsesmessige utfordringer enn menn (uansett alder eller kulturell bakgrunn) og at graden av problemer var signifikant assosiert med økende KMI (27). Disse funnene sammen med andre funn understreker assosiasjonen mellom kjønn, økende KMI og redusert emosjonell livskvalitet.
I sum viser disse studiene at personer med alvorlig fedme, og særlig kvinner, har høyere risiko for å utvikle psykiske plager, selv om disse plagene ikke alltid når grensen for å karakteriseres som en diagnostisert psykisk lidelse.
Figur 2. Skåre på 8 livskvalitetsskalaer (SF-36). Personer med alvorlig overvekt vs norsk befolkning. Høyest skåre=høyest livskvalitet (Referanser, se Referanseliste)
Klinikeren bør i sitt møte med den alvorlig overvektige pasienten ha for øye at pasientens subjektive opplevelse av kroppslig, sosialt og psykisk velvære er av stor betydning for vedkommende. For å oppnå høyest mulig grad av pasientetterlevelse, kanskje særlig i et løp der omlegging av livsstil er av betydning, bør disse subjektive opplevelsene tas på alvor. Mange pasienter med alvorlig fedme sliter med eget selvbilde som følge av stigmatisering, opplever psykiske plager og har reduserte fysiske forutsetninger for å håndtere gode livsstilsråd. En kartlegging av pasientens livskvalitet kan bidra til å hjelpe klinikeren i å oppdage hvor skoen egentlig trykker.
Referanser
Referanser figur 2
