Etiske aspekter ved behandling av fedme

Bjørn Hofmann, Institutt for helsevitenskap ved Norges Teknisk-Naturvitenskaplige Universitet (NTNU), Gjøvik og Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo

Fedme defineres som et stort og voksende helseproblem, og en rekke tiltak er iverksatt for å forebygge og behandle fedme. Der slik behandling bedrer helsen til individer og befolkningen, er det et gode, men slik behandling gir også en rekke etiske utfordringer. Dennte artikkelen gir en kort oversikt over det etiske landskapet knyttet til behandling av fedme.

Innledning

Fedme er identifisert som et stort og voksende helseproblem. Enkelte har definert det som en epidemi (1-4).

Behandling av fedme reiser en rekke vitenskaplige og etiske utfordringer. Er fedme en sykdom? Er det en mental eller en biomedisinsk tilstand? Hvordan skal fedme behandles? Er de ulike behandlingsformer mer til nytte enn til skade for personer med fedme? Forsterker all oppmerksomhet om fedme problemet?

Jeg vil starte med det moralsk relevante spørsmålet om fedme er en sykdom. Artikkelen baserer seg på egne og andres arbeider (5-10), samt på ulike kunnskapsoppsummeringer (11-19).

Bjørn Hofmann, Institutt for helsevitenskap ved Norges Teknisk-Naturvitenskaplige Universitet (NTNU), Gjøvik og Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo

Er fedme en sykdom?

Selv om det er bred enighet om at fedme er et helseproblem, og en rekke tiltak er satt i verk for å forhindre og behandle tilstanden, er det ikke klart hva fedme er, som fenomen. Det er for eksempel en ­betydelig uenighet om vi står overfor en reell epidemi (20-25), eller om dette er et sosialt konstruert ­fenomen. Dersom fedme er resultat av sosiale idealer, moralsk fordømmelse eller helsisme (helse-ideologi), er det et moralsk problem. Da stempler og medikaliserer vi friske mennesker for å tilpasse dem til samfunnets normer.

Uavhengig av påstander om at fedme er utslag av livsstil, er det bred enighet om at fedme øker risikoen for en rekke sykdommer. Men det at noe er en sykdomsrisiko, gjør det ikke til sykdom som sådan (26). Prioriteringsmessig, og altså etisk, kan det argumenteres for at risiko for sykdom har lavere prioritet enn manifest sykdom. Vårt ansvar overfor en person som har fått lungekreft og lider er større enn overfor en frisk person som røyker. På den annen side, kan det hevdes at dersom vi klarer å unngå at tilstanden oppstår, unngår vi lidelse.

Selv om det fortsatt er omdiskutert hvorvidt fedme er en sykdom, behandles både overvekt og fedme i dag likevel i stor grad som sykdom. Det skyldes blant annet at folk føler seg plaget og søker hjelp, at man har midler for å behandle tilstanden (27), at man tilbyr behandling og at ­behandling kan hjelpe mot samsykdom/komorbiditet (slik diabetes type 2). Det at fedme defineres som ­sykdom, har noen klare fordeler: Det gir rett til oppmerksomhet og ­behandling og kan lede til sykemelding. I tillegg gir det at noe oppfattes som sykdom en forklaring på situasjonen («jeg har en sykdom») og kan fjerne moralsk klander­verdighet («det er ikke min skyld, det er sykdommen»). Samtidig har fedme lav sosial status (28, 29) og knyttes lett til moralsk status (selvforskyldthet) og viljessvakhet (20, 21, 30, 31).

Hvorvidt fedme oppfattes som sykdom har derfor moralske følger, og jeg har andre steder argumentert for at dersom fedme er en sykdom, bør det oppfattes som en sosialt definert sykdom (32).

Stigmatisering og diskriminering

Det er godt dokumentert at fedme kan være stigmatiserende (33-39). Det er moralsk utfordrende at mennesker føler at de er mindre verdt på grunn av sin kropp. I tillegg vet vi at også helsepersonell har fordommer eller bidrar til stigmatisering av mennesker med fedme (40-44). Det er et problem for de som opplever dette, og det er et profesjonsetisk problem for helsepersonell.

Det er også dokumentert at personer med fedme opplever at de dis­krimineres i samfunnet (45-47). Slik diskriminering (samt eksisterende kropps- og sunnhetsidealer) kan påvirke folks syn på seg selv og deres valg.

Det er derfor viktig at helsepersonell er bevisst på problemer knyttet til stigmatisering og diskriminering som personer med fedme opplever. Samtidig er det særdeles viktig at helsepersonell ikke bidrar til dette, men møter personer med

fedme på en åpen og fordomsfri måte.

Årsakens moral

På samme måte som sykdomsstatusen synes uavklart, er årsaksforholdene ikke klarlagt. Det kan være mange årsaker og grunner til at mennesker utvikler fedme. Inntil vi vet mer, kan det derfor være moralsk problematisk å feste seg ved én årsaksforklaring. Å fedmeoperere en person der fedmen kan skyldes psykiske problemer, eller overgrep i barndommen, uten også ta tak i disse problemene kan være, moralsk ­betenkelig. Det samme gjelder dersom man sverger til kognitiv terapi i tilfeller der tilstanden har klare biomedisinske årsaker. I begge tilfeller utfordres det nytteetiske velgjørenhetsprinsippet (det vil si plikten til å avveie nytte mot risiko).

Etiske aspekter ved behandling av fedme

Det finnes mange ulike tiltak for å forebygge og behandle fedme. Flere reiser spesielle utfordringer som er særegne for de enkelte tiltak. Eksempelvis kan fedmekirurgi utfordre ikke-skade-prinsippet og det tradisjonelle skillet mellom behandling og forbedring dersom man oppfatter inngrepet som en endring av et friskt og velfungerende organer. Tilsvarende er det spesielle ­utfordringer knyttet til behandling av barn. Plassen tillater ikke at jeg går inn på alle slike særegne utfordringer her. Jeg må derfor nøye meg med kort å nevne utfordringer som er ­felles for de ulike behandlingsformene:

Velgjørenhets- og ikke skade prinsippet

Igjen er det viktig å understreke at behandling av fedme har et moralsk aktverdig mål: Å hjelpe mennesker. Fedmebehandling er derfor et betydelig gode, der hvor målet (helse) nås. Siden effekten og risikoen ved ulike behandlingsformer er ­usikker, særlig på lang sikt, kan det gi faglige, kunnskapsmessige og etiske utfordringer, blant annet med å vurdere når nytten overstiger risikoen i det enkelte tilfellet (48). Det er derfor utfordrende å sikre at velgjørenhetsprinsippet overholdes. Siden enkelte behandlingsformer også kan ha uønskede bivirkninger, og siden for eksempel kirurgi modifiserer et ellers friskt organ, er også ikke-skade-prinsippet relevant.

Informasjon, gyldig samtykke og selvbestemmelse

Dette forsterker også en annen utfordring: Å informere på en god måte, slik at personen kan ta et selvstendig valg. Dette er aldri enkelt når kunnskapsgrunnlaget er usikkert, når den faglige erfaringen til helsepersonell varierer eller når folk har ulike preferanser og verdier. Det som kan gjøre det ekstra vanskelig, er psykiske utfordringer hos den enkelte, press fra omgivelsene, diskriminering og stigmatisering.

God informasjon er en forutsetning for å forstå hvilke muligheter man har og hva helsetiltakene omfatter, blant annet med hensyn på bivirkninger, endret livsstil og medikamenter. Forståelse er altså en forutsetning for et gyldig samtykke, som igjen er et vilkår for helsehjelp (se for eksempel pasient- og brukerrettighetsloven §4-1). Andre forutsetninger for et gyldig samtykke er beslutningsevne (samtykkekompetanse) og frivillighet. Å vurdere beslutningsevne kan være utfordrende ved psykisk sykdom, som kan forekomme sammen med og være nært knyttet til fedme (49-51). Tilsvarende kan det være vanskelig å vurdere frivillighet der personen er under sterk påvirkning fra andre (familie, venner eller samfunn). Hvis forutsetningene for samtykke ikke er tilstede, undergraves vilkårene for selvbestemmelse.

Disse forholdene henger derfor sammen. Informasjon er, sammen med frivillighet og samtykke­kompetanse, vilkår for at personen kan gi et reelt informert samtykke til behandling, og samtykke er en etisk regel under selvbestemmelses­prinsippet (autonomi). Enkelte opplever også at deres anerkjennelse og selvbestemmelse øker ved vellykket fedmebehandling, mens andre kan oppleve at selvfølelsen (og livskvaliteten) blir enda dårligere, dersom man ikke lykkes (48).

Retten til privatliv

Fedme og overvekt er dessuten knyttet til sosiale og kulturelle ritualer, og å spise mat tilhører privatsfæren. Retten til privatliv er en sentral rettighet i vestlige samfunn. Flere behandlingsformer forsøker å endre folks spisevaner og derved deres dagligliv. Mens dette legitimeres gjennom samtykke på individnivå, er det viktig å informere folk om at man trer inn på deres enemerker, og at man er oppmerksom på deres rett til privatliv. Det kan også gjøres gjennom veiledning av personer som er meddelsomme om sin behandling på internett.

Likhet og rettferdighet

I mange land er det påvist forskjeller i hvilke deler av befolkningen fedme forekommer og hvem som har tilgang til behandling. Dette er ulikt fordelt mellom barn og unge (52), og de med lav sosio-økonomisk status og minoritetsgrupper rammes og behandles ulikt (53-56). Det har også vært reist kritikk av at denne gruppen har fått liten oppmerksomhet sett i forhold til de helseproblemene fedme representerer. Behandling av fedme kan derved utfordre viktige prinsipper, slik som likhet og rettferdighet.

Interessekonflikter

Når det gjelder behandling av fedme, forekommer også interessekonflikter. Ulike profesjoner og spesialiteter tilbyr behandling av fedme, og det kan forekomme konflikter mellom disse om hvem som kan tilby «best behandling» eller hvem som «eier pasienten». Hvorvidt fedme er «en metabolsk sykdom», «et atferds­problem», eller «en genetisk betinget tilstand» er faglige spørsmål med moralske implikasjoner, se også ovenfor om kausalitet. Potensielle interessekonflikter kan vi også se i markedsføringen av fedme­behandlinger, der visse behandlings­valg presenteres på en lite balansert måte (9). I den grad faglige eller økonomiske interesser gjør seg gjeldende for tilbud og anbefalinger om valg av behandling, er dette moralsk utfordrende.

Ansvarlighet

Som jeg har vært inne på, er det et moralsk relevant problem dersom personer blir gjort ansvarlige og moralsk fordømt for fedme (57, 58). På den annen side, kan det være utfordrende å se på fedmebehandling som en «quick fix» som ignorerer individets delaktighet. Utbyttet av alle former for behandling for fedme synes i dag i stor grad å være avhengig av personens engasjement og deltagelse. Å finne en god balansegang, der man unngår moralsk fordømmelse på den ene siden og under­kjennelse av betydningen av personlig delaktighet på den annen side, kan være moralsk utfordrende. Spørsmålet om ansvarlighet kan være særlig utfordrende ved fedmebehandling av barn, der foreldrene både er foresatt og kan ha skyldfølelse for situasjonen.

Oppsummering

Behandling for fedme kan altså utfordre flere etiske verdier og prinsipper, slik som:

  • Velgjørenhet: Det kan være vanskelig å balansere nytte og risiko, ikke minst som følge av usikker kunnskap
  • Ikke-skade: Enkelte behandlingsformer kan ha uønskede bi-effekter
  • Rettferdighet: Der fedme forekommer og behandles ulikt, kan det true rettferdighet. Det kan også uforholdsmessig bruk av ressurser på denne gruppen.
  • Autonomi: Forståelse av tilstand og behandling, frivillighet og samtykke­kompetanse (for eksempel ved psykisk sykdom) er forutsetninger for reelt og gyldig samtykke og for selvbestemmelse. Å ivareta selvbestemmelsen er særlig utfordrende ved tiltak overfor barn og unge.
  • Retten til privatliv: Spisevaner og livsstil tilhører privatlivet og intervensjoner i dette krever særlig forsiktighet.
  • Ansvarlighet:  Balansen mellom aktiv deltagelse og å gjøre folk skyldtynget er utfordrende.
  • Verdighet: Stigmatisering og diskriminering av personer med overvekt og fedme er en utfordring for den enkelte og for samfunnet.

I tillegg har vi sett at spørsmålet om hvorvidt fedme er sykdom og hva som er årsaken, har moralsk betydning. Fedme er et komplekst fenomen, som skaper vanskelige valg og der det er langt mellom enkle løsninger.

Rett nivå på tiltaket mot fedme synes viktig. Å forsøke å behandle et sosialt fenomen bio­medisinsk kan være like uheldig som det ­motsatte. Det samme gjelder forsøk på å ­behandle et kollektivt problem på individnivå. Mens det på overordnet nivå kan være en utfordring å unngå å bidra til problematisering av vekt ved å forsøke å behandle det, kan det på individuelt nivå være vanskelig å veilede og vurdere hva som er best for den enkelte i den bestemte situasjonen som vedkommende er i.


Referanser

  1. Alderman J, Smith JA, Fried EJ, Daynard RA. Application of law to the childhood obesity epidemic. Journal of Law, Medicine and Ethics. 2007;35(1):90-112.
  2. Calzada PJ, Anderson-Worts P. The obesity epidemic: are minority individuals equally affected? Primary Care; Clinics in Office Practice. 2009;36(2):307-17.
  3. Starky S. The obesity epidemic in Canada. Ottawa ON: Library of Parliament; 2005. Report No.: PRB 05-11E.
  4. Dietz WH, Bland MG, Gortmaker SL, Molloy M, Schmid TL. Policy tools for the childhood obesity epidemic. JLaw MedEthics. 2002;30(3 Suppl):83-7.
  5. Hofmann B. Stuck in the middle: the many moral ­challenges with bariatric surgery. American Journal of Bioethics. 2010;10(12):3-11.
  6. Hofmann B. Ethical aspects of bariatric treatment of adult obesity. Alberta: Institute of Health Economics; 2011.
  7. Hofmann B. Parachutes for diabetes: Bariatric surgery beyond evidence? Diabetes research and clinical practice. 2012.
  8. Hofmann B. Bariatric surgery for obese children and ­adolescents: a review of the moral challenges. BMC medical ethics. 2013;14:18.
  9. Groven KS, Hofmann B. «Kan slankeoperasjon være noe for deg?» : en studie av hvordan private klinikker informerer om fedmekirurgi. Fysioterapeuten. 2015;82(4):16-21.
  10. Hofmann B. Etiske aspekter ved fedmebehandling av barn og unge Tilleggsrapport til rapporten Effekt av tiltak for barn og unge med overvekt og fedme, Folkehelse­instituttet 2016. Rapport. Folkehelseinstituttet; 2016.
  11. Giske L, Lauvrak V, Elvsaas I-KØ, Hofmann B, Håvelsrud K, Vang VJ, et al. Langtidseffekter etter fedmekirurgi. Vitenskapelig artikkel. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2014.
  12. Wang H, Hofmann B, Høymork SC. Kirurgisk behandling ved fedme. Vitenskapelig artikkel. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2014. Report No.: 978-82-8121-882-6 978-90-5130-810-5.
  13. Ata RN, Thompson JK. Weight bias in the media: A review of recent research. Obesity Facts. 2010;3(1):41-6.
  14. Brown I. Nurses’ attitudes towards adult patients who are obese: literature review. Journal of Advanced Nursing. 2006;53(2):221-32.
  15. Cassie S, Menezes C, Birch DW, Shi X, Karmali S. Effect of preoperative weight loss in bariatric surgical patients: a systematic review. Surgery for obesity and related ­diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2011;7(6):760-7; discussion 7.
  16. Puzziferri N, Roshek TB, 3rd, Mayo HG, Gallagher R, Belle SH, Livingston EH. Long-term follow-up after bariatric surgery: a systematic review. Jama. 2014;312(9):934-42.
  17. Shrewsbury VA, Steinbeck KS, Torvaldsen S, Baur LA. The role of parents in pre-adolescent and adolescent overweight and obesity treatment: a systematic review of clinical recommendations. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2011;12(10):759-69.
  18. Wimmelmann CL, Dela F, Mortensen EL. Psychological predictors of weight loss after bariatric surgery: a review of the recent research. Obesity research & clinical ­practice. 2014;8(4):e299-313.
  19. Kahrass H, Strech D, Mertz M. Ethical issues in obesity prevention for school children: a systematic qualitative review. International Journal of Public Health. 2017:1-8.
  20. de Vries J. The obesity epidemic: medical and ethical considerations. Science and engineering ethics. 2007;13(1):55-67.
  21. Gard M, Wright J. The obesity epidemic: science, morality and ideology. London Eng: Routledge; 2005.
  22. Garrett JR, McNolty LA. Bariatric surgery and the social character of the obesity epidemic. AmJBioeth. 2010;10(12):20-2.
  23. Oliver JE. The politics of pathology: how obesity became an epidemic disease. Perspectives in Biology and ­Medicine. 2006;49(4):611-27.
  24. Patterson M, Johnston J. Theorizing the obesity epidemic: Health crisis, moral panic and emerging hybrids. Social Theory & Health. 2012;10(3):265-91.
  25. Campos P, Saguy A, Ernsberger P, Oliver E, Gaesser G. The epidemiology of overweight and obesity: public health crisis or moral panic. International Journal of ­Epidemiology. 2006;35:55-60.
  26. Schwartz PH. Risk and disease. Perspectives in biology and medicine. 2008;51(3):320-34.
  27. Hofmann B. The technological invention of disease. Medical humanities. 2001;27(1):10-9.
  28. McLaren L. Socioeconomic status and obesity. ­Epidemiologic Reviews. 2007;29:29-48.
  29. Wadden TA, Sarwer DB, Fabrica, Jones L, Stack R, ­Williams NS. Psychosocial and behavioral status of ­patients undergoing bariatric surgery: what to expect ­before and after surgery. Medical Clinics of North ­America. 2007;91(3):451-69.
  30. Wray S, Deery R. The medicalization of body size and women’s healthcare. Health care for women international. 2008;29(3):227-43.
  31. Mackenzie R. Don’t let them eat cake! A view from across the pond. American Journal of Bioethics. 2010;10(12):16-8.
  32. Hofmann B. Obesity as a Socially Defined Disease: Philosophical Considerations and Implications for Policy and Care. Health Care Analysis. 2016;24(1):86-100.
  33. DeJoy SB, Bittner K. Obesity stigma as a determinant of poor birth outcomes in women with high BMI: A conceptual framework. Maternal and child health journal. 2015;19(4):693-9.
  34. Goldberg DS. What kind of people: obesity stigma and inequities. The American journal of medicine. 2011;124(8):788.
  35. Goldberg DS. Fatness, Medicalization, and Stigma: On the Need to Do Better. Narrative inquiry in bioethics. 2014;4(2):117-23.
  36. Goldberg DS, Puhl RM. Obesity stigma: A failed and ethically dubious strategy. Hastings Center Report. 2013;43(3):5-6.
  37. Hansson LM, Rasmussen F. Association between ­perceived health care stigmatization and BMI change. Obes Facts. 2014;7(3):211-20.
  38. Hoyt CL, Burnette JL, Auster-Gussman L, Blodorn A, ­Major B. The Obesity Stigma Asymmetry Model: The Indirect and Divergent Effects of Blame and Changeability Beliefs on Antifat Prejudice. Stigma and Health. 2016.
  39. Puhl RM, Heuer CA. The stigma of obesity: a review and update. Obesity. 2009;17(5):941-64.
  40. Malterud K, Ulriksen K. Obesity, stigma, and responsibility in health care: A synthesis of qualitative studies. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being. 2011;6(4):10.3402/qhw.v6i4.8404.
  41. King LA, Loss JHM, Wilkenfeld RL, Pagnini DL, Booth ML, Booth SL. Australian GPs’ perceptions about child and adolescent overweight and obesity: The weight of opinion study. British Journal of General Practice. 2007;57(535):124-9.
  42. Thornton W, Dhorajiwala T, Bose-Haider B, Puttha R. ­Questionnaire survey looking at current practice, satisfaction and barriers faced by primary and secondary care health professionals involved in managing children with obesity. Archives of Disease in Childhood. 2010;­Conference: Royal College of Paediatrics and Child Health Annual Conference, RCPCH 2010 Coventry United Kingdom. Conference Start: 20100420 Conference End: 20100422. Conference Publication:(var.pagings):A51.
  43. Kaminsky J, Gadaleta D. A study of discrimination within the medical community as viewed by obese patients. Obesity Surgery. 2002;12(1):14-8.
  44. Sabin JA, Marini M, Nosek BA. Implicit and explicit anti-fat bias among a large sample of medical doctors by BMI, race/ethnicity and gender. PloS one. 2012;7(11):e48448.
  45. Hansson LM, Naslund E, Rasmussen F. Perceived discrimination among men and women with normal weight and obesity. A population-based study from Sweden. Scandinavian journal of public health. 2010;38(6):587-96.
  46. O’Brien KS, Latner JD, Ebneter D, Hunter JA. Obesity discrimination: the role of physical appearance, personal ideology, and anti-fat prejudice. Int J Obes (Lond). 2013;37(3):455-60.
  47. Puhl R, Brownell KD. Bias, discrimination and obesity. Obesity Research. 2001;9(12):788-805.
  48. Groven KS, Raheim M, Engelsrud G. «My quality of life is worse compared to my earlier life»: living with chronic ­problems after weight loss surgery. International Journal of Qualitative Studies on Health and Wellbeing. 2010;5:5553.
  49. Berdah C. Obesity and psychiatric disorders. Annales Medico-Psychologiques. 2010;168(3):184-90.
  50. Roski CH. Psychiatric symptoms among prospective bariatric surgery patients: rates of prevalence and their relation to social desirability, pursuit of surgery, and follow-up attendance. Obesity Surgery. 2005;15:677-83.
  51. Yen YC, Huang CK, Tai CM. Psychiatric aspects of ­bariatric surgery. Current opinion in psychiatry. 2014;27(5):374-9.
  52. Sundblom E, Petzold M, Rasmussen F, Callmer E, Lissner L. Childhood overweight and obesity prevalences levelling off in Stockholm but socioeconomic differences persist. International Journal of ObesityVol32(10), Oct 2008, pp1525-1530. 2008(10):Oct-1530.
  53. Ogden C, Carroll M, Kit B, Flegal K. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, 1999-2010. JAMA. 2012;307(5):483-90.
  54. Beydoun MA, Wang Y. Socio-demographic disparities in distribution shifts over time in various adiposity measures among American children and adolescents: What changes in prevalence rates could not reveal. International Journal of Pediatric ObesityVol6(1), Feb 2011, pp21-35. 2011(1):Feb-35.
  55. Dixon B, Pena MM, Taveras EM. Lifecourse approach to racial/ethnic disparities in childhood obesity. Advances in Nutrition. 2012;3(1):73-82.
  56. Martinson ML, McLanahan S, Brooks-Gunn J. Race/ethnic and nativity disparities in child overweight in the United States and England. Annals of the American ­Academy of Political and Social ScienceVol643(1), Sep 2012, pp219-238. 2012(1):Sep-238.
  57. Brownell KD, Kersh R, Ludwig DS, Post RC, Puhl RM, Schwartz MB, et al. Personal responsibility and obesity: a constructive approach to a controversial issue. Health Affairs. 2010;29(3):379-87.
  58. Feiring E. Lifestyle, responsibility and justice. Journal of Medical Ethics. 2008;34(1):33-6.
Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no