Personer med fedme og høyt blodtrykk er utsatt for høy kardiovaskulær risiko. Vektreduksjon, trening og kostholdsendringer er sammen med farmakologisk behandling effektive midler som reduserer vekt og blodtrykk. God kjennskap til pasientens risikoprofil er avgjørende for valg av riktig behandling
Verdens Helseorganisasjon [1] anslår at kardiovaskulær sykdom (KVD) globalt forårsaker omkring 17 millioner dødsfall per år. Dette utgjør omtrent en tredjedel av total sykdomsrelatert dødelighet. Hypertensjon er definert som systolisk blodtrykk ≥ 140 mmHg og/eller diastolisk blodtrykk ≥ 90 mmHg [2]. I 2008 estimerte man at cirka 40 % av verdens befolkning over 25 år har hypertensjon. Således er hypertensjon trolig den hyppigst forekommende risikofaktor for KVD og årsak til over halvparten (9.4 millioner av de 17 millioner) av dødsfall forårsaket av KVD [1]. Hypertensjon har som regel en multifaktoriell bakgrunn, men det har lenge vært kjent at blodtrykket stiger med økende grad av overvekt og fedme [3]. Sammenhengen er så sterk at man anser overvekt og fedme som direkte årsak til de fleste tilfeller med hypertensjon [4].
Fedme defineres som kroppsmasseindeks (KMI) over eller lik 30 kg/m2 og er en kjent risikofaktor ikke bare for hypertensjon, men for KVD og død blant menn og kvinner generelt [5-9].Det har på verdensbasis vært en markant økning i prevalens av fedme. I USA økte den fra 13 % i 1960 til 30 % i 2000. Fra 1984 frem til 2008 har det vært en likende utvikling i Norge.Data fra HUNT 1 til 3 viser at prevalensen av fedme har økt fra 7,7 til 22,1 % blant menn og fra 13,3 til 23,1 % blant kvinner [10]. Man fant samtidig økt bruk av blodtrykksenkende medisiner fra 12,9 % i HUNT 1 til 20,6 % i HUNT 3 og økt prevalens av diabetes [11].
Figur 1. Antatte mekanismer ved fedmerelatert hypertensjon.
Blodtrykk er en funksjon av minuttvolum og vaskulær motstand [12]. Minuttvolumet er uendret initialt ved essensiell hypertensjon, mens motstanden øker. Vaskulær motstand er en indikator for den systemiske hypertensive vaskulære sykdommen, siden motstanden som regel reflekterer graden av forandringer i arteriene [13].Etterhvert som sykdommen skrider frem, øker motstanden.Samtidig reduseres minuttvolumet og blodgjennomstrømningen til nyrene. Dette fører igjen til økt renal vaskulær motstand [14]. Motstand regnes derfor som en av hovedårsakene til blant annet hjertesvikt [15].
Fedmerelatert hypertensjon er en vanlig sykdom som utvikler seg gjennom en interaksjon mellom genotype og miljø. Dette omfatter alt fra sosiale faktorer til metabolske og genetiske faktorer. Den nøyaktige patofysiologiske prosessen er ikke fullstendig kartlagt, men studier på dyr og mennesker viser at adipokiner, cytokiner, neurohumorale faktorer, metabolske endringer og modulering av pressor/depressor-mekanismer er involvert [16]. Denne artikkelen har ikke til hensikt å gi en detaljert beskrivelse av patofysiologien, men noen grunnleggende faktorer må belyses. Økt vekt, uavhengig om det er fett eller muskler, medfører økt volumbehov og dermed økt minuttvolum for å møte økt metabolsk behov [4]. Økt volum medfører ikke nedregulering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) ved fedme slik man kunne forvente. Man ser tvert i mot økt RAAS-aktivitet. Det er flere årsaker til dette. Adipocyttene er metabolsk aktive celler som blant annet produserer angiotensinogen som igjen genererer angiotensin II og øker aldosteron-nivået [4]. I tillegg medfører fedme økt reabsorpsjon av natrium via økt sympatikusaktivitet, økt aldosteron,- insulin,- og angiotensin II-nivå [4].Uavhengig av trykk er fedme rent hemodynamisk å betrakte som en situasjon der volum er lett økt. Dette kan være gunstig, ettersom det ved et hvilket som helst blodtrykk er lavere motstand ved fedme enn ved normalvekt [13].
De fleste store helseorganisasjoner presenterer jevnlig oppdaterte retningslinjer for behandling av høyt blodtrykk [2, 17, 18]. Retningslinjene er rimelig samstemte i forhold til behandling. I bunn for all antihypertensiv behandling ligger livsstilsendring der en rekke faktorer som røykeslutt, sunt kosthold, regelmessig fysisk aktivitet og vektreduksjon vektlegges sammen med farmakologisk behandling.
De fleste tenker på dietter som en forbigående intervensjon man gjennomfører for å redusere vekt. Mange kommersielle aktører vil gjerne selge et produkt som resulterer i vekttap. På kort sikt gir de aller fleste kalorifattige dietter vekttap. Metaanalyser og systematiske oversiktsartikler som sammenligner ulike dietter favoriserer ikke en enkelt diett [19, 20]. Diettindusert vekttap er viktig, men dersom man i etterkant går over til de matvaner man hadde før intervensjonen går vekten opp igjen. Det finnes gode diettveiledere som er basert på komponenter som reduserer blodtrykk og har lavt saltinnhold. DASH-dietten (Dietary Approaches to Stop Hypertension), middelhavskost og laktovegetarkost er alle velegnet for å redusere blodtrykket. Disse diettene er basert på ingredienser som frukt og grønnsaker, melkeprodukter med lavt fettinnhold, helkornprodukter, nøtter, fjærfe og fisk. De fraråder salt, rødt kjøtt, søt mat og drikke med høyt sukkerinnhold. Disse diettrådene er allmenne, de passer både for personer med fedme og hypertensjon, og fremmer reduksjon av kardiovaskulær risiko hos friske personer [4].
Vekttap er et effektivt ikke-farmakologisk primærprofylaktisk virkemiddel for å hindre utvikling av hypertensjon. Vekttap reduserer også blodtrykket hos personer som allerede har utviklet hypertensjon. En tidlig meta-analyse fra Staessen et al [21] viste at systolisk og diastolisk blodtrykk gikk ned henholdsvis 2,4 og 1,5 mmHg per kilo vekttap, mens en nyere meta-analyse fra Neter et al (25 studier, 4874 deltagere) modererte denne effekten til 1,05 og 0,92 mmHg per kilo vekttap [22].
Det er skrevet mye om hvordan trening kan påvirke blodtrykk. En metaanalysen (54 randomiserte studier med 2419 deltagere) viste at aerob trening reduserer blodtrykk (systolisk/diastolisk reduksjon 3,8/2,6 mmHg) selv om vekten ikke endrer seg nevneverdig[23]. Det var varierende oppfølgingstid i de inkluderte studiene, langtidseffekten er derfor usikker. En annen metaanalyse (105 studiepopulasjoner, 3936 deltagere) viser at aerob utholdenhetstrening hos mennesker uten hypertensjon reduserer systolisk/diastolisk blodtrykk med 3,0/2,4 mmHg, mens effekten hos personer med hypertensjon er større, 6,9/4,9 mmHg. Aerob trening påvirker altså blodtrykket på en gunstig måte.
De europeiske retningslinjene for behandling av hypertensjon [2] legger vekt på individuell farmakologisk behandling av hypertensjon. Valg baseres på hvilke andre sykdommer og risikofaktorer pasienten har (tabell 1), og eventuelle relative kontraindikasjoner (tabell 2) må tas hensyn til. Man foreslår dermed en fleksibel tilnærming der skjønnsmessige vurderinger basert på kunnskap om pasientens risikoprofil tillegges stor vekt. Det er likevel noen hovedregler: 1) Medisiner som hemmer renin-angiotensin-systemet er førstelinjebehandling for de fleste pasienter [24]. Disse medikamentene har en lang rekke positive effekter i tillegg til den blodtrykksenkende effekten også hos personer med fedme og hypertensjon. Disse medikamentene forverrer ikke lipid- eller glukosemetabolismen.
2) Betablokkere reduserer både minuttvolum og renin som begge er økt ved fedme. Noen data tyder på at betablokkere alene eller sammen med alfablokkere reduserer blodtrykket mer hos personer med fedme enn hos normalvektige. Betablokkere kan øke vekt, men øker treningstoleransen hos personer med stabil kransåresykdom [25]. Bruken må vurderes opp mot pasientens risikoprofil.
3) Diuretika er ofte nyttig, økt saltfølsomhet og volum er felles for de fleste pasienter med fedme og hypertensjon [26]. Tiazider sammen med en ACE-hemmer reduserer risiko for hyperkalemi samtidig som det øker blodtrykkskontrollen. Man må naturligvis ta hensyn til uheldige effekter som mulig redusert insulinfølsomhet og forverring av glukosemetabolismen ved høye doser tiazider.
4) Dihydropyridiner (kalsiumantagonister) reduserer blodtrykket effektivt, men personer med fedme har større sannsynlighet enn normalvektge for å utvikle perifere ødemer. Denne gruppen foretrekkes derfor ikke som blodstrykksreduserende medikament ved fedme[26].
Tabell 1. Anbefalt farmakologisk blodtrykksbehandling ved ulike tilstander
Tabell 2. Kontraindikasjoner og relative kontraindikasjoner ved bruke av ulike antihypertensive medikamenter
I møte med pasienter som har fedme og hypertensjon må man kartlegge kardiovaskulær risikoprofil grundig. Grunnprinsippet i behandlingen av disse pasientene er livsstilsintervensjon med fokus på vektreduksjon, sunn kost og mosjon. Farmakologisk behandling skal ta hensyn til pasientens risikoprofil. De ulike internasjonale retningslinjene for behandling av hypertensjon hos personer med fedme gir svært detaljerte og gode råd som gjør det mulig å oppnå gode resultater.
PhD tittel: “Arterial stiffness and nocturnal hypertension in morbidly obese individuals – clinical characteristics and the effects of various weight loss strategies”
Referanser
