I desember 2017 kom den reviderte Nasjonale retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (1). I januar 2018 kom de nye American Heart/American Stroke Association (AHA) guidelines for akutt utredning og behandling av hjerneslag (2). Pakkeforløp hjerneslag vil innføres nå i februar 2018 (3). Små endringer i indikasjon og dosering må uansett ikke komme i veien for det viktigste – akuttbehandling med tidskrav! Alle må kunne gjenkjenne bortfall av funksjon som mulig symptom på hjerneslag og ringe 113. Her gis en kort og praktisk rettet oppsummering av viktige endringer og ny kunnskap.
Den nye retningslinjen er en revisjon fra den første som kom i 2010 . Etter mandat fra helsedirektoratet i 2014 ble det opprettet tre arbeidsgrupper som skulle se på de ulike områdene akuttbehandling, sekundærforebyggende behandling og rehabilitering. Arbeidsgruppene leverte sine utkast våren 2017, og retningslinjen var til høring høsten 2017. Den nye retningslinjen er en «slankere» utgave med 150 anbefalinger, mot 430 fra forrige versjon. 27 temaer har vært gjenstand for revisjon med GRADE metodikk (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), da det her forelå antatt ny kunnskap eller nye kliniske studier. De øvrige anbefalinger er beholdt uforandret, tatt vekk eller forkortet fra 2010, men har ikke vært endret eller gjennom nye systematiske litteratursøk. Retningslinjen finnes nå kun elektronisk, og er lett tilgjengelig. Ønsker man å se forskningsgrunnlaget, begrunnelsen eller hvordan man praktisk gjennomfører anbefalingen, finnes egne faner under hver anbefaling. Alle anbefalinger som er gjennomgått en GRADE-prosess er merket sterke eller svake. Ved sterke anbefalinger brukes begrepene «bør» og «det anbefales», ved svake «kan» og «det foreslås».
Et pakkeforløp er et standardisert pasientforløp med tidskrav som beskriver organisering av utredning og behandling, kommunikasjon/dialog med pasient og pårørende, samt ansvarsplassering og forløpstider. Det skal forhindre uønskede tidsavbrudd og sikre rett behandling og utredning til rett tid og sted.
Sykehus og prehospital tjeneste må, der det er nødvendig, omorganiseres slik at disse målene kan nåes. Alle sykehus som utreder og behandler hjerneslag bør ha en forløpskoordinator som har tett og løpende kontakt med pasient og involverte instanser.
Trombolyse anbefales ved hjerneinfarkt inntil 4½ timer etter symptomdebut. Tall fra norsk hjerneslagsregister 2016 viser at andelen av pasienter som innlegges innen 4 timer varierer fra 18-70 %; avhengig av region (4). Forbedret prehospital organisering og informasjonskampanjer rettet mot befolkningen er nødvendig for å bedre dette. Pakkeforløp hjerneslag har følgende som mål:
For å nå disse målene er det blant annet presisert i nasjonal veileder at alle varslinger ved mistanke om akutt hjerneslag skal gå direkte til AMK eller medisinsk nødtelefon. Alle sykehus som behandler pasienter med hjerneslag bør ha prehospital varsling, trombolysealarm og et trombolyseteam som står klart når pasienten ankommer. For å kunne nå disse målene er også plassering av CT maskin i akuttmottaket en sannsynlig konsekvens.
For raskest mulig å avklare om pasienten er aktuell for trombolyse eller trombektomi, må det gjennomføres akutt bildeundersøkelser av hodet. Den nye anbefalingen stiller krav til døgnkontinuerlig CT-beredskap (24/7) for sykehus som håndterer pasienter med mistenkt hjerneslag. Pasientene bør umiddelbart undersøkes med CT/ MR for å utelukke blødning og CT-angiografi for eventuelle synlige blodpropper/ aneurismer.
Anbefalingen om at pasienter med mistanke om både hjerneblødning og -infarkt bør få angiografi i akuttfasen medfører økt belastning og behov for økt samarbeid med radiologisk avdeling.
I tillegg må man kartlegge eventuelle kontraindikasjoner mot trombolyse.
Før trombolyse, stilles det nå kun krav til kontroll av glukosenivå samt blodtrykk, med mindre pasienten bruker antikoagulasjon. Ved bruk av Marevan skal også INR sjekkes. Trombocytt antall under 100 000 er ikke lenger omtalt som en absolutt kontraindikasjon, da det er svært sjelden. Denne presiseringen åpner opp for trombolyse også prehospitalt, noe som kan bidra til kortere door-to-needle time hos selekterte pasienter.
I de nye retningslinjene går man bort fra å skille mellom absolutte og relative kontraindikasjoner. Den viktigste endringen er at man bør avstå fra trombolyse hvis inntak av nyere perorale antikoagulasjons midler (NOAK) siste 48 timer, noe som er en innskjerping fra tidligere praksis. Terapisvikt på antikoagulasjon forekommer, og introduksjon av antidot mot NOAK/direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidler (DOAK) åpner opp muligheten for reversering av antikoagulasjonseffekten etterfulgt av trombolyse-behandling. Foreløpig er det lite erfaring og dokumentasjon på området, og det er derfor ikke inkludert i anbefalingen. Pasienter på antikoagulasjon er potensielle kandidater for trombektomi, og skal utføre CT angiografi ved kontraindikasjon for trombolyse.
Andre vesentlige kontraindikasjoner er vist i Tabell 1. Listen er ikke uttømmende.
Tidsvinduet for trombolyse er som tidligere 4 ½ timer fra symptomdebut, med best effekt tidlig i forløpet for deretter gradvis avtagende. De ulike kontraindikasjonene veier derfor tyngre, jo lengre ut i tidsvinduet man kommer. Det er ikke lenger noen øvre aldersgrense for trombolyse, da det er dokumentert god effekt og sikkerhet også blant de eldste. Det ble i Norge nylig gjennomført en multisenterstudie, NOR-TEST, som viste at tenecteplase (Metalyse) er likeverdig alteplase (Actilyse) ved bruk hos pasienter med hjerneinfarkt (5). Metalyse gis som engangsdose (bolus) og er derfor lettere å administrere. I de nye AHA-guidelines har studien ført til en ny anbefaling der Metalyse kan vurderes som et alternativ til pasienter med mindre nevrologiske utfall og uten okklusjon av store hjernearterier. I Norge kan Metalyse foreløpig kun gis i studiesammenheng, NOR-TESTex.
Trombektomi anbefales så raskt som mulig, og senest innen 6 timer, hos pasienter med hjerneinfarkt som skyldes okklusjon av store hjernearterier i fremre kretsløp (karotis-kretsløpet). Effekten er som ved trombolyse sterkt tidsavhengig, med number needed to treat (NNT) < 4 ved intervensjon innen 3 timer mot NNT 15 innen 6 timer. I studiene som ligger til grunn for anbefalingene har pasientene fått både trombolyse og trombektomi (6-11) .
Når det gjelder tidsvindu for det bakre kretsløpet (vertebralis- kretsløpet), har man ikke kunnet angi noen eksakt tid. Basert på denne anbefalingen vil 500-700 pasienter per år være aktuell for trombektomi i Norge.
Det siste året har det imidlertid kommet to studier som åpner for et mye lengre tidsvindu for trombektomi: DAWN- studien viste at pasienter med akutt hjerneinfarkt med okklusjon av store hjernearterier, og som hadde mismatch/mangel på samsvar mellom utfall og infarktvolum målt på CT, hadde effekt av trombektomi opptil 24 timer etter symptomdebut sammenlignet med standard behandling (12). Det samsvarer med hva man fant i DEFUSE 3-studien, der man inkluderte pasienter 6-16 timer etter symptomdebut og som samtidig hadde en mismatch på CT perfusjon (13). Dette har medført at det i AHA sine retningslinjer åpnes opp for trombektomi opptil 24 timer fra symptomdebut dersom inklusjonskriteriene og seleksjonskriteriene er oppfylt. For Norges del vil dette kunne føre til at en betydelig økt andel pasienter blir aktuelle for trombektomi, men seleksjonen må foregå på et senter med avansert nevroradiologi. I praksis betyr dette at vår nye nasjonale veileder allerede nå ikke er utfyllende, og at man må tenke på at alle pasienter med akutt hjerneinfarkt siste døgn og påvist okklusjon av store hjernearterier potensielt kan være kandidat for trombektomi.
Figur 1. Proksimal media okklusjon venstre side.
All slagbehandling utgår fra en «slagenhet». En slagenhet er definert som en enhet med faste senger tilegnet pasienter med hjerneslag som er bemannet av tverrfaglig spesialopplært personell med spesialkunnskap om hjerneslag. En slagenhet har vist seg som svært effektiv, med en betydelig høyere overlevelse og funksjon hos slagpasientene sammenlignet med innleggelse på en vanlig sengepost (14). På en slagenhet skal pasienten observeres, stabiliseres, behandles og utredes etter et standardisert program.
Det foreslås i nasjonal veileder at pasienter med akutt hjerneinfarkt får kontinuerlig monitorering av hjerterytme, blodtrykk og oksygenmetning de første døgnene etter symptomdebut, lengre ved ustabile pasienter. Væskebalansen, temperatur og blodsukkerkonsentrasjon bør også overvåkes og eventuelt korrigeres. Ved hjerneinfarkt bør ikke blodtrykket senkes i akuttfase hvis ikke verdiene er meget høye (≥220/120 mmHg). Står pasienten på antihypertensiva ved innleggelse, foreligger det ingen klare anbefalinger om denne skal kontinueres eller pauseres de første dagene.
Det har kommet flere studier de senere år som ser på når pasientene skal mobiliseres. Det er nå en sterk anbefaling om at pasienter med lette slag, National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 0-5, og med stabile symptomer og blodtrykk, kan mobiliseres i løpet av det første døgnet. Hos pasienter med NIHSS > 5 og stabilt blodtrykk bør første mobilisering først gjennomføres fra 24-48 timer, ustabile pasienter noe senere.
For å kunne tilby pasienten optimal sekundærforebyggende behandling, er det viktig å utrede hjerneslagets etiologi. Ved hjerneinfarkt bør kontrollundersøkelse av hjernen gjennomføres minst én gang for vurdering av skadeomfang. MR gir oftest mer informasjon enn CT, og foretrekkes ved usikker diagnose, derunder TIA. Ultralyd halskar, bør gjøres hos pasienter med hjerneslag/TIA innen 1-2 døgn, også hos de med gjennomført angiografi. Ved mistanke om kardial emboli bør pasienten undersøkes med ekkokardiografi. Særlig bør ekkokardiografi vurderes hos de yngre, de med hjerteventil, nylig gjennomgått hjerteinfarkt, hjertesvikt eller infarkter i flere kargebet. Det anbefales prolongert hjerterytmeovervåkning i minst 24 timer med tanke på udiagnostisert underliggende arytmi (atrieflimmer/flutter). I ASA-retningslinjene anbefales minst 24 timers monitorering fra innleggelsestidspunkt.
Pasienter med hjerneinfarkt skal behandles med platehemmer så fremt det ikke foreligger indikasjon for antikoagulasjonsbehandling (kardial årsak). Nytt er at klopidogrel (Plavix) er sidestilt førstevalg sammen med kombinasjonen ASA/dipyradamol (15). Hvis det er gitt trombolyse, skal platehemmende behandling først startes etter 24 timer, og etter at blødning på CT-kontroll er utelukket. Pasienter med hjerneinfarkt og samtidig atrieflimmer skal behandles med ASA initialt, og senere gå over til antikoagulasjonsbehandling. Ved lette slag kan antikoagulasjonsbehandling startes opp etter 1-3 dager, mens ved mer omfattende slag bør det gå 5-10 dager.
Antihypertensiva er indisert hvis blodtrykket er >140/90 mmHg og kolesterolsenkende hvis LDL >2.0. Hos de med uttalt forhøyet kardiovaskulær risikoprofil tilstrebes LDL <1.8. For øvrig rådes det til livstils intervensjon med blant annet røykestopp og fysisk aktivitet. Erfaring tilsier at man kan starte fysisk trening i løpet av første uke etter et hjerneslag for deretter gradvis å øke intensitet og mengde tilpasset den enkeltes kondisjon og funksjonsnivå. Alle pasienter med hjerneslag bør tilbys kontroll etter tre måneder på slagpoliklinikk.
Referanseliste
