Screening for atrieflimmer?

Trygve Berge, lege i spesialisering og doktorgradsstipendiat, Forskningsavdelingen, Bærum sykehus, Vestre Viken HF. Arnljot Tveit, avdelingssjef, Forskningsavdelingen, Bærum sykehus, Vestre Viken HF og professor II ved institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.

Atrieflimmer har fått økt oppmerksomhet de siste årene, men er likevel udiagnostisert hos mange – kanskje så mange som en av tre. Mange mener derfor at man bør gjøre screening av befolkningen for å avdekke atrieflimmer, i den hensikt å forebygge hjerneslag. Det er imidlertid uklart hvem man bør undersøke, med hvilken metode, og hvor lenge eller hyppig man skal ta EKG. Det er også en viss usikkerhet knyttet til om korte episoder med atrieflimmer avdekket ved EKG-screening medfører samme risiko for hjerneslag.      

Økt forekomst av atrieflimmer

Mens man tidligere antok at ca. 1% av den voksne befolkningen hadde kjent atrieflimmer [1], har nyere studier vist at forekomsten mer sannsynlig er 2,5-3,5% [2, 3]. Flere forhold kan bidra til økt forekomst, blant andre: (1) aldring i befolkningen; (2) bedre behandling og overlevelse av andre hjerte- og karsykdommer som disponerer for atrieflimmer; samt (3) økt oppmerksomhet og bevissthet både i befolkningen og blant helsepersonell [4].

Forekomst i Norge

Vi antar at det er over 100 000 mennesker med kjent atrieflimmer i Norge. Dette anslaget bygger på internasjonale prevalensdata [3], og støttes også av nylig publiserte data fra Reseptregisteret i Norge [5]. I tillegg kan vi anslå at minst 50 000 til har udiagnostisert atrieflimmer. Det er imidlertid stor usikkerhet knyttet til disse tallene. Flere studier har antydet at 25-40% av alle med atrieflimmer er asymptomatiske [6, 7]. Mange av disse forblir dessverre udiagnostisert inntil de rammes av et iskemisk hjerneslag.

Hvorfor lete etter atrieflimmer?

Svenske registerdata har vist at 1/3 av alle med hjerneslag hadde tidligere påvist, eller fikk påvist atrieflimmer, kort tid etter hjerneslaget, og at en svært lav andel brukte antikoagulasjon forut for hjerneslaget [8]. Norsk hjerneslagregister rapporterer at 27% av norske hjerneslagpasienter hadde kjent atrieflimmer, men her regnes kun tilfellene som var kjent ved innleggelse [9]. Selv om atrieflimmer ikke alltid er årsak alene, er det nærliggende å tenke seg at et betydelig antall hjerneslag kunne vært forebygget dersom atrieflimmer ble oppdaget tidligere, og antikoagulasjonsbehandling ble startet.

Det er velkjent at det kan være vanskelig å stille diagnosen hos mange, også de med symptomatisk paroksysmal atrieflimmer, på grunn av anfall med varierende hyppighet og varighet. Selv om registerdata kan tyde på at permanent atrieflimmer har noe høyere risiko for hjerneslag enn paroksysmal atrieflimmer [10, 11], er det likevel anbefalt at alle typer atrieflimmer skal vurderes likt med tanke på risiko for hjerneslag [12]. Både norske og internasjonale retningslinjer anbefaler at antikoagulasjon vurderes hos alle med atrieflimmer etter fylte 65 år, med best dokumentasjon ved CHA2DS2-VASc score ≥2 hos menn og ≥3 hos kvinner [12, 13]. Effektiv antikoagulasjonsbehandling reduserer risikoen for hjerneslag ved atrieflimmer med opptil 70% [12].

«Primærforebyggende» screening for atrieflimmer

Europeiske retningslinjer anbefaler nå såkalt «opportunistisk screening» ved alder over 65 år, d.v.s. at alle pasienter som oppsøker lege bør få sjekket hjerterytmen ved pulspalpasjon eller EKG (tabell 1) [12]. Det foreslås også at «systematisk screening» bør vurderes ved alder over 75 år. Denne anbefalingen bygger på den til nå største randomiserte kliniske studien av screening for atrieflimmer; den svenske STROKESTOP-studien [14]. Ved hjelp av repeterte EKG-registreringer over to uker («tommel-EKG»; Zenicor Medical Systems AB) (figur 1) i en generell befolkning av 75-åringer, økte den totale forekomsten fra 9,3% kjent atrieflimmer til 12,3% etter utført screening. Femårs oppfølgingsdata fra denne studien vil komme snart, og vil vise om denne screeningen faktisk fører til redusert forekomst av hjerneslag, sammenlignet med en kontrollgruppe uten utført screening. En lignende ikke-randomisert screening-studie fra en annen del av Sverige, viste nylig at insidensen av hjerneslag gikk signifikant ned etter en større screening blant 75-åringer, sammenlignet med nabokommuner der screening ikke var utført [15].

I Akershus hjerteundersøkelse 1950 (ACE 1950 study), en kohort der alle innbyggere i Akershus fylke født i 1950 ble invitert (n=3706; 64% deltakelse) [16], utførte vi en tilsvarende to-ukers screening med «tommel-EKG» av alle 65-åringer med CHA2DS2-VASc score ≥2 (menn) eller ≥3 (kvinner). Ordinært EKG avdekket få nye tilfeller, mens to-ukers «tommel-EKG» minst 2 ganger om dagen avdekket 0.9% ukjent atrieflimmer [17].Totalt utgjorde ukjent atrieflimmer 16% av den totale forekomsten av atrieflimmer. Dette var en noe lavere andel enn blant svenske 75-åringer, der 24% ble oppdaget gjennom screening [14].

Flere interessante studier pågår, og LOOP-studien vil forhåpentligvis gi oss et ganske godt inntrykk av hvor stor andel atrieflimmer som er udiagnostisert. I denne randomiserte kliniske studien har 1500 danske kvinner og menn over 70 år med kjent hypertensjon eller annen kardiovaskulær komorbiditet, fått implantert en «loop recorder» («EKG-implantat» for kontinuerlig rytmeovervåkning) [18]. Gruppen følges i fire år med tanke på insident atrieflimmer og forekomst av hjerneslag, sammenlignet med en kontrollgruppe på 4500 personer. I en lignende amerikansk populasjon over 70 år, ble det funnet >5% ukjent atrieflimmer etter 4-ukers kontinuerlig EKG ved hjelp av et såkalt «patch» (1-avlednings «plaster-EKG» på brystet) [19].

Optimismen med tanke på primærforebyggende screening for atrieflimmer drives delvis fram av industrien, som har stor interesse i at flere vil tilbys antikoagulasjonsbehandling – eller at flere kjøper nye «apper» og apparater. Det er imidlertid en rekke ubesvarte spørsmål relatert til screening for atrieflimmer. De mest sentrale spørsmålene dreier seg om hvilke metoder som er best egnet, hvilken del av populasjonen som bør screenes, og over hvor lang tid. Det er også stilt spørsmålstegn ved om påvisning av korte episoder med atrieflimmer hos personer helt uten symptomer har samme risiko for hjerneslag som de som får påvist atrieflimmer på tradisjonell måte.

Tabell 1. Anbefalinger for screening for atrieflimmer, fra europeiske retningslinjer for atrieflimmer fra European Society of Cardiology, 2016. TIA=transitorisk iskemisk anfall. ICD=implantert defibrillator. Anbefalingene er etterfulgt av referanser til relevante studier, som kan gjenfinnes i originaltabell i retningslinjene (side 13) [12]. Med forbehold om tolkningsnyanser i oversettelse utført av forfatterne.

Tabell 1. Anbefalinger for screening for atrieflimmer, fra europeiske retningslinjer for atrieflimmer fra European Society of Cardiology, 2016. TIA=transitorisk iskemisk anfall. ICD=implantert defibrillator. Anbefalingene er etterfulgt av referanser til relevante studier, som kan gjenfinnes i originaltabell i retningslinjene (side 13) [12]. Med forbehold om tolkningsnyanser i oversettelse utført av forfatterne.

Sekundærforebyggende screening for atrieflimmer

Europeiske retningslinjer anbefaler at alle pasienter med iskemisk hjerneslag får utført minimum 72 timers-EKG, også i tilfeller der andre årsaker enn atrieflimmer sannsynliggjøres (tabell 1) [12]. Nylig oppdaterte norske retningslinjer for hjerneslag begrenser fremdeles anbefalingen til minimum 24 timer, men presiserer at varigheten bør økes ved mistanke om paroksysmal atrieflimmer [20]. Sannsynligvis har vi fremdeles et forbedringspotensiale i denne pasientgruppen. En systematisk oversikt av pasienter med iskemisk hjerneslag viste at ukjent atrieflimmer kunne påvises hos så mange som en av fire pasienter [21]. Monitorering over lengre tid, for eksempel med implantert EKG-opptaker, anbefales hos pasienter der mistanken er stor [12]. Håndholdte EKG (1-avlednings «tommel-EKG»; figur 1), er også et godt alternativ, som har vist seg bedre enn tradisjonell Holter [22].

Figur 1. To av flere håndholdte «tommel-EKG»-apparat; (til venstre) Zenicor (Zenicor Medical Systems AB) og (til høyre) AliveCor (Cardia/AliveCor Inc., San Francisco, CA, USA), gjengitt med tillatelse fra produsent.

Figur 1. To av flere håndholdte «tommel-EKG»-apparat; (til venstre) Zenicor (Zenicor Medical Systems AB) og (til høyre) AliveCor (Cardia/AliveCor Inc., San Francisco, CA, USA), gjengitt med tillatelse fra produsent.

Nye EKG-metoder

Allerede i dag er det vår erfaring at det er fullt mulig å oppnå tilstrekkelig EKG-kvalitet for diagnostikk av atrieflimmer basert på håndholdte 1-avlednings-EKG. Det finnes flere alternative løsninger, men disse to (figur 1) er sannsynligvis de best validerte [23-25], og mest tilgjengelige i Norge. En systematisk oversikt viser også til gode resultater for nyere blodtrykksapparat som et første screening-verktøy [26]. Likevel vil nok løsninger som gir et EKG-signal være å foretrekke i de fleste sammenhenger.   

Standard 12-avlednings-EKG har vært, og vil fremdeles være, en «gullstandard» for deteksjon av både atrieflimmer og andre arytmier. Selv om ny teknologi tas i bruk, vil det fremdeles være anbefalt å «fange» pasientens atrieflimmer på et vanlig EKG, i den grad det er mulig. Det er naturlig å tenke seg at flere avledninger gir sikrere diagnostikk. Det er også vår erfaring at »tommel-EKG», som nyttiggjør seg av hjertets standardavledning I, fungerer dårlig for diagnostikk av atrieflutter.

En nylig publisert studie tok i bruk «ansiktsgjenkjenning» av atrieflimmer. Ved hjelp av en mobiltelefons innebygde kamera ble det detektert variabilitet og kompleksitet av pulsatile fargeendringer i ansiktshuden (figur 2) [27]. Teknikken som brukes, fotopletysmografi, er i prinsippet den samme som brukes for måling av hjertefrekvens på et pulsoksymeter. Mange har nok vært – og er – tvilende til at en «app» skal tas i bruk for diagnostikk av atrieflimmer. I denne studien fant man både sensitivitet og spesifisitet på ca. 95%, sammenlignet med ordinært EKG. Først og fremst illustrerer dette tydelig at teknologien går framover med stormskritt, og det er vanskelig å forutse hvilken rolle mobil teknologi og såkalte «wearables» (f.eks. smartklokker) vil ha både i diagnostikk av atrieflimmer og i andre deler av helsevesenet om fem eller ti år.

Figur 2. Eksempler på fotopletysmografi (PPG) (Cardiio Rhythm «app») fra pasient med atrieflimmer (A) og sinusrytme (B). Oppsett brukt for «ansiktsgjenkjenning» av atrieflimmer med PPG-signal (C). Samme teknologi kan og brukes for PPG-signal fra finger, ved hjelp av mobiltelefonens kamera (D). En rekke «apper» med slik funksjonalitet er allerede kommersielt tilgjengelige, men algoritmene som tolker signalene er svært ulike. Illustrasjon gjengis i henhold til Creative Commons Attribution Non-Commercial License, og i samråd med forfatterne [27].

Figur 2. Eksempler på fotopletysmografi (PPG) (Cardiio Rhythm «app») fra pasient med atrieflimmer (A) og sinusrytme (B). Oppsett brukt for «ansiktsgjenkjenning» av atrieflimmer med PPG-signal (C). Samme teknologi kan og brukes for PPG-signal fra finger, ved hjelp av mobiltelefonens kamera (D). En rekke «apper» med slik funksjonalitet er allerede kommersielt tilgjengelige, men algoritmene som tolker signalene er svært ulike. Illustrasjon gjengis i henhold til Creative Commons Attribution Non-Commercial License, og i samråd med forfatterne [27].

Overdiagnostikk og ulemper ved screening?

Et hjerneslag har store konsekvenser for den som rammes, og det er naturlig å tenke seg at det å oppdage atrieflimmer tidlig hos flest mulig, vil kunne forebygge mange hjerneslag. Screening for uoppdaget sykdom har, på generell basis, en sterk appell i befolkningen. Akkurat som for en enkeltstående PSA-måling, kan det være vanskelig for den enkelte pasient å se noen bakside ved å «sjekke seg litt ekstra». Men hva om vi ender opp med å behandle mange flere, med sjeldnere og kortere anfall enn det som var tilfellet i de populasjonene vi bygger dagens kunnskapsgrunnlag på? Korte anfall med atrieflimmer kun observert på pacemaker, har så langt vist seg å ha svært lav risiko for tromboemboliske hendelser [28]. Pågående randomiserte kliniske studier undersøker nytteverdien av antikoagulasjon hos denne pasientgruppen [29, 30]. Inntil videre bør vi fortsette å kreve god EKG-dokumentasjon før oppstart med antikoagulasjon (tabell 1).

Det er verdt å merke seg at det finnes flere screening-spesifikke systematiske feilkilder. Disse er velkjent fra kreftscreening, men er i prinsippet relevante for all screening. For det første kan vi ende opp med å oppdage en ny «subtype» av atrieflimmer, med et annet og kanskje mindre farlig naturlig forløp, med lavere tromboserisiko («length-time bias»). For det andre kan vi ende opp med å kun fremskynde diagnosetidspunktet uten å forbedre prognosen («lead-time bias»). I tillegg er «the healthy screenee effect» et velkjent fenomen; nemlig at det gjerne er den friskeste delen av befolkningen som velger å møte opp til screening [31].

Legene Wilson & Jungner nedtegnet i 1968, på oppdrag fra Verdens helseorganisasjon, ti prinsipper de anbefalte at all medisinsk screening bør vurderes ut fra [32]. Prinsippene brukes den dag i dag, og forfatterne uttalte: «In theory, screening is an admirable method of combating disease, [but] in practice, there are snags» [32].

Konklusjon

Screening for atrieflimmer utforskes nå i flere forskningsstudier. Det er for tidlig å si om systematisk screening for atrieflimmer, blant utvalgte høyrisikogrupper eller alle eldre over 65 eller 75 år, bør anbefales. Studier så langt viser at andelen som oppdages ved screening øker ved økende alder, økende komorbiditet og økende lengde og intensitet av screening. Avhengig av disse faktorene er det alt fra 1-7% uoppdaget atrieflimmer i den eldre delen av befolkningen [14, 17, 33, 34]. Ny teknologi har allerede endret måten vi leter etter og diagnostiserer atrieflimmer, og dette vil endre seg i enda større grad i tiden som kommer. I mellomtiden bør vi opprettholde fokus på screening blant pasienter vi allerede møter over 65 år. Det å lære pasientene å selv kjenne på sin egen puls, vil for alltid være et godt og tilgjengelig screening-verktøy.

 

Begge forfatterne er medlemmer i det nasjonale forskningsnettverket «Norwegian Atrial Fibrillation Research Network» (www.afib.no), som ledes av Arnljot Tveit, samt det internasjonale konsortiet «AF Screen International Collaboration» (www.afscreen.org).

Interessekonflikter: Trygve Berge har mottatt honorar for foredrag fra Boehringer-Ingelheim, BMS/Pfizer, MSD og Bayer. Arnljot Tveit har ingen interessekonflikter.

 


Referanser

  1. Go, A.S., E.M. Hylek, K.A. Phillips, et al., Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA, 2001. 285(18): p. 2370-2375.
  2. Ball, J., M.J. Carrington, J.J. McMurray, et al., Atrial fibrillation: profile and burden of an evolving epidemic in the 21st century. Int J Cardiol, 2013. 167(5): p. 1807-24.
  3. Friberg, L. and L. Bergfeldt, Atrial fibrillation prevalence revisited. J Intern Med, 2013. 274(5): p. 461-8.
  4. Zoni-Berisso, M., F. Lercari, T. Carazza, et al., Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective. Clin Epidemiol, 2014. 6: p. 213-20.
  5. Kjerpeseth, L.J., H. Ellekjaer, R. Selmer, et al., Trends in use of warfarin and direct oral anticoagulants in atrial fibrillation in Norway, 2010 to 2015. Eur J Clin Pharmacol, 2017.  73(11): p. 1417-25.
  6. Boriani, G., C. Laroche, I. Diemberger, et al., Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management, and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry. Am J Med, 2015. 128(5): p. 509-18 e2.
  7. Huisman, M.V., K.J. Rothman, M. Paquette, et al., The Changing Landscape for Stroke Prevention in AF: Findings From the GLORIA-AF Registry Phase 2. J Am Coll Cardiol, 2017. 69(7): p. 777-785.
  8. Friberg, L., M. Rosenqvist, A. Lindgren, et al., High prevalence of atrial fibrillation among patients with ischemic stroke. Stroke, 2014. 45(9): p. 2599-605.
  9. Norsk hjerneslagregister – årsrapport for 2016  (2017). https://www.kvalitetsregistre.no/registers/norsk-hjerneslagregister
  10. Vanassche, T., M.N. Lauw, J.W. Eikelboom, et al., Risk of ischaemic stroke according to pattern of atrial fibrillation: analysis of 6563 aspirin-treated patients in ACTIVE-A and AVERROES. Eur Heart J, 2015. 36(5): p. 281-7a.
  11. Chen, L.Y., M.K. Chung, L.A. Allen, et al., Atrial Fibrillation Burden: Moving Beyond Atrial Fibrillation as a Binary Entity: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2018. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000568 [Epub ahead of print]
  12. Kirchhof, P., S. Benussi, D. Kotecha, et al., 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J, 2016. 37(38): p. 2893-962.
  13. Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse (2016). https://www.magicapp.org/app#/guideline/578
  14. Svennberg, E., J. Engdahl, F. Al-Khalili, et al., Mass Screening for Untreated Atrial Fibrillation: The STROKESTOP Study. Circulation, 2015. 131(25): p. 2176-84.
  15. Engdahl, J., A. Holmen, M. Rosenqvist, et al., A prospective 5-year follow-up after population-based systematic screening for atrial fibrillation. Europace, 2018. https://doi.org/10.1093/europace/euy045 [Epub ahead of print]
  16. Berge, T., T. Vigen, M.O. Pervez, et al., Heart and Brain Interactions – the Akershus Cardiac Examination (ACE) 1950 Study Design. Scand Cardiovasc J, 2015. 49(6): p. 308-15.
  17. Berge, T., J. Brynildsen, H.K.N. Larssen, et al., Systematic screening for atrial fibrillation in a 65-year-old population with risk factors for stroke: data from the Akershus Cardiac Examination 1950 study. Europace, 2017. https://doi.org/10.1093/europace/eux293 [Epub ahead of print]
  18. Diederichsen, S.Z., K.J. Haugan, L. Kober, et al., Atrial fibrillation detected by continuous electrocardiographic monitoring using implantable loop recorder to prevent stroke in individuals at risk (the LOOP study): Rationale and design of a large randomized controlled trial. Am Heart J, 2017. 187: p. 122-32.
  19. Steinhubl, S.R., J. Waalen, A.M. Edwards, et al., Abstract 13757: A Nationwide Trial of Screening for Undiagnosed Atrial Fibrillation in an At-Risk Population Using a Self-Applied ECG Recording Patch Sensor: Results of the Randomized Component of the mHealth Screening to Prevent Strokes (mSToPS) Trial. Circulation, 2017. 136: A13757. http://circ.ahajournals.org/content/136/Suppl_1/A13757
  20. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (2017). https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/
  21. Sposato, L.A., L.E. Cipriano, G. Saposnik, et al., Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology, 2015. 14(4): p. 377-87.
  22. Doliwa Sobocinski, P., E. Anggardh Rooth, V. Frykman Kull, et al., Improved screening for silent atrial fibrillation after ischaemic stroke. Europace, 2012. 14(8): p. 1112-6.
  23. Doliwa, P.S., V. Frykman, and M. Rosenqvist, Short-term ECG for out of hospital detection of silent atrial fibrillation episodes. Scand Cardiovasc J, 2009. 43(3): p. 163-8.
  24. Doliwa, P.S., M. Rosenqvist, and V. Frykman, Paroxysmal atrial fibrillation with silent episodes: intermittent versus continuous monitoring. Scand Cardiovasc J, 2012. 46(3): p. 144-8.
  25. Lau, J.K., N. Lowres, L. Neubeck, et al., iPhone ECG application for community screening to detect silent atrial fibrillation: a novel technology to prevent stroke. Int J Cardiol, 2013. 165(1): p. 193-4.
  26. Taggar, J.S., T. Coleman, S. Lewis, et al., Accuracy of methods for detecting an irregular pulse and suspected atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol, 2016. 23(12): p. 1330-8.
  27. Yan, B.P., W.H.S. Lai, C.K.Y. Chan, et al., Contact-Free Screening of Atrial Fibrillation by a Smartphone Using Facial Pulsatile Photoplethysmographic Signals. J Am Heart Assoc, 2018. 7(8). https://doi.org/10.1161/JAHA.118.008585
  28. Van Gelder, I.C., J.S. Healey, H. Crijns, et al., Duration of device-detected subclinical atrial fibrillation and occurrence of stroke in ASSERT. Eur Heart J, 2017. 38(17): p. 1339-44.
  29. Lopes, R.D., M. Alings, S.J. Connolly, et al., Rationale and design of the Apixaban for the Reduction of Thrombo-Embolism in Patients With Device-Detected Sub-Clinical Atrial Fibrillation (ARTESiA) trial. Am Heart J, 2017. 189: p. 137-45.
  30. Kirchhof, P., B.F. Blank, M. Calvert, et al., Probing oral anticoagulation in patients with atrial high rate episodes: Rationale and design of the Non-vitamin K antagonist Oral anticoagulants in patients with Atrial High rate episodes (NOAH-AFNET 6) trial. Am Heart J, 2017. 190: p. 12-18.
  31. Raffle, A.E. and M. Gray, Screening: evidence and practice, ed. A.E. Raffle. 2007. New York, the United States: Oxford University Press (bok).
  32. Wilson, J.M. and Y.G. Jungner, Principles and practice of mass screening for disease. Public Health Papers, 1968. Geneva: World Health Organization.
  33. Lowres, N., L. Neubeck, J. Redfern, et al., Screening to identify unknown atrial fibrillation. A systematic review. Thromb Haemost, 2013. 110(2): p. 213-22.
  34. Engdahl, J., L. Andersson, M. Mirskaya, et al., Stepwise screening of atrial fibrillation in a 75-year-old population: implications for stroke prevention. Circulation, 2013. 127(8): p. 930-7.
Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no