Kardiovaskulær risikovurdering ut fra Helsedirektoratets nye nasjonale retningslinjer og NORRISK 2 – fanger vi opp personer med metabolsk syndrom?

Tor Ole Klemsdal, seksjonsleder overlege dr med, Avd. for Endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Preventiv Kardiologi, OUS.

---

Verktøy for å beregne risiko for hjerte- og karsykdom har utviklet seg de siste tiårene. Vi har også at endringer av risikofaktorer, og nye faktorer kan påvirke risikobildet annerledes. NORRISK 2 er utviklet for å beregne risiko for hjerte- og karsykdom under oppdaterte norske forhold. Metabolske faktorer spiller trolig en større rolle i hjerte-karbildet enn tidligere.

Generelt om risikoberegning

Risikoberegning er et sentralt punkt i arbeidet med individuell primærforebygging av hjerte- og kar sykdom, fordi dette muliggjør identifikasjon av individer som er i størst behov av forebyggende tiltak. På den måten kan både endring av levevaner og eventuell medikamentelle tiltak dirigeres mot de personer som har størst potensiell helsegevinst, og man sikrer at samfunnets ressurser benyttes så effektivt som mulig. Ved optimal risikovurdering kan også personer med lav risiko for sykdom unngå årelang unødvendig medisinering og eventuell helseangst som det ikke er grunnlag for.

På denne bakgrunn er det utviklet en rekke risikoberegningsverktøy som Framingham (USA), PROCAM (Tyskland), QRISK (Storbritannia), og SCORE (Europeisk) (1-4). Felles for disse risikoberegningsverktøyene er at de tar utgangspunkt i en gitt populasjon hvor de tradisjonelle risikofaktorer som kolesterol, blodtrykk, røykevaner, alder og kjønn (samt noen tilleggsfaktorer) har vært kartlagt, og at man har tilgjengelig registrering av senere forekomst av hjerte- og karsykdom (evt. bare data på dødelighet av slik sykdom) i den samme populasjonen. Med slike data tilgjengelig har man utviklet risikoalgoritmer som beregner hva slags 10-års risiko som kan forventes hos en kvinne eller mann med gitt alder og røykevaner, når aktuell verdi for systolisk blodtrykk og kolesterol legges inn – og noen ganger flere faktorer. Risikoen kan da leses ut av en tabell, beregnes ut fra en mer eller mindre håndterlig formel, og dermed fremstilles i lett tilgjengelige dataprogrammer.

I Norge benyttet man lenge mest Framingham, men fra 2003 kom europeiske SCORE på banen. En norsk variant av denne, NORRISK, ble anbefalt i Helsedirektoratets retningslinjer for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer som ble publisert i 2009 (5). Tabell 1 viser noen viktige risikoalgoritmer og hva som inngår i disse, til sammenlikning med den nye NORRISK 2.

Endring i befolkningens risiko og nivå av risikofaktorer

De overnevnte risikoinstrumenter har vist seg å gi en overraskende god pekepinn på reelt risikonivå, men vil alltid reflektere situasjonen i den populasjonen de er basert på. Om man anvender algoritmen på en annen befolkningsgruppe, vil man straks få mindre gyldige estimater. Den samme utfordringen oppstår når befolkningens risikoprofil endres over tid, og i Norge, som i andre land, har vi sett svært store endringer de siste 30-40 år:

• Andel røykere har falt fra over 50% blant menn og 30% blant kvinner til i dag ca. 12% for begge kjønn – i tillegg kommer ca. 10% ”av og til røykere”.
• Gjennomsnittlig nivå av totalkolesterol i alder 40-49 år har tilsvarende falt fra rundt 6,5 til 5,5 mmol/l.
• De siste 20 år er det også sett lavere blodtrykksnivå i befolkningen.

Sammen med fremskritt i den medisinske behandlingen, har disse endringene medvirket til at vi i dag har ca. 75% lavere dødelighet av hjerte- og kar sykdom enn for 40 år siden – en enestående medisinsk utvikling, som har fortsatt også siste 20 år (se Figur 1). Nyere studier har også vist at både Framingham- og SCORE-algoritmene overvurderer risikoen i den nåværende europeiske og norske befolkning (6, 7).

Når vi fortsatt trenger stor innsats for kardiovaskulær forebygging, må det ses på bakgrunn av bl.a. følgende punkter:

1. Hjerte-karsykdom er fortsatt dødsårsak nr. 1 (delt 1. plass med kreftsykdommer),
2. Risikofaktorer knyttet til metabolsk syndrom og diabetes øker, og rammer mange – dog ofte i noe høyere alder,
3. ”What’s good for your heart is also good for your head” – overvekt, hypertensjon, diabetes og hyperlipidemi midt i livet er assosiert med økt risiko for demens, og kan trolig motvirkes tilsvarende og
4. Høyrisikoindividene vil fortsatt ha høy risiko selv om vi har gunstige endringer i befolkningen som helhet. Her utgjør sosiale og utdanningsmessige skjevheter en svær utfordring.

Klassiske risikofaktorer versus metabolsk syndrom

Dessverre har befolkningens utvikling med hensyn til kardiovaskulære risikofaktorer ikke bare vært gunstig.Vi har også sett en rask og betydelig økning av andel med overvekt, fedme, metabolsk syndrom og diabetes. Slike tilstander har kjent og udiskutabel ugunstig påvirkning av risiko for hjerte- og karsykdom, men de overnevnte risikoberegningsverktøy har bare i svært liten grad inkludert slike karakteristika. Et viktig spørsmål er da om de personer som har økt risiko primært gjennom overvekt og metabolsk syndrom vil fanges opp ved den vanlige risikoberegningen. Her er det noen forskjeller mellom de ulike risikoverktøy, men i hovedsak har nok denne typen risikoprofil vært mangelfullt fanget opp. En studie fra Hellas publisert i 2008 av 200 fortløpende pasienter innlagt med hjerteinfarkt og alder under 45 år, viste f. eks. at ingen av disse hadde en ”SCORE”-10 års risiko for kardiovaskulær død over 1% (>5% risiko er her definert som ’høy risiko’), mens kun 22,5% av pasientene hadde en ”Framingham” 10-års risiko for kardiovaskulære hendelser på over 20%, som i dette systemet definerer høy risiko (8). Imidlertid oppfylte over 50% av de unge infarktpasientene kriteriet for å ha metabolsk syndrom, det vil si tilstedeværelse av minst 3 av 5 metabolske kjennetegn; Blodtrykk over 130/85 (enten systolisk eller diastolisk), livvidde over 102/88 cm (mann/kvinne – obs befolkningsjusteringer), HDL < 1,0/1,3 mmol/l (mann/kvinne), fastende glukose over 5,6 mmol/l, og triglyserider over 1,7 mmol/l.

Reviderte nasjonale retningslinjer 2017 med NORRISK 2

I Norge fikk vi i 2017 reviderte nasjonale retningslinjer for forebygging av hjerte- og karsykdom, og en viktig endring i disse retningslinjene er et nytt risikoberegningsverktøy, NORRISK 2. Bakgrunnen for denne nye risikoalgoritmen er omfattende analyser av et stort antall norske menn og kvinner, hvor over 6000 kardiovaskulære hendelser er inkludert, slik det fremgår av en egen publikasjon ved Randi Selmer og medarbeidere (9). NORRISK 2 inneholder flere viktige endringer og forbedringer:

• man kan nå beregne risiko for både ikke-fatale og fatale hjerteinfarkt og hjerneslag (mot tidligere kun kardiovaskulær død),
• faktorene ”Familiær belastning”, ”Lavt HDL-kolesterol” og ”Legemiddelbehandlet hypertensjon” er inkludert i selve hovedmodellen, mens
• ”Sørasiatisk etnisitet” og ”Revmaotoid artritt” angis med tallmessige justeringsfaktorer som må benyttes i etterkant.

Andre tilleggsfaktorer; slik som ”abominal fedme (>88 cm for kvinner, >100 cm for menn)”, ”Psykososial belastning og stress” samt ”Depresjon, psykotisk lidelse med medikasjon” er i NORRISK2 angitt som viktige å ta hensyn til. Justerings­faktorer må imidlertid vurderes skjønnsmessig  da tilstedeværelsen av slike faktorer er begrenset studert og gir for stor variasjon til at en fast veiledende justeringsfaktor kan angis.

I NORRISK 2 tar algoritmen i tillegg hensyn til risiko fra konkurrerende sykdommer (”competing risk”) og alderskategoriene er justert oppover med 5 år for å være mer tilpasset risikoprofilen i dagens befolkning.

Det er viktig å være oppmerksom på at tilstedeværelse av diabetes ikke lenger er inkludert i risikoberegningen. Dette skyldes at nye norske retningslinjer for diabetes nå anbefaler bl.a. forebygging med statiner hos alle med diabetes og alder over 40 år såfremt LDL-kolesterol er > 2,5 mmol/l, og dette anbefales altså uavhengig av noen form for risikoberegning.

Som i retningslinjene fra 2009, anbefales fortsatt alderjusterte intervensjonsgrenser, og disse tilsier nå anbefaling av medikamentell profylakse ved risiko >5% for aldersgruppen 45-54 år, ved risiko >10% for alder 55-64 og ved risiko >15% i aldersgruppen 65-74. Ved alder over eller under disse alders­kategoriene, må behov for forebygging med legemidler gjøres individuelt.

Det er grunn til å være oppmerksom på at personer med metabolsk syndrom i utgangspunktet har en risikoprofil som i mindre grad fanges opp av de kjente risikoalgoritmene. Også med NORRISK 2 er dette en utfordring, særlig hos yngre individer. Det er likevel en fordel at vi nå får angitt risiko for kardio-vaskulære hendelser, og ikke bare kardiovaskulær død, siden  sistnevnte nesten alltid er lav ved alder under 55 år. Det at vi nå har inkludert konkrete justeringer for lavt HDL og legemiddelbehandlet hypertensjon har bedret risikoberegningen, og om man i tillegg legger til en skjønnsmessig justering ved abdominal fedme, vil man ved bruk av de nye retningslinjene i større grad enn tidligere fange opp denne typen høyrisikoindivider.

Andre viktige punkter i Helsedirektoratets reviderte nasjonale retningslinjer

De nye retningslinjene beskriver hovedprinsipper i kartlegging og råd om levevaner, inkludert kosthold, fysisk aktivitet og prinsipper for røykeslutt. Utredning og behandling av lipidforstyrrelser og hypertensjon er omtalt ganske omfattende, mens hovedprinsipper i sekundærforebygging av aterosklerotisk hjertesykdom, perifer aterosklerose og ischemiske hjerneslag er mer kortfattet oppsummert.  Videre finner man anbefalinger om både blodtryksbehandling og statinbehandling hos de eldre, og retningslinjer for behandlingsmål og hvordan pasienter skal følges opp. For mer om disse temaene viser man til selve retningslinjene (10), men noen sentrale elementer kan angis med følgende punkter:

• Statin anbefales til personer med NORRISK 2 risiko over intervensjonsgrensene, og til de fleste med kolesterol >7 mmol/l (og LDL-kolesterol >5 mmol/l)  – unntak kvinner over 50 år uten annen risiko.
• Statin anbefales ved diabetes og alder >40 år.
• Ny primærforebyggende standarddose statin er atorvastatin 20 mg.
• BT-behandling ved mild hypertensjon (BT 140-159/90-99) gis vurdert ut fra tilsvarende risikoberegning, og ved vedvarende systolisk BT >160mmHg, diabetes og endeorganskade. 24-timers måling ofte aktuelt
• Behandlingsmål for blodtrykk uendret på <140/90 mmHg (<150 mmHg ved alder over 80 år)
• Acetylsalicylsyre sjelden aktuelt i primærforebygging

---

Referanser

1. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001; 285: 2486-97.

2. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) Study. Circulation.  2002; 105: 310–315

3. Hippisley-Cox J1, Coupland C, Robson J, Brindle P. Derivation, validation, and evaluation of a new QRISK model to estimate lifetime risk of cardiovascular disease: cohort study using QResearch database. BMJ. 2010 Dec 9;341:c6624. doi: 10.1136/bmj.c6624.

4. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, De Bacquer D, Ducimetiere P, Jousilahti P, Keil U, Njolstad I, Oganov RG, Thomsen T, Tunstall-Pedoe H, Tverdal A, Wedel H, Whincup P, Wilhelmsen L, Graham IM, for the SCORE Project Group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE Project. Eur Heart J.  2003; 24: 987–1003. https://doi.org/10.1097/HJR.0b013e328011490a

5. Norheim OF, Gjelsvik B, Kjeldsen SE et al. Retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. Oslo: Helsedirektoratet, 2009. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-individuell-primerforebygging-av-hjerte-og-karsykdommer (19.6.2017).

6. Hense HW, Schulte H, Löwel H, Assmann G, Keil U. Framingham risk function overestimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany–results from the MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts. Eur Heart J. 2003; 24: 937-45.

7. Lindman AS, Veierød MB, Pedersen JI, Tverdal A, Njølstad I, Selmer R. The ability of the SCORE high-risk model to predict 10-year cardiovascular disease mortality in Norway. Eur J Prev Cardiol 2007; 14: 50 -507.

8. Kalantzi K, Korantzopoulos P, Tzimas P, Katsouras CS, Goudevenos JA, Milionis HJ. The relative value of metabolic syndrome and cardiovascular risk score estimates in premature acute coronary syndromes. Am Heart J. 2008;155: 534-40. doi: 10.1016/j.ahj.2007.10.038.

9. Selmer R, Igland J, Ariansen I et al. NORRISK 2: A Norwegian risk model for acute cerebral stroke and myocardial infarction. Eur J Prev Cardiol 2017; 24: 773 – 82.

10. Forebygging av hjerte- og karsykdom. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom. Helsedirektoratet 2017. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdo