Metabolsk helse – den største utfordring i vår tid?

Serena Tonstad, Temaredaktør

Dette temanummeret av Indremedisineren er dedikert til metabolsk syndrom. Til tross for stort fokus på kosthold, aktivitet, forebygging og livsstil i vårt samfunn, har ikke fedmeepidemien stoppet sitt inntog. Sammenhengen mellom fedme og metabolske risikofaktorer er betydelig. Både almenheten og helsepersonnel frykter derfor at fedme-epidemien vil føre til mer sykdom og død. Men overraskende nok fortsetter insidensen av hjerte- og karsykdom (HKS) å synke, og de nyeste data viser at også forekomsten av type 2 diabetes holder seg nokså stabil.

Disse observasjonene fortjener oppmerksomhet og diskusjon. Er overvekt og fedme mindre viktige tilstander enn vi har tenkt? Gjør det noe om vi gir opp kampen mot overvekt, fedme og diabetes, fordi det ikke har så mye å si likevel? Eller fordi det er lite vi kan gjøre for å motvirke folks gleder og valg? Nylig ble dette temaet diskutert i Arendalsuken. Jeg var ikke tilstede, og kan ikke fortelle hva politikere, representant fra Helsedirektoratet og selvutnevnte eksperter mente. Det vi kan si, er at en stor andel av våre medmennesker sliter med følger av overvekt og fedme, uansett settingen der vi møtes, i allmenpraksis, spesialistpraksis, sykehus avdeling, poliklinikk eller sosiale sammenhenger. Følgene av overvekt og fedme er hemmende for individet – og er kumulative over tid og med økende alder. Pasientene forteller om stadige anmodninger fra leger og noen ganger fra venner og familiemedlemmer om å gå ned i vekt. Men årsaksforklaringer til fedme og varige løsninger er mangelfullt besvart, og «ingen» har svarene.

Vi kan redusere følger av hjerte- og karsykdommer (HKS) med nye behandlings-metoder og stoppe insidensen med røykestopp, legemidler for kolesterol og blodtrykkssykdommer, og med generell økt velferd. Men vi trenger å forstå epidemiologien og patofysiologien av overvekt, fedme og metabolske konsekvenser bedre, definere hvilke vurderinger som står sentralt, og ha tips på hvordan vi kan hjelpe våre pasienter i den evige kampen mot overspising, lite fysisk aktivitet og arvelighet.

Dette er det andre nummeret av Indremedisineren som omhandler overvekt og fedme på kort tid (siste var #4, 2017). I det tidligere nummeret ble flere av de vanlige konsekvensene av fedme gjennomgått, som type 2 diabetes, hypertensjon, livskvalitet og obstruktiv søvnapne, og hvorfor vedlikehold av vektreduksjon er vanskelig.

Det første innlegget i dette temanummeret om metabolsk syndrom, oppsummerer effekten av energioverskudd på insulinresistens og metabolsk syndrom skrevet av Trond Methi, medisinsk direktør i Novo Nordisk. Han poengterer at den aller største utfordringen ikke er vektreduksjon i seg selv, men opprettholdelse av vektreduksjonen med endret livsstil over tid. Det er betenkelig om bariatrisk kirurgi blir løsningen for stadig flere, og ved lavere og lavere BMI-nivåer. Samtidig er det usannsynlig av vi i nærmeste framtid vil ha godt tolererte legemidler som vil gi den samme vektreduksjonen som oppnås ved fedmekirurgi over lang tid. Vi sitter igjen med livsstilsendringer som den eneste løsningen. Og med følelsen av at fedmeepidemien kommer til å være med oss veldig lenge.

I 2017 publiserte Helsedirektoratet nye retningslinjer for forebygging av HKS. Lederen for utvalget, Tor Ole Klemsdal, påpeker at studier viser at over 50 % av unge infarktpasienter fyller kriteriene for metabolsk syndrom, d.v.s. minst 3 av 5 metabolske kjennetegn. Personer med metabolsk syndrom har i utgangspunktet en risikoprofil som i mindre grad fanges opp av de kjente risikoalgoritmene. Vil retningslinjene identifisere personer med metabolsk risiko? De nye kriteriene for forebyggende behandling er basert på NORRISK 2, en algoritme basert på norske befolkningsundersøkelser. Med de nye retningslinjene får man angitt risikoen for kardiovaskulære hendelser, og ikke bare kardiovaskulær død – da sistnevnte er svært lav hos yngre personer. Med justeringer for lavt HDL kolesterol og legemiddelbehandlet hypertensjon samt en skjønnsmessig justering for abdominal fedme, vil man kunne fange opp flere med metabolsk risiko. Det er sannsynlig av nytten av statiner oversees i dag hos denne gruppen.

Et av de vanligste lipidspørsmål jeg får som behandler ved Avdeling for preventiv kardiologi, Oslo universitetssykehus er hvordan vurdere hypertriglyseridemi, en hovedkomponent av metabolsk syndrom. Jeg beskriver i min artikkel at forståelsen av hypertriglyseridemi har endret seg i de senere år. Økte triglyseridnivåer kan ses på som en markør på høyt restkolesterol, som synes å ha en kausal relasjon til HKS. Men fremdeles etterlyser vi endepunktsstudier med reduksjon i triglyserider som et hovedmål og som viser redusert HKS.

Helsedirektoratet har nylig publisert oppdaterte retningslinjer for behandling av diabetes (medio september 2018). Sondre Meling fra Stavanger universitetssykehus gir i sin artikkel en oversiktlig og oppdatert gjennomgang av disse. Her er pasienter delt opp i to kategorier, med eller uten kjent HKS. Hos pasienter med HKS er det anbefalt valg av en SGLT-2 hemmer eller en GLP-1 analog, fortrinnsvis et av de som har vist positiv effekt på hjerte- og karhendelser (f.eks empagliflozin og canagliflozin fra SGLT-2 hemmergruppen og liraglutid og langtidsvirkende eksenatid fra GLP-1 analogklassen). I tillegg er disse medikamentklassene egnet ved overvekt og fedme. Artikkelen inneholder mye nyttig og oppdatert informasjon om tsunamien av legemidler for behandling av type 2 diabetes.

Til slutt omtales Tromsøundersøkelsen og de nyeste funn fra befolkningsundersøkelser i Norge. Fremdeles møter nesten 2/3 av de inviterte til Tromseundersøkelsen. Av nedgangen i HKS kan trolig 2/3 tilskrives en reduksjon i klassiske risikofaktorer som røyking, kolesterol og blodtrykk. I dette ser vi samtidig at kroppsvekten øker videre. Hva vil dette bety for fremtidig sykdom? Nye studier og satsinger er beskrevet av forfatterne.

Bør denne personen behandles?

59 år gammel mann, gift, sønn som har tilpasningsvansker, jobber som selger, mange reisedøgn. ingen hjerte-karsykdom i familien. Sluttet med sigarettrøyking for 11 måneder siden, røyker nå 2-3 sigarer 3-4 dager i uken. Behandles for søvnapne med CPAP. Mangeårig hypertensjon. Atrieflimmer fra 30 årsalderen. Behandles med Lodoz, Eliquis, Somac, og Enalapril. Av og til Stilnoct for søvn ved reiser.

  • Vekt 125 kg, BMI 37,8, BT 132/92.
  • HbA1c 6,1 %. Fastende glukose 6,3 mmol/l.
  • Totalkolesterol 4,4, HDL kolesterol 1,0, LDL kolesterol 3,3, TG 0,9.
  • Etter gjentatte vurderinger/oppfølginger hos indremedisinere hadde ingen startet ham på de viktigste tiltak for å forebygge hjerte- og karsykdom.
  • Hva er risikoen? Hva er diagnosene i tillegg til de angitte? Bør mer behandling gis?

Vurdering:

Pasienten har risiko for hjerte-karsykdom. Røyking av sigarer teller som risiko hos tidligere sigarettrøykere. Han har mangeårig hypertensjon. Det er tilleggsrisiko sykdommer som atrieflimmer og søvnapnoe. Stress med forstyrrede matvaner og kanskje søvn øker risiko. Vi finner 3 av 5 oppfylte kriterier for metabolsk syndrom: hypertensjon, økt fastende glukose, og økt livvidde men normale lipider (HDL kolesterol og triglyserider).

Ifølge risikoberegning etter NORRISK II (bruk Helsedirektoratets kalkulator) finner vi 10 % risiko for hjerte-karsykdom pluss ekstraprosenter for uttalt abdominal fedme og muligens noe for psykososial stress. Dette tilsvarer høy risiko. Pasienten anbefales å starte behandling med statiner og bør gis hjelp til total røykeslutt.

Selv om lipidene er normale, blir LDL kolesterol modifisert ved faktorer som røyking, hypertensjon og fedme, gjerne med subklinisk inflammasjon. Lettere røyking eller festrøyking gir omtrent halvparten av risikoen av 20 sigaretter daglig. Hvis ikke han kan unnvære sigarene, er damping eller snus en mulighet.

Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no