Hemodialyse som hjemmebehandling

Helga Skaare, overlege, avdeling for nyresykdommer, Akershus Universitetssykehus

Hemodialysepasienter er omfattende syke og mottar en omfattende, avansert og tidkrevende behandling som ofte har stor påvirkning på livskvaliteten. En utvalgt gruppe av pasienter bør tilbys opplæring til hjemmehemodialyse. Det er best både for pasientene, sykehuset og samfunnet.

Dialyse er livsnødvendig behandling ved sterkt nedsatt nyrefunksjon. Tidspunkt for oppstart av dialyse vurderes på bakgrunn av blodprøver og uremiske symptomer. Oftest vil pasienten ha GFR <10 ml/min og uremiske symptomer som kvalme, anoreksi, asteni eller kløe. Akutte problemstillinger som hyperkalemi eller grav acidose der medisinsk behandling ikke hjelper, eller akutte uremiske komplikasjoner som uremisk encefalopati, -­nevropati, eller –perikarditt krever akutt ­dialyse­oppstart.

Former for dialyse

Kronisk dialyse har tradisjonelt vært delt i to hovedtyper:

  1. Peritonealdialyse som foregår daglig i pasientens hjem; enten automatisert PD (APD – natt­maskin), kontinuerlig ambulatorisk PD (CAPD – manuelle poseskift), eller en kombinasjon av disse
  2. Hemodialyse som foregår på sykehuset tre dager per uke (senter-HD), eller som hjemme-hemodialyse (HHD) hos et mindretall.

Både PD og HHD kan og foregå assistert, dvs. utføres med hjelp av andre personer. PD har de siste årene vært ansett som den primære hjemmebehandlingen, men ikke alle kan behandles med PD. Dette gjelder for eksempel pasienter som har gjennomgått flere peritonitter, de som har mye arrdannelse etter abdominalkirurgi, hatt langvarig PD eller pasienter som skal ha kombinert nyre/pancreastransplantasjon. For en del pasienter i HD er HHD et bedre behandlingsalternativ.

HHD er ikke en ny behandlingsform, verken i Norge eller internasjonalt. På 1970-tallet var HHD utbredt, men i takt med økende antall dialyseplasser, økt bruk av PD, endrede refusjonsordninger og økt antall nyretransplantasjoner, falt behovet for HHD (1-2). Bruken av HHD varierer i verden, med særlig høy forekomst i Australia, New Zealand, Danmark og Finland (3). I Norge var det i 2017 registrert 29 HHD-pasienter og 1232 pasienter i konvensjonell HD (A. Åsberg, Norsk Nyreregister, personlig meddelelse).

Livet i hemodialyse

Pasienter i kronisk hemodialyse er ofte sterkt preget både av nyresykdommen og behandlingen av den. For hemodialyse er det viktig å erkjenne at dagens standardtilbud med om lag fire timer HD tre dager per uke er en minimumsbehandling i de fleste tilfeller. Pasienter i dialyse kan ha plager som tretthet, svimmelhet, søvnforstyrrelser, muskel­kramper, anoreksi, kvalme, endret lukt/smakssans, seksuell dysfunksjon, infertilitet, depresjon og kognitiv dysfunksjon. Disse plagene kan være forårsaket av dialysebehandlingen i seg selv, eller at pasienten får for lite dialyse. Pasientene pålegges ofte væskerestriksjon ned mot 1000 ml/døgn, og en rekke kostrestriksjoner som er viktige, men kan gi malnu­trisjon. Det er oftest en uttalt poly­farmasi med gjennom­snittlig 10-12 ulike faste preparater per dag. Pasienter i hemodialyse opplever redusert livskvalitet og tap av autonomi. Dødeligheten for dialysepasienter er svært høy. I 2017 var det i Norge 1564 pasienter i kronisk dialyse (1261 i HD og 303 i PD). Det samme året døde 268 dialyse­pasienter – altså en mortalitet på 17 % (4).

Dialysepopulasjonen har endret seg markant de siste tiårene. Fra Norsk Nyreregisters årsrapport 2017 (4) fremgår det at antallet personer i HD har steget fra 212 i 1990 til 1261 i 2017. Den største veksten har kommet i aldersgruppen >70 år. I samme tidsperiode har andelen pasienter som ble ansett som transplantasjons­kandidater ved oppstart av nyreerstattende behandling falt fra 81 % til 63 %. Dialyse er dermed en livsvarig behandling for en stadig større andel av pasientene.

Fordeler med HHD

Den store fordelen ved HHD ligger i økt dialysetid. Ett senter skiller seg ut i verden: I Tassin utenfor Lyon, Frankrike, har man i over 40 år tilbudt langt mer dialysetid enn andre sentre. Der er standardbehandling 8 timer 3 dager per uke, mens standarden i det meste av verden er 4 timer 3 dager per uke. ”Tassin-erfaringene” er et velkjent begrep i nefrologien, idet pasientene ved Tassin-senteret har en uovertruffen overlevelse og et medikamentforbruk som er langt lavere enn andre behandlingssteder.

Mens sykehusdialyse typisk varer 12 timer per uke, anbefaler vi et langt høyere antall timer per uke for HHD-pasienter. Dette kan oppnås ved hyppige dagdialyser (3-4 timer 5-6 ganger per uke) eller ved nattdialyse (5-6 netter hver uke, eller minimum annenhver natt). Flere timer i hemodialyse, reduksjon av vekt­økning mellom dialysene, og unngåelse av tredagers dialysepauser er sterkt assosiert med økt overlevelse i HD (3,5). Økt tid i dialyse gir en bedre ­hemodynamisk situasjon for pasienten. Ved hyppigere og lengre dialysetid unngås store vekt­svingninger og væskeoverskudd. Dette gir en bedre kardial funksjon pga. bedre blodtrykkskontroll, lavere venstre ventrikkelmasse og lavere risiko for blodtrykksfall og kardial stunning (6-8). Behovet for anti­hypertensiva, fosfatbinder og erytropoietin (EPO) avtar ofte (6-9). Med hyppigere dialyse slipper pasienten langt på vei de omfattende kost- og drikkerestriksjonene som sykehusdialyse­pasientene må forholde seg til. Det er også vår erfaring at pasienten føler seg bedre ved hyppig dialyse, også selv om antall dialysetimer ikke økes mye. Vi opplever at når pasientene kommer over 15-18 timer dialyse per uke ønsker de ikke å gå tilbake selv om de bruker mer tid i dialyse.

I dagens fulle dialyseavdelinger er HHD eneste realistiske mulighet for å få økt dialysetiden på varig basis. Pasienten får noe av sin frihet og fleksibilitet tilbake ved å styre dialysetidspunktene selv. Da kan dialysebehandlingen tilpasses hverdagen, og ikke omvendt. Man slipper lange og slitsomme transporter til og fra behandling, og den institusjonalisering og fremmedgjørelse som sykehus ofte gir. HHD lar seg lettere kombinere med jobb og utdanning enn HD gjør. En stadig større andel av HD-pasientene skal forbli i dialyse livslangt og har åpenbar glede av å tilbringe større del av tiden i sitt hjem fremfor på sykehus.

Fordelene for samfunnet er også mange. Friskere dialysepasienter som kommer seg ut i jobb, bruker færre medisiner, er mindre innlagt, bruker mindre pasienttransport og mindre helsepersonellressurser er en stor besparelse. Samtidig frigis dialyseplasser og dialyseareal på sykehuset.

Selvdialyseenheten ved Ahus

Vår selvdialyseenhet behandler pasienter vi tror kan ivareta hele eller deler av hemodialysebehandlingen selv. Mange problemstillinger som anses som ”vanskelige” i konvensjonell HD kan håndteres godt i hjemmet (se boks). Pasientene får systematisk opplæring og overtar gradvis ansvar for behandlingen selv; en prosess som oftest tar flere måneder. Det er ønskelig at pasienten har AV-fistel, men det er ikke et ufravikelig krav. I vår enhet har vi hovedsakelig valgt å bruke vanlige hemodialysemaskiner til HHD (Baxter AK-98).

Assistert HHD

Dersom pasienten ønsker HHD men ikke klarer å ivareta det selv, vil det være aktuelt med assistert HHD. Assistenten gjennomgår samme ­opplæring som pasienten, og vil typisk være ektefelle, familiemedlem eller en nær venn. Dette skiller seg fra PD, hvor assistansen oftest kommer fra hjemmetjenesten. Den ulike tilnærmingen skyldes at HHD-opplæring er mer omfattende og ­individualisert, med direkte håndtering av stor blodtilgang. Disse behovene vil være vanskelige å imøtegå for hjemmetjenesten. Vår erfaring er at assistert HHD gjør HHD mulig for en langt større gruppe pasienter, særlig blant de eldre pasientene med komorbiditet, mobilitetsvansker og hvor trans­plantasjon ikke er mulig.

Krav for HHD

Pasientens bopel må være egnet, og hjemmebesøk med tekniker og rørlegger utføres tidlig i forløpet. Etter hjemreise følges pasientene tett med blodprøver og kontroller. Det må forventes betydelig redusert behov for antihypertensiva og fosfatbinder når dialysetiden økes. Kontrollintervallet trappes gradvis ned til hver tredje måned for stabile pasienter. Pasientene skal ha lav terskel for kontakt med dialyseavdelingen, hvor det til en hver tid er reservert plass for HHD-pasienter med behov for senter-dialyse for en kortere eller lengre periode. Dette kan f.eks være ved fistelproblematikk, assistent på ferie etc.

Risiki ved HHD

Risikoen ved HHD består hoved­sakelig i infeksjon, fistelkomplikasjoner og alvorlig blødning. Forekomsten er ikke godt kartlagt (10). På grunn av risiko for alvorlige infeksjoner er god hygiene et absolutt krav. Faren for fistelkomplikasjoner som f.eks aneurismedannelse øker med antall kanyleringer, hvorfor god opplæring er avgjørende. Blødninger fore­kommer ved brudd i dialyse­kretsen, og det er viktig å ta forhåndsregler slik at dette ikke inntreffer.

Erfaringer fra Ahus

På Ahus har vi tilbudt HHD siden 2010. Fra 2017 har hjemsendelses­prosessen blitt satt i system og vi har opplevd en stor økning i antall HHD-pasienter. Av totalt 92 pasienter i selvdialyseprosjektet har 65 ­pasienter fullført opplæring per januar 2018. De som ikke har fullført har oftest blitt transplantert før opplæring var ferdig, vært uegnet pga. manglende motivasjon eller andre forhold, eller byttet til PD. De to siste årene har vi sendt hjem 16 pasienter med HHD (4 før 2017) og  6 pasienter (3 før 2017) har oppfylt kravene for HHD, men av ulike årsaker ønsket å bli i senter-HD med fullt ansvar for egen behandling. De øvrige 36 pasientene har blitt lært opp til å håndtere all behandling foruten blodtilgang. Det har ikke vært alvorlige infeksjoner, blødninger eller andre alvorlige hendelser hos hjemmepasientene.

Vi lærer opp alle HHD-kandidater, også selv om tiden til transplantasjon kan bli kort. Av våre hittil 20 HHD-­pasienter har 17 vært transplantasjons­kandidater og 9 har fått nyre etter å ha stått på venteliste. Disse pasientene var hjemme med HHD i median 11 måneder (1-23 mnd). Opplæring i HHD og instal­lasjon av maskin krever ressurser, men vi opplever at HHD er så mye bedre for pasientene at dette utmerket godt kan forsvares.

Konklusjon

Fra både pasientens, sykehusets og samfunnets ståsted er det store fordeler ved hjemmedialyse. I bestillings­dokumentet fra Helse­direktoratet angis det at  ”Hjemme­dialyse gir pasientene fordeler som redusert reisevei og opphold på sykehus/institusjon. I tillegg vil pasienten ha større fleksibilitet og mulighet for selv å bestemme når behandlingen skal utføres. Dette vil kunne gi pasienten bedre livs­kvalitet”. Som en erkjennelse av dette er det en målsetning at hjemme­dialyse skal tilbys til minst 30 % av dialysepasientene (11). Ahus har p.t. 36-37 % og lands­gjennomsnittet er om lag 22 %. Om målet skal nås i hele landet må bedre økonomiske løsninger på plass, men vi må også endre tankegang. Vi må ha en ”hjem først”-politikk. Deretter kan vi vurdere om PD eller HHD er den beste modalitet, med erkjennelse av at begge kan foregå assistert i hjemmet. I fremtiden håper vi at senterdialyse vil være et alternativ kun for de pasientene som er for syke for hjemmebehandling, eller ikke har mulighet for assistanse.

Bildene av pasientene viser hvordan livet kan være med hjemme­hemodialyse. Bildene er gjengitt med pasientenes tillatelse, og redaksjonen takker for adgang til å bruke bildene i Indremedisineren.


Referanser

  1. Holdaas H, Westlie L. En renessanse for hjemme­hemodialyse? Tidsskr Nor Lægeforen nr 21, 2006; 126: 2785
  2. Rolie PR, Paulsen D, Aksnes H, Thorud LO. Hjemme­hemodialyse som alternativ til senterdialyse. Tidsskr Nor Lægeforen nr 21, 2006; 126: 2795-7
  3. Lockridge R, Cornelis T, Van Eps C. Prescriptions for home hemodialysis. Hemodial Int 2015;19 Suppl 1:S112-27. doi: 10.1111/hdi.12279
  4. http://nephro.no/nnr/AARSRAPPORT_NNR_2017.pdf
  5. Marshall MR, Polkinghorne KR, Kerr PG, et al. Intensive Hemodialysis and Mortality Risk in Australian and New Zealand Populations. Am J Kidney Dis 2016;67(4):617-28. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.09.025
  6. The FHN Trial Group. In-center Hemodialysis Six Times per Week versus Three Times per Week. N Engl J Med 2019;363:2287-300
  7. Ok E, Duman S, Asci G, et al. Comparison of 4- and 8-h dialysis sessions in thrice-weekly in-centre haemo­dialysis: a prospective, case-controlled study. Nephrol Dial Transplant 2011;26(4):1287-96. doi: 10.1093/ndt/gfq724
  8. Jun M, Jardine MJ, Gray N, et al. Outcomes of extended-hours hemodialysis performed predominantly at home. Am J Kidney Dis 2013;61(2):247-53. doi: 10.1053/j.ajkd.2012.08.032
  9. Lacson E, Jr., Xu J, Suri RS, et al. Survival with three-times weekly in-center nocturnal versus conventional hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2012;23(4):687-95. doi: 10.1681/ASN.2011070674
  10. Wong B, Zimmerman D, Reintjes F et al. Procedure-Related Serious Adverse Events Among Home ­Hemodialysis Patients: A Quality Assurance ­Perspective. Am J Kidney Dis. 2014;63(2):251-258
  11. https://helsenorge.no/kvalitet-seksjon/Sider/­Kvalitetsindikatorer-rapporter.aspx?kiid=KI_Nyre_hjemmedialyse
  12. Rioux JP, Marshall MR, Faratro R, et al. Patient selection and training for home hemodialysis. Hemodial Int 2015;19 Suppl 1:S71-9. doi: 10.1111/hdi.12254
Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no