Pasienter med avansert nyresvikt har to alternativer for nyreerstattende behandling: Dialyse eller nyretransplantasjon. Dersom pasienten vurderes medisinsk egnet, er det allment akseptert at transplantasjon gir best resultat både med tanke på livskvalitet og langtidsoverlevelse. Vi vil gjennomgå eksisterende dokumentasjon som beskriver gevinster pasientene kan forvente ved å velge transplantasjon sammenlignet med å forbli i dialyse.
Pasienter med avansert nyresvikt (ESRD = End Stage Renal Disease) har i utgangspunktet tre alternative behandlingsformer: Dialyse, nyretransplantasjon eller konservativ medisinsk behandling. Dialyse og transplantasjon omtales som «nyreerstattende behandling». Konservativ behandling med fokus på symptomlindring er aktuelt for pasienter som av medisinske eller andre årsaker vurderes som uegnede for dialyse eller nyretransplantasjon. Disse pasientene er oftest eldre og har uttalt komorbiditet som kan komplisere behandlingen eller medføre betydelig redusert levetid.
En pasient som er kandidat for nyreerstattende behandling, vil etter grundig informasjon og i samråd med et tverrfaglig team bestående av nyrelege og andre yrkesgrupper som sykepleiere og sosionom, bestemme seg for om det skal startes utredning med tanke på nyretransplantasjon eller om man ønsker dialysebehandling. Dersom transplantasjon er aktuelt blir pasienten utredet etter en standardisert nasjonal protokoll (www.nephro.no) for å avklare om det foreligger kontraindikasjoner. Når utredningen er gjennomført blir den validert og en eventuell endelig godkjenning av pasienten som transplantasjonskandidat blir gjort på et tverrfaglig møte på Rikshospitalet («Nyremøtet»). Pasienter som ikke er funnet egnet for transplantasjon samt pasienter som trenger det i påvente av transplantasjon, får tilbud om dialysebehandling. Dialysebehandlingen kan gjennomføres på sykehus (hemodialyse) eller hjemme hos pasienten (hemodialyse eller peritoneal dialyse). Valg av dialysemodalitet gjøres også i samråd mellom pasienten og behandlingsteamet.
I prosessen som leder opp mot en beslutning om valg av behandling er det viktig at helsepersonellet som har ansvar for pasienten har tilgang til oppdatert kunnskap om gevinster ved de forskjellige alternativene, og i denne oversikten tar vi sikte på å gjennomgå noe av den kunnskapen som eksisterer.
I den umiddelbare post-operative fasen etter nyretransplantasjon er risikoen for å dø høyere enn om pasienten hadde fortsatt sin vanlige dialysebehandling. Dette skyldes komplikasjoner knyttet til det kirurgiske inngrepet og den immunosuppressive behandlingen. I sin mye siterte artikkel fra 1999 sammenlignet Wolfe og medarbeidere dødelighet og overlevelse mellom dialysepasienter på venteliste og pasienter etter transplantasjon. Datamaterialet omfattet 46 164 dialysepasienter på venteliste hvorav ca. halvparten ble transplantert mellom 1991 og 1997. I denne studien fant man at relativ risiko (RR) for å dø i løpet av de første to ukene etter transplantasjonen var 2,8 ganger høyere enn for dialysepasienter som forble på venteliste, mens den etter 18 måneder var betydelig lavere (RR 0,32, 95 % CI 0,30-0,35; P < 0,001) (1).
I studien til Wolfe var majoriteten av pasientene mellom 40 og 60 år og pasienter over 70 år var ekskludert. Hvorvidt den samme overlevelsesgevinsten gjaldt for eldre pasienter var derfor fortsatt uavklart. I 2007 publiserte Rao og medarbeidere en studie basert på 5667 amerikanske pasienter over 70 år som sto på venteliste for nyretransplantasjon (2). Mens Wolfe fant at risikoen for å dø var lik for transplantasjon og venteliste i dialyse 106 dager etter transplantasjonen, fant Rao at dette tidspunktet for de eldste var 125 dager. Også tiden til lik kumulativ overlevelse var høyreforskjøvet for de eldste; 244 dager (Wolfe) mot ca. 1,75 år (Rao). Konklusjonen var likevel at nyretransplantasjon gir bedre overlevelse enn dialyse, også for pasienter som er eldre enn 70 år. Vi har senere beskrevet lignende resultater for norske pasienter (3). Tilsvarende gevinster er også beskrevet for flere andre subpopulasjoner som overvektige (4), tidligere transplanterte (5, 6) og pasienter som får nyre fra eldre og/eller marginale givere (7, 8).
Studiene som beskriver overlevelsesgevinstene for transplantasjon sammenlignet med dialyse baserer seg i stor grad på data fra pasienter som er behandlet for mer enn 10 år siden. I vår studie av eldre pasienter, fant vi at pasienter som var transplantert før år 2000 ikke hadde noen overlevelsesgevinst etter transplantasjon sammenlignet med dialysebehandling (3). Gevinsten kom etter år 2000 som et resultat av mer effektiv immunsuppresjon og dermed lavere forekomst av akutte rejeksjoner (9). Data fra norsk nyreregister viser at dersom man sammenligner overlevelsen etter nyretransplantasjon mellom 5-års perioder, har overlevelsen bedret seg hele tiden. Hva om det samme har skjedd for pasienter i dialysebehandling? Dersom overlevelsen i dialyse har bedret seg mer enn overlevelsen etter transplantasjon kan gevinsten bli mindre, og for enkelte grupper kanskje så liten at den ikke kan tillegges noen betydning. Et par nyere studier kan tyde på at dette faktisk er tilfelle. I en studie fra Irland som omfattet 1157 pasienter på venteliste og 990 pasienter som ble transplantert med nyre fra avdød giver, fant Kaballo og medarbeidere at tidspunktet for lik overlevelse var forskjøvet til nærmere et år etter transplantasjonen (10), mens Legeai og medarbeidere ikke fant noen sikker overlevelsesgevinst tre år etter transplantasjon for pasienter over 70 år (11). En sammenstilling av relativ risiko for død slik det er vist i de refererte studiene er illustrert i Figur 1. Det er mulig at bedre forebyggende kardiovaskulær behandling samt mer aggressiv behandling av akutte koronarhendelser, i tillegg til bedre dialysebehandling generelt, har bidratt til at prognosen for dialysepasienter er bedret, men det gjenstår å vise dette i flere og større studier. I tillegg må en også være oppmerksom på at en stadig mer liberal holdning til å sette skrøpelige pasienter på venteliste for transplantasjon kan bidra til dårligere resultater etter transplantasjon da denne gruppen pasienter kan forventes å ha høyere overdødelighet etter transplantasjonen sammenlignet med å fortsette dialysebehandling.
Figur 1. Prevalensen av nyreerstattende behandling i Norge har firedoblet seg i perioden 1990-2018. Ved utgangen av 2018 mottok totalt 6054 pasienter nyreerstattende behandling, 70 % av dem hadde et fungerende nyretransplantat.
Grunnet mangel på organer for transplantasjon øker ventelistene, også i Norge. Økende ventelister medfører et enda tydeligere krav om å utnytte de tilgjengelige organene optimalt. For å oppnå dette må vi forsøke å forbedre utvelgelseskriteriene for hvem som skal få tilbud om transplantasjon. For å unngå å transplantere pasienter med uakseptabel risiko følger vi i Norge en standardisert utredningsprotokoll. Det vil sjelden være kontroversielt å tilby transplantasjon til yngre og middelaldrende pasienter som bortsett fra nyresykdommen har lite komorbiditet. Utfordringen kommer når ventetiden blir på mange år og det blir stilt spørsmål om utvelgelse av hvem som skal få organ. Skal eldre pasienter med kort forventet levetid, eller pasienter med flere komorbide tilstander inkludert pasienter med sykelig overvekt, settes på venteliste på lik linje med yngre pasienter? I Norge har vi ingen formell øvre aldersgrense for nyretransplantasjon. Er man medisinsk klarert blir en også i de aller fleste tilfellene akseptert for å bli satt på ventelisten. Det er imidlertid vist at økt komorbiditet målt ved hjelp av forskjellige indekser er assosiert med økt dødelighet og risiko for komplikasjoner etter transplantasjon (12-14). Det er per i dag ikke etablert noen absolutt grense for når man eventuelt skal avslå pasienter for transplantasjon på bakgrunn av komorbiditet. I en studie av norske nyreresipienter eldre enn 55 år fant Hausken og medarbeidere at pasienter som med Liu komorbiditetsskår (15) over 7 hadde betydelig økt risiko (OR 5,08 95% CI 1,89-13,66) for langvarig (> 24t) innleggelse på intensivavdeling etter transplantasjon og også klart redusert overlevelse sammenlignet med pasienter som hadde komorbiditetsskår < 3 (12). I de fleste situasjoner vil man, selv om man ikke har noen absolutt grense for alder eller grad av samlet komorbiditet, ta hensyn til disse faktorene i risikovurderingen av transplantasjonskandidater. En variabel som kompliserer utvelgelsen er at tid i dialyse før transplantasjonen er vist å påvirke overlevelsen etter transplantasjon og med økende ventelister vil dette påvirke langtidsresultatene.
I tillegg til hvor lenge pasientene kan leve er det også viktig hvor godt de lever, uavhengig av behandlingsmodalitet. Av den grunn har evaluering av helserelatert livskvalitet blitt en stadig viktigere del av kliniske studier. De første studiene som beskrev helserelatert livskvalitet etter nyretransplantasjon var tverrsnittstudier som sammenlignet livskvaliteten mellom to forskjellige kohorter; transplanterte og dialysepasienter (16, 17). Man konkluderte med at transplanterte hadde bedre livskvalitet enn dialysepasienter, men antall inkluderte pasienter var lavt og gruppene var i liten grad sammenlignbare. De senere årene er det publisert noen longitudinelle studier som har sammenlignet helserelatert livskvalitet før og etter transplantasjon (18-21). I enkelte av disse studiene har man benyttet serielle målinger slik at man har kunnet vise hvordan den helserelaterte livskvaliteten forandrer seg over tid. Også de longitudinelle studiene konkluderer med at den helserelaterte livskvaliteten bedres etter transplantasjon og dette gjelder både for barn (22), voksne pasienter (21), eldre (19, 20) og skrøpelige (23). Men siden alle studiene bygger på data fra pasienter som allerede er medisinsk klarert for transplantasjon, er det viktig å være klar over at pasienten må være «frisk nok» til å kunne bli transplantert for å kunne forvente en bedring av livskvaliteten etter transplantasjon!
Et interessant spørsmål er om helserelatert livskvalitet før transplantasjon er assosiert med overlevelse etter transplantasjon. Von der Lippe og medarbeidere beskrev i et norsk materiale at pasienter som skåret lavt på dimensjonen «fysisk funksjon» mens de var i dialyse, hadde dårligere overlevelse fra ca. fem år etter transplantasjonen sammenlignet med de som skåret høyere (18). De beskrev også bedre overlevelse for pasienter som etter transplantasjon hadde forbedret skår for dimensjonene «symptomer» og «effekt av nyresykdommen»
I helseøkonomiske analyser beregner man gjerne kvalitetsjusterte leveår (QALY) der man både tar hensyn til pasientenes egenopplevde helse og overlevelse. Vi har nylig publisert data som viser at eldre pasienter, til tross for at overlevelsen etter transplantasjon er dårligere det første året sammenlignet med dialyse, oppnår høyere egenopplevd helse og kvalitetsjusterte leveår allerede det første året etter transplantasjonen (24).
I tillegg til å redusere antall pasienter på venteliste ved hjelp av bedre utvelgelseskriterier, vil et øket antall organer som kan benyttes til transplantasjon medføre kortere ventelister. Økt bruk av levende givere kan bidra til dette. Norge var på 80-og 90- tallet et internasjonalt ledende foregangsland for bruk av levende givere og i mange år var ca. 40 % av transplantasjonene fra levende giver. Så sank antall levende givere dramatisk og et par år var andelen så lav som 20 %. Årsakene til dette er ikke sikkert avklart. En periode hadde vi gjennomsnittlig ventetid for transplantasjon med nyre fra avdød giver på bare 8-9 måneder. Det å bruke tid og resurser på utredning av eventuelt mulig levende giver ble da muligens nedprioritert. Så ble det økt oppmerksomhet rundt langtidsprognosen for levende givere etter at Mjøen og medarbeidere påviste noe økt langsiktig (> 15år) relativ risiko for død og ESRD blant donorer sammenlignet med en matchet normalbefolkning (25). Det er i den forbindelse viktig å være klar over at den absolutte risikoen er svært lav. Studien førte til at kravene til en potensiell levende giver i Norge ble endret.
Antall levende givere kan også økes ved at man etablerer utvekslingsprogrammer der et uforlikelig (ABO, PRA/DSA) par kan «bytte donor» med et annet uforlikelig par. Slike programmer er etablert med stor suksess i flere transplantasjonsprogrammer, inkludert Scandiatransplant (26, 27). De første slike transplantasjoner i regi av Scandiatransplant ble gjennomført i mars 2019, men Norge har foreløpig ikke fått anledning til å delta på grunn av personvernhensyn ved Oslo Universitetssykehus.
Antall organer fra avdøde givere kan økes ved at man aksepterer organer av ikke-optimal kvalitet, såkalte «Expanded criteria donors (ECD)» (28). Her har vi hatt en meget liberal praksis i mange år og har blant annet transplantert nyrer fra en avdød giver på 90 år med godt resultat (29). I en spansk studie publisert i 2016 fant forfatterne at resipienter av nyrer fra donorer som var eldre enn 75 år hadde klart bedre overlevelse enn man skulle forventet dersom de hadde fortsatt i dialyse (7). Utfallet av transplantasjon med ECD organer kan også forbedres ved at det benyttes en maskin som perfunderer/pumper organet (30) mens det transporteres/venter på å bli transplantert. De senere årene har det også blitt utført stadig flere donasjoner internasjonalt fra donorer med permanent sirkulasjonsstans («controlled donation after circulatory death, cDCD) med svært gode resultater. Denne praksisen ble innført ved Oslo Universitetssykehus i 2016 etter en vellykket prosjektperiode (31, 32) og etterfølgende begrenset metodevurdering. Praksisen ble imidlertid stoppet i desember 2017 da Folkehelseinstituttet fikk i oppdrag av Bestillerforum RHF gjennom Nye Metoder å gjennomføre en fullstendig metodevurdering der man tar hensyn til juridiske, etiske og medisinske forhold i tillegg til effekt og sikkerhet. Metodevurderingen forventes ferdigstilt i løpet av høsten 2019 og dersom den konkluderer med at metoden kan innføres kan det bidra til økt tilgang på donororganer.
Ut fra eksisterende litteratur er det dokumentert at nyretransplantasjon gir bedre overlevelse og økt livskvalitet til pasienter som tilfredsstiller de etablerte medisinske kriteriene. Den viktigste begrensende faktoren er tilgang på organer. Det er imidlertid også viktig å være klar over at pasienter som ikke kan transplanteres i mange tilfeller kan få et godt og langt liv med tilpasset dialysebehandling, aller best i eller nær hjemmet.
Referanser
