Alle indremedisinere møter anafylaksi fra tid til annen. Rask diagnose og behandling er potensielt livreddende. Når bør vi mistenke tilstanden, hvilke triggere må vurderes og hvordan skal vi gi pasienten best mulig behandling og forebygge nye hendelser?
Anafylaksi er definert som en ”alvorlig, potensielt livstruende systemisk overfølsomhetsreaksjon”, altså en reaksjon som utløser reproduserbare symptomer eller tegn etter eksponering for et definert stimulus av en dose som tolereres av normale individer. Det er vanskelig å anslå insidens og prevalens presist da det brukes noe ulike definisjoner internasjonalt, det er vanskelig å gjennomføre gode kliniske studier, det kliniske bildet er mangeartet, samt at tilstanden kan gå spontant tilbake uten behandling og derfor ikke nødvendigvis erkjennes/registreres som en anafylaksi. I Europa anslås livstidsprevalensen å være ca. 1 av 300 og flere studier indikerer at forekomsten er stigende. Dødsfall grunnet anafylaksi er imidlertid sjeldne. I Storbritannia har det ligget stabilt på knapt 1 per 2 millioner innbyggere per år. Ifølge deres database er trigger for dødelig anafylaksi oftest iatrogen (55%), deretter følger mat (26%) og insektsstikk (19%).
Anafylaksi kan være en vanskelig diagnose å stille fordi få av oss ser dette på jevnlig basis og fordi det ikke er enkeltsymptomer som definerer tilstanden. Følgende symptomer eller funn fra to eller flere organsystemer som har oppstått plutselig og i rask rekkefølge etter hverandre eller samtidig, vil imidlertid tilsi at det foreligger anafylaksi:
Hud: Utbredt kløe, erytem, urtikaria, angioødem.
Luftveier: Dyspné, hoste, stridor, bronkial obstruksjon, dysfoni, hypoksi, nesetetthet.
Sirkulasjon: Hypotensjon med eller uten takykardi, synkope, hjertestans, bradykardi.
Mage-tarm: Magesmerter, oppkast, avføringstrang-/avgang.
Annet: Uro, katastrofefølelse, ufrivillig urinavgang, forvirring.
Hudaffeksjon sees hos opptil 90% av pasientene, respiratoriske symptomer hos om lag 70% (enda hyppigere hos barn) og både kardiovaskulære og gastrointestinale symptomer rapporteres hos ca. 45%. Vanlige prodromalsymptomer er uro og kløe i håndflater, fotsåler og øreganger. Det kliniske bildet er mangeartet mellom ulike individer, men når én person reeksponeres overfor samme stimulus som tidligere har utløst anafylaksi, gjentar gjerne det samme sykdomsbildet seg.
Det typiske er at symptomene oppstår i løpet av minutter til én time etter eksponering, gjerne innen 30 minutter der stimulus er mat og enda raskere ved injeksjoner, som insektsstikk eller legemidler under anestesi. I enkelte tilfeller kan man se en forsinket reaksjon etter flere timer, typisk ved såkalt ”rødt kjøtt”-allergi, der reaksjonen gjerne kommer tre til seks timer etter matinntak, ofte nattestid. Anafylaksi kan også ha et bifasisk forløp med en senfasereaksjon pga. kaskader av betennelsesreaksjoner som oppstår 2-20 timer etter at akuttfasen er over. Den kan i enkelte tilfeller være mer alvorlig enn den initiale reaksjonen og er grunnen til at man anbefaler en observasjonstid på 24 timer etter en anafylaksi. Senreaksjoner sees i opptil 20% av tilfellene.
Anafylaksi er en ren klinisk diagnose i akuttfasen. Pasienter som dør under anafylaksi dør fordi adrenalin ikke blir gitt, gis for sent eller i for lav dose. Dersom kriteriene for anafylaksi er tilstede, startes behandling på mistanke. For at man retrospektivt sett skal kunne konkludere med diagnosen er det imidlertid viktig å sikre dokumentasjon i akuttfasen. Den bør inneholde registrering av symptomer, og mer essensielt, objektive funn, mistenkt utløsende agens (ta vare på menyer, pakningsvedlegg og lignende), tidsrelasjon til eksponering, fotodokumentasjon ved for eksempel urtikaria/ angioødem, behandling og evt. respons. Blodprøver skal ikke forsinke behandling, men bør tas dersom mulig, bl.a. for å utelukke vanlige differensialdiagnoser, som hyperventilasjon/panikkanfall og hypoglykemi. Videre er det ønskelig at man måler tryptase (én av mediatorene som frigis fra mastcellene) for å kunne detektere en typisk rise-and-fall, hvilket kan bekrefte mastcelleaktivering og således støtte hypotesen om anafylaksi. Første tryptasemåling bør ideelt sett tas 1-3 timer etter symptomdebut, neste måling etter minst 24 timer. En signifikant tryptasestigning kan sees også innenfor referanseområdet, kriteriet er at 0-verdien overstiger basal tryptase x 1,2 + 2. En forhøyet basal tryptase (målt minst 24 timer etter anfall) bør kontrolleres, da det kan indikere underliggende systemisk mastocytose, som, i likhet med astma, er en risikofaktor for alvorlig anafylaksi. Forhøyede verdier for spesifikt IgE kan si noe om mulig årsaksmekanisme dersom disse sammenfaller med eksponeringer i sykehistorien og det foreligger kliniske symptomer i tidsrelasjon til eksponering. Men vær oppmerksom på muligheten for falsk negativ spesifikk IgE i akuttfasen grunnet forbruk av IgE. Vi anbefaler da at man gjentar blodprøver etter minst 4-6 uker. Allergipaneler anbefales i utgangspunktet ikke da disse ikke er sensitive nok og kan forkludre bildet ved å vise forhøyede verdier av allergener som ikke trenger å ha klinisk relevans.
Dersom man har klinisk mistanke om anafylaksi, vil det initiale tiltaket være å fjerne mistenkt utløsende trigger, dersom mulig. Det kan dreie seg om å fjerne matrester fra munnhule, legge bort latexhansker eller stoppe infusjoner under anestesi. Adrenalin er hjørnestenen i behandlingen. Pasienter som dør under anafylaksi dør pga. hjertestans, enten primær kardial stans eller sekundært til respirasjonsstans som er forårsaket enten av blokkade i sentrale luftveier eller uttalt perifer obstruksjon/astma. Primærbehandlingen er derfor adrenalin som gir vasokonstriksjon via alfa-1-reseptorer (øker perifer vaskulær motstand, hever blodtrykket og reduserer slimhinneødemet), reverserer hypotensjonen ytterligere via beta-1-reseptorer (øker kronotropi og inotropi) og bedrer oksygeneringen via beta-2-reseptorer (gir bronkodilatasjon og redusert slimhinneødem). Maksimal enkel dose for voksne er 0,5 mg i.m. Det foreligger ingen absolutte kontraindikasjoner for i.m. adrenalin. Fordelene oppveier ulempene hos eldre og hjertesyke pasienter. Median tid til stans er anslått å være 5 minutter ved iatrogen anafylaksi, 15 minutter ved insektsstikk og 30 minutter der mat er utløsende trigger. Det haster derfor å gi adrenalin. Ved manglende effekt kan ny dose gis etter minst fem minutter. Ved blodtrykksfall eller bevisstløshet er det viktig å legge pasienten ned med bena hevet. Gravide legges på venstre side med elevasjon av underekstremiteter. Dersom dyspné/astma/stridor foreligger, anbefales sittende stilling med støtte for armer. Tilkall hjelp, utenfor sykehus vil det som oftest innebære å ringe 113. Gi oksygen, helst via high flow, og vurder intubasjon ved uttalt luftveisødem/stridor og stans. Etabler intravenøs tilgang og gi væske, fortrinnsvis krystalloider, til alle pasienter med kardiovaskulær instabilitet. Inhalasjon med korttidsvirkende beta-2-agonist kan forsøkes ved bronkokonstriksjon.
Antihistaminer og kortikosteroider gis rutinemessig i akuttfasen, selv om effekten ikke er godt dokumentert. Førstegenerasjons antihistaminer i.v. har kun vist effekt på symptomer fra hud/slimhinner. Hydrokortison i.v. brukes for å forebygge forlengede eller bifasiske reaksjoner, men effekten inntrer først etter noen timer.
Vi har ikke kontrollerte kliniske studier som kan si noe sikkert om anbefalt lengde på observasjon etter en anafylaksi. Klinisk erfaring tilsier imidlertid 24 timer som et forsvarlig og praktisk gjennomførbart råd da vi vet at evt. bifasisk forløp inntreffer i løpet av det første døgnet. Ofte observeres pasienter som innlegges i sykehus til neste dag. Etter en ukomplisert anafylaksi som responderer raskt og adekvat på behandling, kan resten av observasjonen ofte skje i hjemmet forutsatt at det er andre voksne tilstede, at det ikke er for langt til legevakt/sykehus, at pasient og pårørende føler seg trygge på situasjonen og at de vet når og hvem de skal kontakte ved en evt. forverring. Det er vanlig praksis å gi etterbehandling med perorale antihistaminer og glukokortikoider til tross for at effekten ikke er godt dokumentert. Fast bruk av perorale antihistaminer som profylakse vil kunne dempe allergiske lokalsymptomer fra for eksempel hud eller luftveier, men vil ikke kunne forebygge ny anafylaksi. Vi anbefaler midlertidig foreskriving av adrenalinpenn dersom årsaken er ukjent eller man kan få en utilsiktet eksponering overfor mistenkt utløsende agens. Tilgang på egen adrenalinpenn er derfor for eksempel ikke indisert ved legemiddelallergi. Det er viktig å instruere i når den skal brukes, hvordan den administreres og at man alltid skal kontakte lege etter bruk. Autoinjektorene settes i midtre parti av vastus lateralis (en godt sirkulert muskel), injiseres i 90 graders vinkel og settes gjennom klærne. Holdes i fem til ti sekunder (avhengig av hvilken autoinjektor som benyttes), jf. bilde 1. Massering av injeksjonsstedet etterpå angis å øke absorpsjonshastigheten.
Bilde 1: I de fleste tilfeller med anafylaksi er hudmanifestasjoner tilstede, ofte i form av urtikaria.
Foto ved www.dermnetnz.org
De fleste anafylaksier er IgE-medierte, altså at et allergen kryssbinder IgE på overflaten av mastceller og basofile granulocytter med påfølgende degranulering og frigjøring av preformerte potente mediatorer som histamin og tryptase. Mastcellene kan imidlertid aktiveres også uten involvering av IgE. Det sees ved andre immunologiske mekanismer, som kompleks av antigen og IgG-antistoff, T-celler eller komplementsystemet, sistnevnte kan forklare anafylaksi på radiokontrastmidler. Videre sees ikke-immunologiske mekanismer ved direkte mastcellefrigjøring som kan sees både ved eksponering overfor fysiske stimuli (anstrengelse, varme, kulde) og enkelte medikamenter (opiater, kinoloner, kontrastvæske).
Mediatorene som frigis fra mastcellen utløser en straksreaksjon med vasodilatasjon, vaskulær lekkasje og glatt muskelkontraksjon som gir sykdomsmanifestasjoner i ulike vev.
Mat er den viktigste årsaken til IgE-mediert anafylaksi hos barn, tenåringer og unge voksne. Typiske matvarer er peanøtter og trenøtter, fisk og skalldyr; hos barn også egg og melk, men alle matvarer kan i prinsippet utløse anafylaksi. Medikamenter er, sammen med insektsstikk, de vanligste anafylaksitriggerne hos middelaldrende og eldre. Hyppigst sees reaksjoner på NSAIDs, opiater og antibiotika, oftest penicilliner. Nevromuskulære blokkere er vanligste agens under anestesi. Når det gjelder insektstikk er det i Norge mest aktuelt med veps og bie. Andre årsaker til anafylaksi som bør vurderes er latex (hansker, ballonger, kondomer), kulde eller fysisk aktivitet. Kulde kan utløse kuldeurticaria og ved systemisk eksponering hos disponerte individer, for eksempel ved ekstrem kulde eller kalde bad, kan man få en massiv mastcellefrigjøring med anafylaksi som resultat. Død under isbading kan således enten være forårsaket direkte av anafylaksien eller indirekte av drukning som følge av reaksjonen (hypotensjon, respirasjonssvikt). Videre har vi såkalt anstrengelsesutløst anafylaksi (EIA) og matavhengig anstrengelsesutløst anafylaksi (FDEIA). Ved sistnevnte utløses anafylaksi hos de aller fleste kun hvis en spesifikk matvare inntas siste to til fire timer før, alternativt like etter, fysisk aktivitet. Det meste klassiske er hvete, der man oftest kan påvise forhøyet omega-5-gliadin. Sees oftest i forbindelse med mer kondisjonskrevende aktiviteter som jogging, sykling ol., men kan inntreffe ved rolige aktiviteter som gange hos enkelte. I ca. 20% av tilfellene forblir årsaken ukjent, såkalt idiopatisk.
Kofaktorer
Tilstedeværelsen av ulike kofaktorer kan senke terskelen for allergiske reaksjoner og anafylaksi ved en gitt eksponering. De vanligste kofaktorene vi bør etterspørre i utredningen er fysisk aktivitet, stress, infeksjon, alkohol, NSAIDs, polleneksponering hos de med kjent pollenallergi og østrogenpåvirkning, enten som tilskudd eller det naturlig forekommende som stiger mot ovulasjonen. Flere av kofaktorene, som fysisk aktivitet, alkohol og NSAIDs, potenserer reaksjonen gjennom en direkte mastcellefrigjøring og/eller økt allergenabsorpsjon.
Bilde 2: Matvarene som hyppigst trigger anafylaksi er peanøtter og trenøtter, fisk og skalldyr; hos barn også egg og melk. Fotograf: Rune Skjevdal.
Hovedformålet med utredningen er å identifisere sannsynlig årsak og bidragende kofaktorer for at disse kan elimineres i størst mulig grad. Nøkkelen til å finne årsaken er en detaljert sykehistorie og gjennomgang av dokumentasjon fra hendelsen, samt evt. påvisning av relevant forhøyet spesifikt IgE, hudtester eller provokasjonstester. Anamnesen, registrerte objektive tegn til anafylaksi og evt. påvisning av signifikant tryptasestigning under episoden vil kunne hjelpe oss å bekrefte diagnosen anafylaksi.
Optimalisert behandling av underliggende sykdommer, som astma/KOLS og hjerte-/karsykdom er viktig for å redusere alvorlighetsgrad ved nye hendelser.
Rådgivning vedrørende profylaktiske tiltak avhenger videre av hva som har vært utløsende trigger for anafylaksi.
Ved matallergi vil det være viktig med diettveiledning av pasient og ofte pårørende, gjerne ved hjelp av klinisk ernæringsfysiolog.
Ved mistanke om IgE-mediert straksreaksjon på legemiddel kan vi utføre prikktest, intrakutantest, evt. provokasjonstest på mistenkt legemiddel for å bekrefte en sammenheng mellom medikament og reaksjon.
Ved sikker anafylaksi eller gjentatte reaksjoner på samme legemiddel, velger vi imidlertid ofte heller å utrede med tanke på å finne et trygt alternativ. Inntil utredningen er gjennomført er det viktig å unngå strukturelt like medikamenter, og videre råd avhenger av testresultatene.
Sykdomsmekanismen kan påvirkes på to forskjellige måter for å indusere enten en forbigående eller langvarig toleranse. Akutt desensibilisering gir en midlertidig toleranseutvikling og brukes f.eks. ved alvorlige infeksjoner der det foreligger sterk indikasjon for penicillin hos kjent penicillinallergiker eller når det gjelder cytostatika til kreftpasienter som tidligere har hatt legemiddelreaksjoner på samme type cellegift. Mekanismen er ikke fullt ut forstått, men man gir hyppige doser av legemiddelet under rask opptrapping for å indusere en midlertidig toleranse under behandlingsperioden. Ved systemiske reaksjoner på insektstikk vil man kunne tilby allergenspesifikk immunterapi (allergivaksinasjon/hyposensibiliserende behandling) for å indusere en langvarig toleranse. Behandlingen er ressurskrevende og strekker seg over fem år.
Anstrengelsesutløst anafylaksi (EIA) vil kunne forebygges ved raskt opphør av aktiviteten ved symptomstart. Matavhengig anstrengelsesutløst anafylaksi (FDEIA) kan forebygges ved å unngå inntak av involvert matvare før og etter utløsende anstrengelse.
Dersom man konkluderer med anafylaksi, må man ta endelig stilling til om pasienten skal ha adrenalinpenn, evt. antihistamin, glukokortikoider og beta2-agonist tilgjengelig, registrere denne informasjonen i sykehusets journal og kjernejournal og gjerne utstyre pasienten med informasjonskort.
Bilde 3: Prikktest på mistenkt allergen er en rask og enkel undersøkelse for å bekrefte evt. sensibilisering. Fotograf Ingvild Eirinn Gaare-Olstad.
Anafylaksi er en relativt sjelden tilstand. Utfordringen er å raskest mulig fatte klinisk mistanke og ikke nøle med å gi adekvat behandling, primært i form av adrenalin. For at man senere skal kunne konkludere med diagnosen anafylaksi, er det essensielt at man i akuttfasen har dokumentert objektive kliniske funn, samt evt. tryptasestigning. Mat, medisiner og insektsstikk utgjør årsaken i de fleste tilfellene.
Artikkelforfatter oppgir at hun ikke har noen interessekonflikter ift. temaet.
Referanser
Muraro A, Roberts G, Worm M et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014 Aug;69(8):1026-45.
Herland Berstad AK, Storaas T, De Pater GH et al. Norsk veileder i praktisk anafylaksihåndtering 2014.
Anaphylaxis: Acute diagnosis, Pathophysiology, Confirming the diagnosis and determining the cause(s), Exercise-induced anaphylaxis and Emergency treatment (UpToDate)
Simons F, Ardusso L, Bilò et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2011 Feb; 4(2): 13–37.
Panesar SS, Javad S, de Silva D et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy. 2013 Nov;68(11):1353-61
