Sykelig overvekt er økende i samfunnet og fedme er en driver til flere sykdomsprosesser som har stor betydning for fysisk og psykisk helse. Utredning og behandling av sykelig overvekt er multifaktoriell og involverer flere spesialiteter. I denne fagartikkelen omtales fedme som en multimorbid tilstand med store biopsykososiale konsekvenser.
Fedme er et alvorlig helseproblem og defineres ut fra kroppsmasseindex (KMI). Fedme grad 1 defineres hos personer som har KMI over eller lik 30 kg/m2. Sykelig overvekt defineres hos pasienter som har fedme grad II (KMI over eller lik 35 kg/m2) med samtidig vektrelatert tilleggssykdom eller hos pasienter med fedme grad III (KMI over eller lik 40 kg/m2). I Norge øker overvekt og fedme som i resten av verden. En av fire norske menn og en av fem norske kvinner har KMI ≥ 30 kg/m2 (1). Pasienter med fedme har høyere risiko for tidlig sykdom som f.eks. type 2 diabetes, høyt blodtrykk, hjerte- og karsykdom, kreft og død (2,3). Forekomst av type 2 diabetes er høy ved samtidig fedme (4). En av fire pasienter med sykelig overvekt har type 2 diabetes, og selv en mindre økning i KMI fører til en dramatisk økning i diabetesrisiko og forsterker flere fedmerelaterte risikofaktorer som f.eks. hypertensjon og dyslipidemi (5). Fedme er videre en risikofaktor for koronarsykdom, cerebrovaskulær sykdom og hjertesvikt også i fravær av metabolsk sykdom (6). Det er god evidens for at vektreduksjon reduserer sykdomsrisiko og bedrer livskvalitet, men biopsykososiale mekanismer kan bidra til at det er vanskelig å opprettholde vekttap over tid (7).
Fedme kan defineres som en multimorbid sykdom, dvs en «tilstanden hvor man har to eller flere kroniske sykdommer samtidig som påvirker evnen til å utføre daglige aktiviteter negativt». Det biologiske aspektet ved fedme er godt belyst og effekter av vektreduksjon på bl.a. type 2 diabetes, hypertensjon, dyslipidemi, søvnapnoe, osteoartritt og hjerte- og karsykdom er kjent (8). Nedsatt funksjonsnivå, f.eks. leddsmerter, arbeidsuførhet og sosial isolering, som følge av fedme kan føre til redusert livskvalitet og psykiske sykdom. Psykiske helseplager er assosiert med lavere vekttap og kan redusere effekt av kjent evidensbasert behandling (9). Forstyrrelser i spiseadferd, overspisingsforstyrrelser, depresjon og psykisk stress er også vanlig hos pasienter med fedme (10-12). At fedme representerer sosialt stigma er godt kjent og kan forsterke negativ selvfølelse, depresjon og trøstespising (13). Forekomst av livsbelastende hendelser varierer fra 5-25 % i ulike populasjoner, avhengig av definisjonen som benyttes (14,15). En stor befolkningsstudie har vist at risiko for å utvikle fedme i voksen alder var økt med 20-50 % ved tilstedeværelse av flere livsbelastende hendelser i barndommen (16). I Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT) rapporterte over halvparten av pasientene med fedme (≥ 30 kg/m2) å ha hatt en dårlig (28 %) eller veldig dårlig barndom (35 %) (17). Til sammenlikning viste samme studie at under 5 % av personer i generell populasjon hadde en dårlig eller veldig dårlig barndom (17). Fedme må følgelig oppfattes som en komplisert multimorbid sykdom som i tillegg til metabolske komplikasjoner også fører med seg kompliserende psykososiale faktorer som vanskeligjør behandlingseffekt. Kompleksiteten av sykdommen nødvendiggjør behandlingsstrategier utover «spis mindre og tren mer». (Figur 1).
Behandlingsmuligheter ved fedme består i dag av livsstilsbehandling, fedmekirurgi og medikamentell behandling av fedme. Effekt av vektreduserende behandling varierer mellom ulike behandlingsstrategier. Fedmekirurgi har god dokumentasjon på vekt og fremtidig sykdomsrisiko sammenliknet med livsstilsbehandling og medikamentell behandling (18). I gjennomsnitt kan man forvente et vekttap på ca. 15-17 KMI-poeng ett år etter fedmekirurgi, men effekt varierer, og noe vektøkning etter vekt-nadir er forventet (19). Langtidseffekter av ikke-kirurgisk behandling er ikke godt dokumentert. Store studier har vist at intensiv oppfølging over ett år resulterer i vekttap, men vekten øker gradvis i årene etterpå (20,21). Selv et moderat vekttap på 6-7 % er tilstrekkelig til å forebygge diabetes, men et større vekttap på minst 10-15% vekttap er nødvendig for å reversere vektrelatert tilleggssykdom (8). En nylig publisert studie som involverte 49 allmennpraktiserende sentra viste at det var mulig å oppnå minst 15 kg vekttap hos en av fire pasienter med overvekt og fedme ved systematisk og tett oppfølging i primærhelsetjenesten (22). Halvparten av pasientene hadde et vekttap på minst 10 kg etter ett år. Vekttap i denne studien resulterte i remisjon av diabetes (HbA1c under 6,5 % uten diabetesmedisin) hos 46% av pasientene og 36 % var fortsatt i remisjon 2 år etter studieslutt. Studien er viktig og viser at det er mulig å få til god og kostnadseffektiv behandling i primærhelsetjenesten. Oppfølging er avgjørende for å opprettholde motivasjon og mestringsfølelse.
Av medikamenter mot fedme, har Orlistat® vært tilgjengelig på det norske markedet i over 10 år. Tall fra reseptregisteret viser en nedadgående trend fra over 20 000 årlige brukere i 2004 til ca. 5000 bruker i 2018. Orlistat hemmer absorbsjon av fett i tarm og effekt på vekt er moderat, tilsvarende 3-4 % etter ett års bruk (8). De siste 2 årene har to nye medikamenter kommet til bruk i behandling av fedme, Mysimba® og Saxenda®. Mysimba er et kombinasjonspreparat bestående av naltrexon og bupropion. I 2018 var det over 3000 bruker av Mysimba i Norge. Saxenda er høy-dose liraglutide og settes som subkutan sprøyte en gang daglig. Saxenda ble tilgjengelig i Norge i februar 2019. Både Mysimba og Saxenda kan være en god hjelp til vektreduksjon i tillegg til livsstilsendring. I kliniske studier er det ved begge medikamentene observert et vekttap på 5-10 % etter ca. 1 års behandling (8).
I Helse Sør-Øst foregår intensiv tverrfaglig livsstilsbehandling ambulant i dagbaserte rehabiliteringssentra eller inneliggende tilknyttet et døgnbasert rehabiliteringssenter. Behandlingsnivå avgjøres i samvalg med pasienten. Regionale retningslinjer for Helse Sør-Øst ble endret høsten 2015. Tverrfaglig overvektspoliklinikk ved det lokale helseforetaket skal 1) utrede, vurdere og diagnostisere pasienter i forhold til eventuell komorbiditet og 2) vurdere alternative behandlingsforløp i samråd med pasienten (23). Der det foreligger indikasjon for behandling og pasienten ønsker konservativ behandling, kan følgende behandlingsalternativ benyttes: 1) Pasienten følger et konservativt behandlingstilbud i regi av lokalt helseforetak med en individuell vurdering av behandlingsopplegg i samarbeid med kommunehelsetjenesten. 2) Pasienten ønsker og har behov for et konservativt tilbud ved en privat rehabiliteringsinstitusjon med avtale med Helse Sør-Øst. Tilbud om behandling ved privat rehabiliteringsinstitusjon forutsetter at følgende kriterier er oppfylt: a) Kriteriene for sykelig overvekt er oppfylt b) Helseforetaket har gjennomført kartleggingssamtale. c) Det har vært forsøkt andre konservative behandlingstilbud uten at behandlingsmålet er nådd. Der det foreligger indikasjon for fedmekirurgi og pasienten ønsker fedmekirurgi, skal pasienten henvises til og utredes av helseforetaket, som skal gjennomføre eventuell kirurgisk behandling.
Poliklinikk for sykelig overvekt ved Endokrinologisk avdeling, Akershus universitetssykehus har de siste 5 årene systematisk forspurt pasienter henvist fra primærhelsetjenesten om deltakelse i vår Register- og biobankstudie av pasienter med sykelig overvekt (Fedmeregisteret Ahus). Gjennom fortløpende registrering av kliniske og biokjemisk opplysninger har vi fått god oversikt over pasientpopulasjonen som henvises fra primærhelsetjenesten til utredning i spesialisthelsetjenesten. Pasientene er gjennomsnittlig 44 år, 60 % er kvinner og gjennomsnittlig BMI er 44 kg/m2. Data fra fedmeregisteret viser at to av tre pasienter oppfyller kriterier til metabolsk syndrom, en av fire pasienter har type 2 diabetes og ca. 4 % har etablert hjerte- og karsykdom. Kun 16 % har kjent søvnapnésyndrom ved henvisning og taler for store mørketall. Leddsmerter rapporteres hos 1 av fire pasienter med sykelig overvekt, og 9% bruker reseptbelagte smertestillende medikamenter.
En helhetlig og tverrfaglig utredning, inklusive psykologiske traumer er anbefalt i nasjonale retningslinjer for utredning og behandling av sykelig overvekt hos voksne. En mulig årsaksmekanisme mellom overvekt og fedme og oppvekstforhold, livsvilkår, psykologiske forhold og belastninger er anført i retningslinjene (24). Det foreligger ingen konsensus på hvordan psykososial utredning av fedme bør integreres i en tverrfaglig utredning av fedme i indremedisinske avdelinger i norske sykehus. Vi har i en tverrsnittstudie påvist en svært høy forekomst av livsbelastninger hos pasienter som henvises til utredning av sykelig overvekt (12). Forekomsten er spesielt høy blant kvinner, der over halvparten oppgir å ha erfart tidligere psykiske eller somatiske traumer. Eksempler på selv-rapporterte livsbelastninger er mobbing i barneår, omsorgssvikt (f.eks. alkohol- eller rusmisbruk hos foreldre, alvorlig psykisk sykdom hos foreldre), fysisk eller psykisk traumatisering, marginalisering eller kjent posttraumatisk stress syndrom (tidligere eller aktiv sykdom). I denne studien påvirket selv-rapportert livsbelastning valg av fedmebehandling. Pasienter med selv-rapporter livsbelastninger hadde lavere sannsynlighet for å velge fedmekirurgi, sammenliknet med pasienter uten selv-rapporterte livsbelastninger. Studien inkluderte kun førstegangshenvisninger og gir ikke informasjon om behandlingsvalg ved eventuell rehenvisning på et senere tidspunkt. For noen pasienter vil bevisstgjøring av livsbelastninger styrke forståelse av sammenhenger i eget liv. Det kan ha medvirket til utsatt ønske om intensiv fedmebehandling (som f.eks. fedmekirurgi).
Etter utredning ved poliklinikk for sykelig overvekt henvises ca. 30 % av pasientene til fedmekirurgi. Andelen som henvises til fedmekirurgi har vært stabil siden 2013. Interessen for medikamentell behandling av fedme er økende. I perioden januar til oktober 2019 ønsket ca. 10 % av pasientene ved Poliklinikk Sykelig overvekt å forsøke medikamentell behandling av fedme (Figur 2). Medikamentell behandling av fedme er ikke forhåndsgodkjent for refusjon. Økonomiske årsaker vil dermed p.t. ekskluderte en del pasienter fra nytteeffekt av medikamentell behandling av fedme.
Fedme er en multimorbid tilstand med alvorlige konsekvenser. Det biologiske aspektet ved sykelig overvekt er godt belyst. Psykososiale sider ved fedme som multimorbid tilstand kompliserer utredning og behandling og kan begrense effekter av kjent evidensbasert behandling. Helhetlig tilnærming til pasienter med fedme og sykelig overvekt bør derfor inkludere strategier utover «spise mindre og bevege seg mer». Samtaler som berører bakenforliggende årsaker til fedme bør berøres i tidlige sykdomsstadier for å bedre langsiktige resultater av behandlingen.
Interessekonflikter: Tone Gretland Valderhaug har vært medlem av rådgivningsforum for diabetes for Eli Lilly, Novo Nordisk og AstraZeneca. Hun har mottatt honorar for rådgivning og foredrag fra hhv. Diabetesforbundet, Den norske legeforening, Eli Lilly, Novo Nordisk, AstraZeneca og Sanofi Aventis samt reisestøtte til faglige møter fra flere legemiddelfirmaer. Ingen interessekonflikter relatert til dette arbeidet.
Referanser