Behandling av pleuravæske med permanente dren

Arne Kildahl-Andersen


Tunnelerte pleuradren er konstruert for å ligge permanent i pleurahulen. Slik kan pasienten selv, eller medhjelper, tappe pleuravæske i hjemmet. I Norge har denne palliative behandlingen ved maligne tilstander kommet de siste ti årene. Det har i denne perioden kommet gode studier på hvordan tunnelerte dren kan benyttes i behandlingen, enten alene eller i kombinasjon med annen behandling.

Arne Kildahl-Andersen, konstituert overlege/stipendiat, Lungemedisinsk avdeling, St. Olavs Hospital

 

Indikasjoner og behandlingsvalg

Behandling for å oppnå pleurodese er den tradisjonelle metoden for symptomlindring av pleuravæske. Pleurodese vil si å skape tilheftinger mellom pleura viscerale og parietale. På den måten opphever man pleurarommet og muligheten for væskedannelse der. I palliativ sammenheng benyttes kjemisk pleurodese hvor det innføres et inflammasjonsfremmende medikament gjennom konvensjonelle pleuradren. Forutsetning for pleurodese er at pleura viscerale og parietale har kontakt. Har pasientene vedvarende væskeproduksjon etter denne behandlingen vil man måtte ty til tunnelerte pleuradren som kan ligge inne i pleurahulen over tid. Pasienter med tunnelert dren får tappet pleuravæske uten å måtte gjennomgå gjentatte drensinnleggelser. Pleuradrenet kan pasienten ha den gjenværende levetid eller til væskeproduksjonen har opphørt. Av og til må det tas ut på grunn av komplikasjoner.

American Thoracic Society ga i 2018 ut retningslinjer med flytskjema for behandling av maligne pleuraeffusjoner (1). Et modifisert flytskjema med hovedtrekkene er fritt oversatt og gjengitt i figur 1 (2). Retningslinjene viser at tunnelerte dren er sidestilt med kjemisk pleurodese i behandlingen av maligne pleuraeffusjoner hvor lungen er i vegg. Basert på nyere studier og eget ønske får mange pasienter verden over et tunnelert dren som første behandling.

De som vurderes for pleuradren og pleurodese vil oftest ha startet tumorrettet medikamentell behandling, men der dette ikke har hatt tilstrekkelig effekt på produksjon av pleuravæske. For alle som vurderes for lindrende behandling av pleuravæske må man ta stilling til følgende:

Bedres pasientens tungpust ved å tappe ut pleuravæsken?

Er svaret ja, følger en vurdering av hvorvidt pasientens forventede levetid forsvarer en prosedyre som enten pleurodese eller innleggelse av tunnelert dren.

Er antatt levetid under en måned?

I så fall velges gjerne gjentatte aspirasjoner. Noen ganger reproduseres væsken langsomt, gjentatte aspirasjoner vil da være et alternativ også ved lengre forventet levetid. For resterende pasienter står valget mellom kjemisk pleurodese eller tunnelerte dren. (Figur 1)

Hvilken metode er best?

Det finnes flere midler for kjemisk pleurodese, men bruk av medisinsk talkum gir færrest tilbakefall (3). Dette kan gis via pleuradren eller ved utredning med torakoskopi. Om en gjør talkumpleurodese under torakoskopi kan dette vanskeliggjøre videre pleural diagnostikk. Talkumpleurodese på dren og under torakoskopi er like effektive med pleurodeseeffekt på 76-78% hos pasienter med ulike kreftformer (4).

Kritikken mot talkumpleurodese dreier seg om varigheten av pleurodeseeffekt og symptomatiske betennelsesreaksjoner i pleura. Metoden krever også sykehusinnleggelse over flere dager. Selv om rundt 70-80% har oppnådd pleurodese en måned etter prosedyre, vil denne prosentandelen falle etter en tid. I et stort materiale på 482 pasienter med ulike maligne pleuraeffusjoner, fikk halvparten tilbake pleuravæsken etter 6 måneder (5). Hos pasienter med mesoteliom beholdt kun en tredjedel livslang pleurodeseeffekt (6).

Kjemisk pleurodese involverer flere behandlingssteg. Først innlegges dren for tapping av pleuravæske. Når pleurahulen er tømt for væske og lungen står i vegg, innsettes talkum. Til slutt tar en ut drenet etter at væskeproduksjonen har falt.

Å oppnå pleurodese forutsetter en viss betennelsesreaksjon i pleura, men kan også gi både smerter, feber og CRP-stigning. Tidligere var akutt respiratorisk distress-syndrom (ARDS)-utvikling en risiko, men dette er nå svært sjeldent etter at man begynte å fjerne de minste talkumpartiklene.

Flere studier har ikke overraskende vist at behandling med tunnelerte dren gir kortere liggetid på sykehus enn kjemisk pleurodese (7, 8). Selve drensinneleggelsen gjøres i lokalanestesi under sterile forhold og med ultralydveiledning. Pasienten må ikke være antikoagulert eller ha koagulopatier (INR< 1,5). Det må ikke være mistanke om høyt undertrykk som kan gi stor pneumothorax ved innleggelse av dren. Drenet tunneleres i underhud som illustrert i figur 2. Før drenet kommer ut av huden festes det ved hjelp av en mansjett som fremmer vekst av arrvev. Dette holder drenet på plass over tid. Eventuelle komplikasjoner rundt selve dreninnleggelsen er som for konvensjonelle pleuradren.

Hvilken metode gir best symptomlindring? I en sammenlignende studie med talkumpleurodese direkte mot tunnelerte dren kom pasientgruppene likt ut med hensyn til symptomlindring av tungpust og smerter (9).

Figur 2. Første pasient i Norge med pleuradren tunnelert i underhud.
(Foto: Helmut Happel, gjengitt med tillatelse)

Tappehyppighet og kombinerte metoder

Permanent pleuradren er en ofte brukt betegnelse for tunnelerte dren. De siste årene har studiene internasjonalt også hatt som mål å oppnå pleurodese via det «permanente» drenet. Slik vil man tilslutt kunne fjerne det. Pleurodese forsøkes da enten gjennom økt tappehyppighet og /eller talkuminstillering på det tunnelerte drenet.

To randomiserte studier har vist at hyppige tappinger vil gi en pleurodeseeffekt av det inneliggende drenet i seg selv. ASAP-studien sammenlignet daglig pleuratapping med tapping annenhver dag (10). Av pasientene som ble tappet daglig, oppnådde 47% pleurodese mot 24% i den andre gruppen. I AMPLE- 2-studien fra 2018 ble daglig pleuratapping sammenlignet mot symptomstyrt tapping (11). Etter to måneder hadde 37% av pasientene med daglig tapping oppnådd pleurodese mot 11% i gruppen som tappet etter symptomer. Etter seks måneder var disse prosentandelene henholdsvis 44% og 16%. Det var ingen flere komplikasjoner, eller økt smerte, i gruppen med daglig pleuratapping. Pasientene som ble tappet hyppig hadde bedre symptomkontroll i hele forløpet. Dette tyder på at tapping styrt kun etter symptomer oftest ikke gir fullgod symptomkontroll.

Hva om man kombinerer tunnelerte dren med talkumpleurodese?

Bhatnagar og medarbeidere undersøkte 154 pasienter med malign pleuravæske som alle fikk innlagt tunnelerte dren (12). Dag ti etter drensinnleggelsen ble pasientene randomisert til enten instillasjon av talkum eller placebo. Etter 35 dager oppnådde 43% av pasientene som fikk talkum, pleurodese, mot 23% i placebogruppen. For begge gruppene er dette lave andeler med oppnådd pleurodese sammenlignet med det man har sett hos pasienter behandlet med konvensjonell talkumpleurodese. Pleurodeseeffekten av tunnelerte dren har imidlertid en tendens til å øke med tiden. Overnevnte studie la heller ikke opp til en hyppig tappefrekvens som sannsynligvis ville ha økt prosentandelen med oppnådd pleurodese. På den annen side ble alt av behandling utført poliklinisk.

 

Lunger som ikke folder seg ut etter pleuratapping

En lunge som ikke ekspanderer etter pleuratapping omtales i engelsk litteratur som «trapped lung». Dette kan komme av at lungen er fanget i et fibrøst skall som resultat av inflammasjon, eller at obstruerte bronkier gir atelektaser som sekundært gir pleuravæske. Dette trenger ikke være en permanent tilstand. Det hender at lungen folder seg ut etter en tid med dren, eller at annen tumorrettet behandling kan innvirke på dette.

Pasienter med ikke-ekspanderbar lunge kan ikke nyttiggjøre seg av kjemisk pleurodese. Tunnellert dren kan være et alternativ (fig 1). Det pågår også studier som sammenligner tunnelerte dren med torakoskopisk kirurgi som palliativ behandling hos disse pasientene.

Det synes kanskje merkelig at pasienter med en lunge som ikke folder seg ut etter innleggelse av pleuradren, vil kunne ha nytte av pleuradren. Forklaringen er at pleuravæsken skyver diafragma kaudalt. Dette gir ugunstige tensjon-lengdeforhold og opplevelse av tungpust. En nylig publisert studie med 145 pasienter viste at pasienter med «trapped lung» hadde like mye nytte av pleuratapping for tungpust som pasienter med fullt ekspanderbar lunge (13).

 

Komplikasjoner av tunnelerte pleuradren

En regner med at 10-20% av pasientene får komplikasjoner av tunnelerte dren (14). Inneliggende dren representerer en infeksjonsfare hvor gule stafylokokker er vanligste agens. Å diagnostisere pleurale infeksjoner hos disse pasientene kan være utfordrende. Maligne pleuraeffusjoner kan i seg selv gi høy CRP, lav pleural pH og høy LD. Underliggende kreftsykdom vil også kunne gi feber. Selve dreninnleggelsen gir sjelden grobunn for infeksjon. Infeksjoner utvikles senere, oftest 6-8 uker etter drensinnleggelsen. Det vanligste er at kontaminering skjer under tappeprosedyrer. Riktig utført tapping med god opplæring for hjemmesykepleie og pasient er derfor ytterst viktig. Behandling av pleurale infeksjoner som skyldes tunnelerte dren følger samme behandlingsprinsipper som for samfunnservervede empyemer, med antibiotika og drenasje. I forhold til samfunnservervede empyemer er prognosen vesentlig bedre. Det tunnelerte drenet trenger kun fjernes hos pasienter som ikke responderer på antibiotikabehandling (13).

En annen vanlig komplikasjon er dannelse av pleurale lokulamenter. Foreligger lokulamenter ved drensinnleggelse er det ideelle er å legge drenet i det største lokulamentet. Lokulamenter kan også komme senere. Disse kan dreneres med et nytt konvensjonelt dren. Like gjerne kan det gis fibrinolytisk behandling på det tunnelerte drenet. Dette kan løse opp lokulamentene og gi bedring av tungpust. Lokulamentene vil likevel komme tilbake hos nesten halvparten av pasientene (15).

Inneliggende pleuradren kan gå tett. Drenet må tas ut om man ikke lykkes i å åpne det med saltvannsskylling. Ved malign pleuravæske kan man oppleve vekst av tumor langs drenskanalen. Spesielt ser man dette ved maligne mesoteliomer. Dette gir ofte opphav til smerter. Opiater eller stråleterapi vil kunne gi smertelindring. Det er sjelden inneliggende dren i seg selv gir smerter i så stor grad at det må tas ut.

 

Oppsummering

Oppsummert gir tunnelerte pleuradren symptomlindring på lik linje med talkumpleurodese hos pasienter med maligne pleuraeffusjoner. Pasienter med ikke-ekspanderbar lunge, «trapped lung», vil også kunne ha nytte av tunnelerte dren. En trend internasjonalt er å bruke tunnelerte pleuradren også for å oppnå pleurodese. Dette oppnås gjennom å tappe pleuravæske daglig og å kombinere tunnelerte dren med talkumpleurodese. Tunnelerte dren legges inn som første dren, og man sparer seg for gjentatte tappeprosedyrer. Ved oppnådd pleurodese kan man da fjerne det tunnelerte drenet, og slik unngå infeksjonsfare og andre ulemper med et permanent liggende dren. Ennå pågår store prospektive studier på hvordan tunnelerte pleuradren best kan benyttes i behandling av malign pleuravæske.

 

Litteratur

1. Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM et al. Management of Malignant Pleural Effusions. An Official ATS/STS/STR Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(7):839-49.

2. Walker S, Mercer R, Maskell N et al. Malignant pleural effusion management: keeping the flood gates shut. The Lancet Respiratory Medicine. 2019.

3. Tan C, Sedrakyan A, Browne J et al. The evidence on the effectiveness of management for malignant pleural effusion: a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29(5):829-38.

4. Bhatnagar R, Piotrowska HEG, Laskawiec-Szkonter M et al. Effect of Thoracoscopic Talc Poudrage vs Talc Slurry via Chest Tube on Pleurodesis Failure Rate Among Patients With Malignant Pleural Effusions: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019.

5. Dresler CM, Olak J, Herndon JE et al. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest. 2005;127(3):909- 15.

6. Fysh ET, Tan SK, Read CA et al. Pleurodesis outcome in malignant pleural mesothelioma. Thorax. 2013;68(6):594-6.

7. Putnam JB, Jr., Light RW, Rodriguez RM et al. A randomized comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management of malignant pleural effusions. Cancer. 1999;86(10):1992-9.

8. Thomas R, Fysh ETH, Smith NA et al. Effect of an Indwelling Pleural Catheter vs Talc Pleurodesis on Hospitalization Days in Patients With Malignant Pleural Effusion: The AMPLE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(19):1903-12.

9. Davies HE, Mishra EK, Kahan BC et al. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial. JAMA. 2012;307(22):2383-9.

10. Wahidi MM, Reddy C, Yarmus L et al. Randomized Trial of Pleural Fluid Drainage Frequency in Patients with Malignant Pleural Effusions. The ASAP Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(8):1050-7.

11. Muruganandan S, Azzopardi M, Fitzgerald DB et al. Aggressive versus symptom-guided drainage of malignant pleural effusion via indwelling pleural catheters (AMPLE-2): an open-label randomised trial. The Lancet Respiratory medicine. 2018;6(9):671-80.

12. Bhatnagar R, Keenan EK, Morley AJ et al. Outpatient Talc Administration by Indwelling Pleural Catheter for Malignant Effusion. N Engl J Med. 2018;378(14):1313- 22.

13. Muruganandan S, Azzopardi M, Thomas R et al. The PLeural Effusion And Symptom Evaluation (PLEASE) study of breathlessness in patients with a symptomatic pleural effusion. Eur Respir J. 2020.

14. Lui MM, Thomas R, Lee YC. Complications of indwelling pleural catheter use and their management. BMJ open respiratory research. 2016;3(1):e000123.

15. Thomas R, Piccolo F, Miller D et al. Intrapleural Fibrinolysis for the Treatment of Indwelling Pleural Catheter-Related Symptomatic Loculations: A Multicenter Observational Study. Chest. 2015;148(3):746- 51.

Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no