Fra stabil til kronisk koronarsyndrom

Maya Bass, overlege, og Trygve Berge, LIS PhD, Medisinsk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF

Begrepet stabil koronarsykdom skal nå erstattes av «kronisk koronarsyndrom» – som tydeliggjør at sykdommen er en kronisk, progredierende tilstand med mulighet for akutte forverringer, men også en tilstand som kan gå i regresjon – dersom behandlingen optimaliseres.

Den europeiske hjerteforeningen European Society of Cardiology (ESC) publiserer jevnlig nye retningslinjer for ulike hjertesykdommer, og i 2019 kom nye anbefalinger for diagnostikk og behandling av diabetes/pre-diabetes og kardiovaskulær sykdom, supraventrikulære takykardier, dyslipidemier, akutt lungeemboli og kronisk koronarsyndrom. Sistnevnte ble oppdatert for første gang siden 2013, og vi presenterer her noen utvalgte endringer av betydning i indremedisinsk klinisk hverdag [1]. For spesielt interesserte, finnes en grundigere gjennomgang i siste nummer av Hjerteforum [2] .

 

Akutt versus kronisk koronarsyndrom

Selve betegnelsen «kronisk koronarsyndrom» er ny og erstatter den tidligere brukte «stabil koronarsykdom» («stable coronary artery disease»). Med denne endringen ønsker man å fokusere på den dynamiske karakteren av aterosklerotisk hjertesykdom og den patofysiologiske prosessen karakterisert ved opphopning av aterosklerotiske plakk i koronarkarene.

Denne prosessen er kronisk og i de fleste tilfellene progredierende, men kan modifiseres ved livstilsendringer, medikamentell behandling eller revaskularisering. Klinisk kan den være stabil i lange perioder, men kan endre seg gradvis eller akutt på hvilket som helst tidspunkt, oftest som følge av erosjon eller ruptur av aterosklerotiske plakk, som illustrert i Figur 1.

Betegnelsen «kronisk koronarsyndrom» anbefales brukt som en samlebetegnelse for de forskjellige stadiene av aterosklerotisk hjertesykdom, og omhandler da ikke tilstander som domineres av en akutt koronar hendelse.

Klinisk presentasjon

I retningslinjene presenteres seks av de vanligste kliniske scenariene hos pasienter med mistenkt eller etablert kronisk koronarsykdom. Disse ulike situasjonene representerer til dels svært ulike risikonivå for fremtidige kardiovaskulære hendelser (akutt koronarsyndrom eller død):

  1. Mistenkt koronarsykdom og stabile anginasymptomer
  2. Nyoppstått hjertesvikt/venstre ventrikkel dysfunksjon og mistenkt koronarsykdom
  3. Asymptomatiske og symptomatiske pasienter <1 år etter en akutt koronarhendelse eller revaskularisering
  4. Asymptomatiske og symptomatiske pasienter >1 år etter primær diagnose eller revaskularisering
  5. Anginasymptomer og mistenkt vasospastisk eller mikrovaskulær sykdom
  6. Asymptomatiske individer med tilfeldig påvist koronarsykdom (f.eks. ved screening).

Disse seks pasientgruppene gjennomgås i egne kapitler med spesifikke anbefalinger for diagnostisering, risikostratifisering, behandling og oppfølging.

Hver av disse tilstandene kan destabiliseres ved en akutt koronar hendelse. Risikoen for en slik hendelse kan reduseres ved adekvat diagnostisering, endring av ugunstige livsstilsfaktorer, medikamentell behandling og eventuelt revaskularisering.

 

Risikostratifisering og pretest sannsynlighet

Over de siste årene har vi sett en stor reduksjon i den totale risikoprofilen i befolkningen (færre røykere, lavere blodtrykk osv.), og en lavere forekomst av signifikant koronararteriesykdom enn tidligere antatt. Dette medfører at man ved ikke-invasiv diagnostikk i mindre grad bør bruke en «rule-in»-strategi, og at fokus bør rettes mer mot en «rule-out»-strategi [2]. Ferske sammenstilte data viser nye beregninger for pretest sannsynlighet («PTP») for obstruerende koronarsykdom (tabell 1), der også dyspné er tatt med som anginaekvivalent [2]. Det påpekes at hele 57% av pasienter som presenterer med brystsmerter har PTP <15%. Dersom PTP er <5%, kan man i hovedsak avstå fra ytterligere utredning. Ved PTP 5-15% anbefales at man vurderer og tar hensyn til risikofaktorer som øker sannsynligheten for koronarsykdom, slik som hypertensjon, diabetes, røyking, hereditet, EKG-forandringer eller venstre ventrikkel dysfunksjon (figur 3 i retningslinjene, ikke gjengitt her) [1].

Det er vår erfaring at beregning av «objektiv» pretest sannsynlighet, med bruk av slike tabeller, ofte ikke gjøres i klinikken. Det er likevel en sterk anbefaling om at slik beregning gjøres, og at dette styrer videre utredning av denne pasientgruppen.

Utredning

Det har over flere år vært reist spørsmål ved verdien av arbeids-EKG (A-EKG) ved utredning med tanke på koronarsykdom. Likevel hadde A-EKG en klasse I-anbefaling i retningslinjene fra 2013. Anbefalingen er nå

nedgradert til II b, noe som betyr at nytteverdien ikke ansees å være godt nok dokumentert. I stedet anbefales annen non-invasiv diagnostikk, slik som stress-ekkokardiografi, stress- MR eller CT koronarangiografi (CTA). A-EKG anbefales kun brukt når andre tester ikke er tilgjengelig, og for å vurdere behandlingseffekt, arbeidskapasitet, arytmi, blodtrykksrespons og risiko hos utvalgte pasienter.

Mens A-EKG har lav både positiv og negativ prediktiv verdi, har CTA moderat positiv prediktiv verdi, og høy negativ prediktiv verdi for avklaring av mulig koronarsykdom. Dvs. at vi i stor grad kan stole på en negativ CTA (og oftest også på en positiv CTA), og undersøkelsen bør være et førstevalg hos pasienter uten kjent aterosklerotisk hjertesykdom i alder under 70-75 år, med lav til intermediær pretest sannsynlighet for sykdom. Pasienter med høy pretest sannsynlighet for koronar sykdom og typiske symptomer skal fortsatt henvises direkte til invasiv angiografi. Det er viktig å huske på at CTA ikke er anbefalt ved etablert koronarsykdom, høy kalsiumskår (agatsonskår >800), betydelig overvekt (BMI >35 kg/m2) eller uregelmessig hjerterytme.

 

Oppfølging og livsstilsintervensjon

De reviderte retningslinjene understreker særlig den avgjørende rollen av livsstilsintervensjon, sammen med optimal medikamentell sekundærprofylakse, for å redusere risiko for progresjon av kronisk koronarsykdom.

For pasienter med etablert koronar sykdom anbefaler retningslinjene 1-årskontroll etter akutt koronar hendelse, etterfulgt av ny kontroll etter 3-5 år hvis tilstanden er klinisk stabil. I norsk kontekst er det her verdt å nevne NOR-COR-studien, utført ved Drammen og Vestfold. Data fra >1100 norske koronarpasienter har vist at oppfølging og sekundærprevensjon etter koronarhendelser ikke er bedre i Norge enn i andre europeiske land, og at så mange som 2 av 3 nye hendelser kan forebygges med tiltak som god medikamentell behandling, fysisk aktivitet, røykeslutt og hjerterehabilitering [3]. Det er anslått at så få som 25% av norske pasienter mottar rehabilitering etter revaskularisering, og det er ingen rutine for 1-årskontroll i Norge, slik det er i Sverige [4].

 

Andre behandlingsanbefalinger
Statiner

Reduksjon av LDL-kolesterol hos pasienter med kronisk koronar syndrom anbefales til <1,8 mmol/L, og om mulig ned til <1,4 mmol/L. Dersom man ikke oppnår dette med statin i høyest tolererte dose, anbefales kombinasjon med ezetimib som førstevalg, deretter tillegg av PCSK9-hemmer, slik som alirokumab eller evolokumab (injeksjonsbehandling, hver 2.-4. uke). Observasjonelle data fra NOR-COR-studien har vist at kun ca. halvparten av norske koronarpasienter behandles med fulldose statiner som anbefalt, og at et høyt antall pasienter vil trenge PCSK9-hemmer for å nå målet på <1,4 mmol/L [5]. Det er imidlertid fremdeles slik at norske refusjonsordninger hos mange pasienter ikke dekker PCSK9-hemmer [6].

 

Diabetesbehandling

Behandling av diabetes hos pasienter med koronar sykdom har de siste årene blitt godt dokumentert. Flere studier har vist at SGLT2- hemmere og GLP1-analoger har en gunstig effekt på kardiovaskulære endepunkter.

SGLT2-hemmere virker på nyrene ved å redusere reopptak av glukose og natrium. Placebokontrollerte studier med SGLT2-hemmere har vist bedre effekt på hjerte- og karhendelser (særlig redusert forekomst av innleggelser for hjertesvikt), og redusert kardiovaskulær død. Selv om mekanismene ikke er fullt klarlagt, antas dette å være en gruppeeffekt. Tilsvarende har GLP1-analoger vist både redusert kardiovaskulær død, reduksjon av hjerteinfarkt og redusert hospitalisering ved hjertesvikt. Begge medikamentgruppene har vist nyrebeskyttende effekter og kan, med noen begrensninger (se Felleskatalogen), brukes ved eGFR >30 ml/min/1,73m2. ESC-retningslinjene for kronisk koronarsykdom gir nå en klasse I A-anbefaling til disse to medikamentklassene ved samtidig diabetes og kronisk koronarsyndrom.

Diabetesbehandling i et kardiologisk perspektiv ble nærmere omtalt i egen artikkel i forrige utgave av Indremedisineren [7]. ESC publiserte i 2019 også nye retningslinjer for diabetes og pre-diabetes ved kardiovaskulær sykdom [8], og disse er grundig omtalt med tanke på norsk kontekst i siste utgave av Hjerteforum [6].

 

Antikoagulasjon

Pasienter med samtidig atrieflimmer og koronarsykdom har tidligere ofte vært behandlet med warfarin i kombinasjon med platehemmer(e). Retningslinjene anbefaler nå behandling med NOAK (nye orale antikoagulantia), uavhengig av om det samtidig er indikasjon for dobbel- eller trippelbehandling (NOAK + 1-2 platehemmere). Dette gjelder alle de fire tilgjengelige NOAK-preparatene. Ved utført PCI og samtidig atrieflimmer, kan det, avhengig av blødningsrisiko, være aktuelt å gå bort fra platehemming og over til antikoagulasjon i monoterapi etter 6-12 måneder. Anbefalt varighet av platehemming varierer avhengig av blødningsrisiko og risiko for nye iskemiske hendelser. Platehemming og samtidig antikoagulasjon er et komplisert felt, der behandlingen bør individualiseres i samråd med kardiolog eller andre relevante spesialister. Norske tilpasninger til retningslinjene er nærmere omtalt i Hjerteforum [4].

 

Protonpumpehemmere

Det er god tradisjon for å legge til en profylaktisk protonpumpehemmer ved behandling med platehemmer og/eller antikoagulasjon, og samtidig forhøyet blødningsrisiko, gis nå en klasse I, A-anbefaling. De nye retningslinjene gir nå en klasse I, A-anbefaling til dette. Det presiseres at alle pasienter som behandles med en eller flere platehemmere, med eller uten samtidig antikoagulasjon, og har høy risiko for gastrointestinal blødning, anbefales protonpumpehemmer.

 

Konklusjon

Vurdering av mulig nyoppstått eller kjent koronarsykdom er svært vanlig blant indremedisinske pasienter. De nye retningslinjene understreker betydningen av å betrakte koronarsykdom som en kronisk sykdom. Progresjon av kronisk koronarsyndrom kan reduseres med optimalisert medikamentell behandling og endrede levevaner. Utredning kan i mange tilfeller utføres elektivt, og retningslinjer anbefaler nå CT koronar angiografi framfor A-EKG hos pasienter med lav- og intermediær risiko for koronasykdom. Vi har i Norge fremdeles et stort potensiale for å forbedre oppfølgingen av pasienter med kronisk koronarsykdom.

 

Referanser:

  1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, . . . Group ESCSD, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2020. 41(3):407-77.

  2. Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D, Prescott E, Ballo H, Bax JJ, . . . Knuuti J, Impact of a decreasing pre-test probability on the performance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2019. 20(11):1198-207.

  3. Sverre E, Peersen K, Weedon-Fekjaer H, Perk J, Gjertsen E, Husebye E, . . . Munkhaugen J, Preventable clinical and psychosocial factors predicted two out of three recurrent cardiovascular events in a coronary population. BMC Cardiovasc Disord, 2020. 20(1):61.

  4. Munk PS, Juliebø V, Schirmer H, NCS – Kvalitetsutvalget: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes (vurdering for norske forhold). Hjerteforum, 2020. 33(2):28-31.

  5. Munkhaugen J, Sverre E, Peersen K, Kristiansen O, Gjertsen E, Gullestad L, Erik Otterstad J, Is the novel LDL-cholesterol goal <1.4 mmol/L achievable without a PCSK9 inhibitor in a chronic coronary population from clinical practice? Eur J Prev Cardiol, 2020. 10.117 7/2047487320923187:2047487320923187.

  6. Svingen GFT, Klemsdal TO, NCS – Kvalitetsutvalget: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular disesase developed in collaboration with the EASD (vurdering for norske forhold). Hjerteforum, 2020. 33(2):32-6.

  7. Paulsen D, Diabetes og behandling i et kardiologisk perspektiv. Indremedisineren, 2020(1):6.

  8. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, . . . Group ESCSD, 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J, 2019. 10.1093/eurheartj/ehz486.

Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no