Reernæringssyndrom – praktisk tilnærming til et komplisert metabolsk syndrom

Sissel Urke Olsen


Evidensgrunnlaget for kartlegging, forebygging og behandling av reernæringssyndrom er mangelfullt. Samtidig har kliniske ernæringsfysiologer på Diakonhjemmet Sykehus i løpet av mange år ervervet kunnskap for å kunne gi pasienter en god og trygg ernæringsbehandling.

Sissel Urke Olsen1, Anne-Rikke Vilbo1, Lisa C. Kolbjørnsen1, Siri H. Nesse1, Heidi Hatledal Henanger1 1Klinisk ernæringsfysiolog, Diakonhjemmet Sykehus, Oslo.

Introduksjon

Reernæringssyndrom (RS) ble først beskrevet etter andre verdenskrig da tidligere krigsfanger utviklet alvorlige, og noen fatale, utfall ved inntak av næring etter langvarig sult (1). Da intravenøs ernæring ble vanlig på 1980-tallet, ble utfordringene med reernæring av underernærte individer igjen tematisert. I en artikkel av Weinsier et al. fra 1981 ble det beskrevet hvordan to alvorlig underernærte kvinner døde av RS grunnet for rask og for stor tilførsel av ernæring og glukose (2).

 

Forklaringsmodell

Selv i dag, flere tiår etter at det først ble beskrevet, er ikke patofysiologien bak RS fullstendig kjent. Vi vet at kroppen i katabol tilstand forbruker fett og protein som energikilde, hvorpå insulinnivået synker og glukagonnivået øker. Dette gir økt glukoneogenese og proteolyse, prosesser som forbruker spesielt mye fosfat som ADP/ATP (3, 4). Mangel på insulin gir redusert influks av elektrolytter i celler, og selv om sult gir mangelfull tilførsel av mikro- og makronæringsstoffer, vil man ofte måle normale konsentrasjoner av elektrolytter i blodet, både på grunn av nedsatt cellulær influks og redusert renal utskillelse. Når man igjen tilfører næring, spesielt karbohydrater, initieres en kaskade av metabolske prosesser med påfølgende anabolisme. Insulinsekresjonen øker som respons på økt blodsukker, og cellene går over til å bruke karbohydrater som energikilde. Dette fører med seg en stor influks av elektrolytter, særlig fosfat, magnesium og kalium, inn i cellene, med påfølgende natrium- og væskeretensjon i ekstracellulærrommet. Rask tilførsel av næring kan derfor medføre kliniske ødemer og fall i serumnivå av fosfat, magnesium og kalium (3, 4). Videre er tiaminforbruket stort da tiamin er en kofaktor i omsetning av karbohydrater i cellene (5). Aubry et al. oppsummerer RS som en overdreven respons på tilførsel av næring i den underernærte, katabole kroppen (6). For utfyllende opplysninger om patofysiologien bak RS anbefales artikkelen «Reernæringssyndrom» av Marianne Catharina Astor som ble publisert i Indremedisineren i 2017 (7).

En stor utfordring i forskningen som er gjort på RS, er at syndromet defineres forskjellig i ulike studier. Det benyttes ulike cut-off verdier for elektrolyttmangel, og andre kliniske manifestasjoner er i varierende grad inkludert i de ulike definisjonene. I 2016 publiserte National Institute for Health and Care Excellence (NICE) både et kartleggingsskjema for å identifisere pasienter med risiko for å utvikle RS og en behandlingslinje (8). NICE er underlagt det offentlige helsevesenet, National Health Service, i England og Wales og publiserer retningslinjer innenfor flere områder, inkludert klinisk praksis for ulike sykdommer og tilstander. Utfordringen med NICE sitt karleggingsskjema og behandlingslinje er at de er bygget på ekspertuttalelser, det vil si laveste evidensgrad, og ikke på kliniske studier, og den er heller ikke validert. Se Tabell 1 for kartlegging av risikopasienter i henhold til NICE sine kriterier. (Tabell 1)

Hypofosfatemi – kardinaltegnet på reernæringssyndrom

Fall i serumnivå av fosfat regnes ofte som det biokjemiske kardinaltegnet på RS (9). Det finnes få studier som tar for seg når fosfatmangel inntreffer etter at reernæring er initiert. I 2017 gjorde Friedli et al. en systematisk oppsummering på feltet, og fant at hypofosfatemi inntraff omtrent 72 timer etter oppstart med ernæring (10). Samme forskergruppe publiserte nylig en kohortstudie der de fant omtrent samme tidsintervall (2.4 døgn) (standardavvik 3.6 døgn) (11). Øvrige elektrolytter, spesielt magnesium og kalium, bør måles da disse også påvirkes ved RS.

Tiamin – et undervurdert vitamin

Tiamin (B1) er et vannløselig vitamin. Absorbsjonen er best i øvre del av jejunum og avtar nedover i tynntarmen. Tiamin har en halveringstid på ca. 10-18 dager, så lageret tømmes i løpet av få uker uten tilførsel. Forhold som bidrar til underernæring gir ofte også tiaminmangel; malabsorpsjon sekundært til kirurgi eller gastrointestinal sykdom, økt metabolsk behov, økt tap via tarm eller nyrer og lite næringsinntak. Alkoholoverforbruk er en vanlig årsak til tiaminmangel, både fordi tiamin forbrukes i forbrenningen av alkohol og fordi inntak og opptak av tiamin og andre næringsstoffer kan være nedsatt. Tilskudd av tiamin gis derfor rutinemessig til pasienter med kjent alkoholisme (5).

 

Identifisering og behandling

De siste 10-15 årene har kliniske ernæringsfysiologer ved Diakonhjemmet Sykehus etablert gode rutiner for å identifisere risikogrupper for RS, starte forebyggende behandling og monitorere og korrigere elektrolyttforstyrrelser. På Diakonhjemmet Sykehus er rutinen at pasienter som er i risiko for å utvikle RS skal få minst 100 mg tiamin senest 30 minutter før oppstart av ernæring og deretter daglig i 5-7 dager. I tillegg til monitorering av elektrolytter, anbefales daglig kontroll av blodsukker da det er risiko for hypoglykemi, både på grunn av økt insulinfrigjøring og mulig økt insulinsensitivitet. Daglig vektkontroll anbefales som indikasjon på væskestatus og eventuell utvikling av ødemer. Det anbefales også å kontrollere organstatus etter rutine. Pasienten skal ikke ha glukoseløsning som væsketilførsel såfremt det ikke er medisinsk indikajson. Det anbefales også å begrense salttilførsel grunnet økt risiko for å utvikle ødemer. Figur 1 er en forenklet fremstilling av risikovurdering og behandlingsforløpet ved RS. Til sammenligning anbefaler NICE å starte reernæring med 5-10 kcal/kg/dag med gradvis opptrapping av energitilførsel i løpet av 4-7 dager, i tillegg til å gi tilskudd av tiamin og korrigere elektrolytter ved mangel (8) Da elektrolyttforstyrrelser oppstår som respons på tilført næring, og det kan gå flere dager før man ser elektrolyttfall, er daglig kontroll av elektrolytter essensielt(10). Derfor er elektrolytter, inkludert fosfat og magnesium, inkludert i flere av Diakonhjemmet Sykehus sine blodprøvepakker. Det har vært stor interesse internt på sykehuset for elektrolytt- og væskeforstyrrelser, og i 2014 utviklet lege og stipendiat Kiarash Tazmini håndboken Elektrolyttveileder (13). Den inneholder blant annet informasjon om gradering av elektrolyttforstyrrelser, kliniske symptomer og anbefalt behandling. App-versjonen av veilederen kan lastes ned til både Android- og Apple smarttelefoner. Se for øvrig Helsebiblioteket sine retningslinjer for detaljerte anbefalinger (14).

På grunn av manglende evidensgrunnlag for behandling av RS, ble det i 2017 igangsatt en randomisert kontrollert studie ved vårt sykehus. Pasienter med alvorlig underernæring ble randomisert til enten standardbehandling med langsom tilførsel (over 7 dager) eller raskere tilførsel (over 3 dager) av sondeernæring. Hensikten var å undersøke om det er forskjell i biokjemisk utvikling av RS, samt om det er forskjell mellom gruppene i håndgripestyrke som et mål på fysisk funksjon. Resultatene av studien er under behandling og forventes publisert tidlig høst 2020.

 

Utfordringer med kartlegging av RS

Kartleggingsverktøy som innhenter informasjon om vekt, vekttap, KMI og næringsinntak i tiden før innleggelse er nødvendig for å kunne fastslå om pasienten er i risiko for å utvikle RS (slik som vist i Tabell 1). I 2016 ble det gjennomført en punktprevalensstudie på Diakonhjemmet Sykehus, som viste at 50 % av inneliggende pasienter over 70 år oppfylte kriteriene for moderat eller alvorlig underernæring (ICD-10 E44.00/E43.00) ved bruk av screeningsskjemaet NRS 2002 (upubliserte tall). Det viser at det er mange i en sykehuspopulasjon som er i risiko for å utvikle RS. Det er også viktig å være oppmerksom på at enkelte pasientgrupper kan være vanskelig å identifisere som risikogrupper for RS. Dette gjelder blant annet:

Normalvektige pasienter som ikke har spist eller har spist svært lite over tid

Pasienter med kognitiv svikt, som ikke kan oppgi informasjon om matinntak og vektendring

Pasienter med ukjent alkoholforbruk

Feilernærte, inkludert overvektige pasienter

Det er derfor nødvendig med gode rutiner for kartlegging av risikofaktorer for RS, slik at man også kan avdekke de mindre åpenbare tilfellene. Nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring pålegger sykehus å screene alle pasienter som legges inn for ernæringsmessig risiko ved bruk av f.eks. NRS 2002. En slik screening kartlegger KMI, vekttap og matinntak, og vil identifisere de fleste pasienter i risiko for RS (15).

 

Konklusjon

RS er for mange fremdeles et ukjent syndrom, og det er sannsynligvis underdiagnostisert og underbehandlet. Dagens praksis er i hovedsak basert på klinisk erfaring, og det er behov for kliniske studier for å kunne utforme evidensbaserte retningslinjer. Gode rutiner for identifisering og behandling av pasienter i risiko for RS er viktig, og bør være i fokus under hele pasientforløpet for å forhindre alvorlige konsekvenser av reernæring.

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.

Fosfat:

I kosten finnes fosfat primært i melkeprodukter, kjøtt og grønnsaker. Alvorlig hypofosfatemi kan føre til hjerterytmeorstyrrelser, hjertesvikt, kramper og respirasjonssvikt. De vanligste symptomene på fosfatmangel er muskelsvakhet, skjelettsmerter og endret mental status (12).

Tiamin:

Tiamin finnes særlig i svinekjøtt, innmat, belgfrukter, grønnsaker og fullkornsprodukter. Hos friske mennesker er dagsbehovet 0,5 mg per 1000 kcal. Kjente konsekvenser av tiaminmangel er tørr og våt beriberi, Wernickes encefalopati og Wernicke-Korsakoff syndrom. Symptomene på tiaminmangel er uspesifikke, og inkluderer hodepine, muskelsvakhet, forvirring, ataksi, gastrointestinale symptomer, oftalmoplegi, hjertesvikt og mentale forandringer (5).

Referanser

1. Schnitker MA, Mattman PE, Bliss TL. A clinical study of malnutrition in Japanese prisoners of war. Annals of internal medicine. 1951;35(1):69-96.

2. Weinsier RL, Krumdieck CL. Death resulting from overzealous total parenteral nutrition: the refeeding syndrome revisited. Am J Clin Nutr. 1981;34(3):393-9.

3. Crook MA. Refeeding syndrome: problems with definition and management. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif). 2014;30(11-12):1448-55.

4. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M, Grimble RF, Shenkin A, Allison SP, et al. Nutrition in clinical practice-the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. European journal of clinical nutrition. 2008;62(6):687-94.

5. Frank LL. Thiamin in Clinical Practice. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition. 2015;39(5):503-20.

6. Aubry E, Friedli N, Schuetz P, Stanga Z. Refeeding syndrome in the frail elderly population: prevention, diagnosis and management. Clin Exp Gastroenterol. 2018;11:255-64.

7. Astor MC. Reernæringssyndrom. Indremedisineren https://indremedisinerenno/2017/10/reernaeringssyndrom/. 2017.

8. National Collaborating Centre for Acute C. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Nutrition Support for Adults: Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. London: National Collaborating Centre for Acute Care (UK) 2006.

9. Doig GS, Simpson F, Heighes PT, Bellomo R, Chesher D, Caterson ID, et al. Restricted versus continued standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults: a randomised, parallel-group, multicentre, single-blind controlled trial. Lancet Respir Med. 2015;3(12):943-52.

10. Friedli N, Stanga Z, Sobotka L, Culkin A, Kondrup J, Laviano A, et al. Revisiting the refeeding syndrome: Results of a systematic review. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif). 2017;35:151-60.

11. Friedli N, Baumann J, Hummel R, Kloter M, Odermatt J, Fehr R, et al. Refeeding syndrome is associated with increased mortality in malnourished medical inpatients: Secondary analysis of a randomized trial. Medicine (Baltimore). 2020;99(1):e18506.

12. Leung J, Crook M. Disorders of phosphate metabolism. J Clin Pathol. 2019;72(11):741-7.

13. Tazmini K, Nymo SH, Louch WE, Ranhoff AH, Oie E. Electrolyte imbalances in an unselected population in an emergency department: A retrospective cohort study. PloS one. 2019;14(4):e0215673.

14. Helsebiblioteket.no. https://www.helsebiblioteket.no/ fagprosedyrer/ferdige/reernaeringssyndrom-initiere-ernaeringsbehandling-oral-enteral-og-intravenos-ernaering-til-pasienter-med-risiko-for-reernaeringssyndrom-rs [

15. Tangvik RJ, Tell GS, Eisman JA, Guttormsen AB, Henriksen A, Nilsen RM, et al. The nutritional strategy: four questions predict morbidity, mortality and health care costs. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2014;33(4):634-41.

Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no