Andreas Thelle, overlege og stipendiat, lungeavdelingen, Haukeland Universitetssykehus og Universitetet i Bergen
Pneumotoraks forekommer hyppig hos pasienter på medisinsk avdeling. Aspirasjon er en enkel prosedyre i behandlingen av spontan pneumotoraks og kan redusere liggetiden betydelig.
Pneumotoraks, punktert lunge, er definert ved tilkomst av luft fra lungen til pleurahulen. Ved spontan pneumotoraks er dette oppstått uten forutgående traume eller inngrep [1, 2]. Man har skilt mellom primær spontan pneumotoraks (PSP) hos de tilsynelatende lungefriske (oftest yngre, 15-30 år), og sekundær pneumotoraks (SSP) dersom det foreligger lungesykdom (oftere eldre, med KOLS/emfysem, CF, kreft eller kronisk infeksjon). Dette skillet er gjennomgående både for studier og toneangivende retningslinjer, men er nå omdiskutert da man også finner strukturell patologi hos de unge, lungefriske [3]. Pneumotoraks påvises oftest på klinisk mistanke ved røntgen toraks eller torakal ultralyd i øvede hender [4, 5].
Er pasienten lite plaget, uten tung pust ved lette anstrengelser, kan man se det an, og følge opp pasienten konservativt uten intervensjon [4]. En studie fra 2020 antyder at langt flere pasienter kan følges konservativt, og vil skyve på intervensjonsgrensene [6]. Forutsetningene er at pasienten blir godt informert og fulgt opp tett. Studien viser først og fremst at spontan pneumotoraks er mindre truende enn man har trodd, og at faren for en permanent atelektase er overdrevet.
Er pasienten derimot plagsomt tungpusten, oftest med stor pneumotorakskappe, er det behov for intervensjon [7]. Drenhandling med toraksdren eller seldingertype tynne dren har vært vanligste intervensjon [8]. Ved mange norske sykehus, har mangelen på øvelse på drensinnleggelse hos medisinerne ført til at kirurgiske avdelinger har tatt over håndteringen av pasientene med spontan pneumotoraks.
Bilde 1. Stor pneumotoraks. Hvordan vil du behandle denne?
Aspirasjon (eksuflering) er et mindre invasivt alternativ til innleggelse av dren eller transportabel ventil ved pneumotoraks. Aspirasjon er en enkeltstående tapping der man suger ut luften som er fanget i pleurahulen. Lungen vil da kunne reekspandere. Etter tapping fjernes kateteret. Aspirasjon innebærer altså ingen vedvarende drenasje eller utstyr som blir liggende over tid slik som ved drenbehandling eller transportabel ventil [9].
Selve aspirasjonen gjøres med et tynt kateter, gjerne 16 Gauge med uttrekkbar innernål. Vanligst er et sentralt venekateter som Secalon-T© eller likende. Det viktigste er at du kjenner og behersker utstyret du har på ditt sykehus. Videre bruker man 10 ml og 60ml sprøyter, nåler til lokalanestesi i hud og dypere lag, Xylocain 10 mg/ml med adrenalin og et tappesett med 3-veiskran.
Bilde 2. Sentralt venekateter og stilett.
Bilde 3. Sentralt venekateter og tappesett.
Prosedyren utføres i semi- eller helst i full sterilitet med ansiktsmaske for både pasient og lege. Jeg vil anbefale en metodeartikkel i NEJM og Youtube fra 2013 hvor dette er forbilledlig forklart [10].
Sett pasienten i en halvt sittende posisjon slik at luften kan samle seg i toppen av brystkassen. Foretrukket innstikksted er 2. interkostalrom i midtklavikulærlinjen på affisert side. Ved delvis sammenfall, kan andre lokalisasjoner være tryggest. Palper deg fram, og sett et merke før vask rundt innstikkstedet. Trekk opp 10 ml lidokain og sett lokalbedøvelse i overkant av 3. ribbe i hud først. Gi så lokalbedøvelse dypere i rett vinkel på huden, og aspirer ettersom du avanserer dypere. Sett ekstra bedøvelse mot formodet dybde for pleura. Når du er kommet inn i pneumotorakshulen, vil du få aspirert luft i sprøyten. Merk deg landemerker og vinkel.
Utvid innstikkstedet i huden med den lille stiletten som følger med kateteret, eller forsiktig med en skalpell. Det er ikke meningen at du skal gå i dybden ennå. Nå tar du kateteret ditt, fester på en 10 ml sprøyte bak. Gjør så innstikk i samme åpningen i samme vinkel og aspirer når du nærmer deg pleurahulen. Når du kommer inn, og du får luft i sprøyten pånytt, avanserer du et par millimeter for å komme fri fra pleura, og fører så plastdelen over nålen noen cm lenger inn. Trekk så ut innernålen og klikk stoppknappen på kateteret, eller hold for åpningen mot rommet. Koble nå til 3-veiskran med tappesett og 60 ml sprøyten. Åpne stoppeknappen, og aspirer 60 ml luft om gangen som så settes ned i tappesettet/posen. Tell antall ganger du gjør dette for å følge med på aspirert volum.
Mot slutten av prosedyren, vil den reekspanderende lungen ofte kunne tette til kateteret. Trekk da kateteret tilbake 1-2 mm og aspirer forsiktig igjen. Det kan også hjelpe å sette pasienten i mer oppreist sittestilling. Prosedyren er ferdig når man ikke får aspirert ytterligere luft, eller mengden aspirert luft passerer 2,5-3 liter. Fjern da kateteret, og sett på en liten steril kompress over innstikkstedet. Bestill rtg toraks som kontroll.
Aspirasjonen har vært vellykket hvis det er en liten resterende pneumotorakskappe, og pasienten er velbefinnende. Det anbefales noen timers observasjon, som 6 timer til nytt rtg toraks og klinisk vurdering.
Er pasienten velbefinnende og røntgenbildet viser stabil situasjon, kan pasienten skrives ut. Oppfølging med poliklinisk rtg toraks og samtale anbefales om 7-10 dager.
Utfordringen er dersom aspirasjonen er mislykket eller bare delvis vellykket. I 25-50 % av tilfellene vil aspirasjon ikke være nok. Ofte trolig pga vedvarende bronkopleural luftlekkasje. I britiske og europeiske retningslinjer anbefales kun en ekstra aspirasjon ved tekniske problemer ved første forsøk [4, 7], men datamaterialet for å si dette er meget sparsomt [11]. I den norske pneumotorakstudien fra 3 sykehus (Haukeland, Ullevål, St.Olavs Hospital), så vi at nær 50% (11/24) av 2. gangs aspirasjon var vellykket [12]. Det er ikke funnet enkeltfaktorer som kan predikere en vedvarende bronkopleural lekkasje.
Uansett, dersom man ikke kommer til målet med ett eller flere forsøk på aspirasjon, må man likevel legge inn dren eller transportabel ventil.
Figur 6. Aspirasjon av pneumotoraks
Aspirasjon kan brukes som første intervensjon hos stabile pasienter med spontan eller iatrogen pneumotoraks. Tungtveiende retningslinjer [4, 7] har i stadig større grad oppmuntret til mindre invasive metoder som aspirasjon. Aspirasjon anbefales der for alle stabile pasienter med primær pneumotoraks, og små, symptomgivende ved sekundær pneumotoraks. Mangelen på evidens for sekundær pneumotoraks er rungende. I Norsk Pneumotorakstudie [13] undersøkte man effekten av aspirasjon mot dren for alle pasienter med spontan pneumotoraks, uavhengig av alder, kjønn, primær/sekundær-, første- eller gjentakende episode av pneumotoraks, fordi vi må håndtere disse pasientene uansett. Vi oppnådde en suksessrate på 69 % ved aspirasjon, dessuten en klar gevinst i liggetid for totalgruppen med aspirasjon (intention-to-treat) med 2,4 døgn ved aspirasjon som førstevalg mot 4,6 døgn ved drenbehandling som førstevalg. Vi så samme gevinsten ved aspirasjon når man så på subgruppen med sekundær pneumotoraks. Selv mislykkede aspirasjonsforsøk forsinket ikke pasienten nevneverdig. Våre tall tyder heller på at mislykket aspirasjon predikerer problematisk og langvarig drenbehandling (egne upubliserte data). Vi så heller ingen bivirkninger eller skader tilknyttet aspirasjon. Drenbehandling ga derimot mer smerter, subkutant emfysem og infeksjoner enn aspirasjon. I mange tilfeller falt drenet ut og måtte legges pånytt. Konklusjonen er at alle stabile pasienter med behov for intervensjon for spontan pneumotoraks kan ha gevinst av å forsøke aspirasjon først.
Internasjonalt er det er i stadig større grad understreket at for mange pasienter overbehandles med dren generelt, eller alt for tykke dren [14, 15]. Noe spissformulert: Kanskje tror man at man sikrer pasienten optimal behandling ved å legge dren, men det øker sannsynligheten for komplikasjoner, og pasienten blir liggende flere døgn på sykehus enn nødvendig!
Bilde 7. Dyder av invasivitet i pneumotoraksbehandling
Aspirasjon skal ikke brukes som primærintervensjon for traumatisk pneumotoraks, overtrykkspneumotoraks eller hos respiratorisk eller sirkulatorisk ustabile pasienter. Da skal man legge dren som sikrer vedvarende drenasje. Aspirasjon kan likevel brukes til nød som avlastning for å vinne tid i en akuttsituasjon, mens man forbereder drensinnleggelse.
Aspirasjon er en enkel, trygg og ganske effektiv intervensjon for stabile pasienter med spontan pneumotoraks. Økt bruk vil være i tråd med internasjonalt fokus på å unngå unødvendig invasiv behandling. Det er lett å lære metoden, og opplæring kan med fordel integreres i basal ABC-opplæring ved indremedisinske avdelinger. Behersker du aspirasjon, kan du også utføre enkle pleuratappinger da utstyr og teknikk er tilnærmet samme, da med annen lokalisasjon. Den velinformerte pasientens medbestemmelse er viktigere enn noen gang, i valget vi har mellom å avvente, intervenere for raskere bedring (aspirasjon, ventil, dren), eller forebygge tilbakefall (kirurgi eller kjemisk pleurodese). Pasientene med spontan pneumotoraks kan primært ivaretas på indremedisinske/lungemedisinske avdelinger, for det er ikke lenger slik at «de skal ha dren uansett». Ta pasientene tilbake!
Alle stabile pasienter med behov for intervensjon for spontan pneumotoraks kan ha gevinst av å forsøke aspirasjon først.
Referanser:
1. Light, R., Pleural Diseases. Fourth ed. 2001: Lippincott, Williams & Wilkins
2. Kjærgaard, H., Spontaneous pneumothorax in the apparently healthy. Acta Med Scand 1932. 43(3): p. 1-159.
3. Lesur, O., et al., Computed tomography in the etiologic assessment of idiopathic spontaneous pneumothorax. Chest, 1990. 98(2): p. 341-7.
4. MacDuff, A., A. Arnold, and J. Harvey, Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax, 2010. 65 Suppl 2: p. ii18-31.
5. Oveland, N.P., et al., Using thoracic ultrasonography to accurately assess pneumothorax progression during positive pressure ventilation: a comparison with CT scanning. Chest, 2013. 143(2): p. 415-422.
6. Brown, S.G.A., et al., Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax. N Engl J Med, 2020. 382(5): p. 405-415.
7. Tschopp, J.M., et al., ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. Eur Respir J, 2015. 46(2): p. 321-35.
8. Baumann, M.H., et al., Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest, 2001. 119(2): p. 590-602.
9. Hallifax, R.J., et al., Ambulatory management of primary spontaneous pneumothorax: an open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2020. 396(10243): p. 39-49.
10. Pasquier, M., O. Hugli, and P.N. Carron, Videos in clinical medicine. Needle aspiration of primary spontaneous pneumothorax. N Engl J Med, 2013. 368(19): p. e24.
11. Noppen, M., et al., Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study. Am J Respir Crit Care Med, 2002. 165(9): p. 1240-4.
12. Thelle, A., et al., Randomised comparison of needle aspiration and chest tube drainage in spontaneous pneumothorax. Eur Respir J, 2017. 49(4).
13. Thelle, A. and P. Bakke, Needle aspiration should be considered as primary intervention option for stable patients with spontaneous pneumothorax. J Thorac Dis, 2017. 9(11): p. E1037-E1038.
14. Iepsen, U.W. and T. Ringbaek, Management of pneumothorax differs across Denmark. Dan Med J, 2014. 61(3): p. A4803.
15. Hallifax, R. and J.P. Janssen, Pneumothorax-Time for New Guidelines? Semin Respir Crit Care Med, 2019. 40(3): p. 314-322.
