Når hjernen svikter – delirium og motoriske subtyper

Sigurd Evensen. Overlege, spesialist i geriatri og PhD. Medisinsk avdeling, Diakonhjemmet sykehus


Delirium er en tilstand som indremedisinere ser nærmest daglig og som gjerne rammer de eldste, skrøpeligste og sykeste pasientene. Tilstanden er alvorlig og kan være vanskelig å erkjenne, men kjennskap til motoriske symptomer og subtyper kan lette diagnostikken i en travel klinisk hverdag og dermed bedre pasientbehandlingen.

Delirium – vanlig og farlig

Delirium kjennetegnes av endret oppmerksomhet, våkenhet og kognisjon i forbindelse med somatisk sykdom [1] og rammer omtrent en av fem sykehusinnlagte pasienter [2]. Blant eldre i generelle medisinske og kirurgiske avdelinger får om lag en av tre delirium, mens om lag 50 % av hoftebruddspasienter og pasienter i intensivavdelinger får delirium [3]. I norske akuttmottak er det funnet en prevalens på 17 % [4], mens nærmere 90 % får delirium mot livets slutt [5]. Pasienter med delirium har økt risiko for død, sykehjemsinnleggelse og demens [6], og delirium gir også flere komplikasjoner, økt liggetid og økte kostnader [3, 7].

Det er vanlig å dele delirium inn i subtypene hyperaktivt, hypoaktivt og blandet delirium på bakgrunn av at 90 % av pasientene med delirium har mer eller mindre tydelige psykomotoriske symptomer [8-10]. Pasienter med de ulike subtypene krever noe ulik tilnærming hva pleie og oppfølging angår, og subtyper er også viktig fordi hypoaktiv subtype er en av flere faktorer forbundet med dårlig prognose sammen med langvarig forløp av deliriet, høyt symptomtrykk og samtidig demens og /eller depresjon [11]. Delirium forblir ofte udiagnostisert og mye tyder på at underdiagnostikk bidrar til dårlig prognose [12, 13]. Det finnes per i dag ingen spesifikk behandling av selve deliriet, og behandling med benzodiazepiner eller antipsykotika ser ikke ut til å bedre prognosen [14, 15]. Det er veldokumentert at delirium kan forebygges gjennom ikkemedikamentelle tiltak [16], og klinisk erfaring tilsier at behandling av utløsende sykdom er den beste behandlingen av selve deliriet.

Diagnostikk av delirium

Etter diagnosekriteriene er delirium en forstyrrelse i oppmerksomhet, våkenhet og kognisjon som enten fluktuerer eller kommer akutt, skyldes somatisk sykdom og ikke lar seg forklare av underliggende kognitiv svikt [1]. I deliriumlitteraturen fremheves ofte endret oppmerksomhet og årvåkenhet som kjernesymptomene ved delirium [17]. Dette er vanskelige begreper, men i klinisk praksis er det nyttig å vurdere om pasienten forholder seg normalt til deg som lege eller samtalepartner. Pasienten som hele tiden sporer av og ser hvileløst rundt i rommet har ikke normal oppmerksomhet, heller ikke pasienten som sover under hele undersøkelsen. Gitt tegn til somatisk sykdom er det svært sannsynlig at slike pasientene har delirium. Kognitiv svikt avdekkes gjennom vanlig samtale eller gjennom enkle tester. Tidsperspektivet er avgjørende å kartlegge da delirium er den eneste tilstanden som kommer hyperakutt og som svinger gjennom døgnet. Det anbefales gjerne at man bruker standardiserte screeningverktøy, og både «Confusion Assessment Method » (CAM) og 4AT er velutprøvde validerte verktøy [13] som begge finnes i norsk oversettelse.

Hva er motoriske subtyper?

Det finnes ingen entydig definisjon av motoriske subtyper, men kunnskapen om at delirium kan presentere seg på ulike måter er gammel. Hippokrates beskrev delirium nokså presist og skilte mellom phrenitis og lethargicus, noe som samsvarer godt med vår tids beskrivelse av hyperaktivt og hypoaktivt delirium. Over to tusen år skulle gå før den amerikanske psykiateren Lipowski på 1970-tallet blåste liv i Hippokrates’ observasjoner. I sin høyst lesverdige bok «Delirium – Acute Brain Failure in Man» beskrev han hvordan hyperaktivt, hypoaktivt og blandet (engelsk «mixed») delirium arter seg [18]. I en studie fra 1990 fant Liptzin & Levkoff at pasienter med hyperaktivt delirium hadde bedre overlevelse enn andre pasienter med delirium [19], og reiste med dette for alvor spørsmålet om motoriske subtyper utgjør viktige kliniske begreper.

En rekke studier har siden undersøkt forekomst og prognostisk betydning av motoriske subtyper [8, 9, 19-26]. Det er alminnelig akseptert at hypoaktivt delirium er forbundet med dårlig prognose [3, 11]. Forekomsten varierer betydelig studiene i mellom, noe som kan skyldes ulike populasjoner og subtypingsverktøy. Mange verktøy for subtyping, slik som Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) og Delirium Rating Scale Revised 98 (DRS-R98) er ikke utviklet for subtyping og har dessuten bekymringsfull lav konkordans. Irske deliriumforskere har derfor utviklet «Delirium Motor Subtype Scale » (DMSS) som er gjengitt i tabell 1. DMSS er eneste verktøy dedikert utviklet for motorisk subtyping ved delirium og er dessuten validert mot fysisk aktivitet objektivt registrert med akselerometre [27, 28]. En kan derfor argumentere for at DMSS bør være gullstandarden for motorisk subtyping. DMSS er ikke oversatt til norsk.

Etter DMSS deles delirium inn i hyperaktivt, hypoaktivt og blandet delirium samt delirium uten motoriske symptomer. Det er verdt å merke seg at DMSS kun nevner rene motoriske symptomer samt grad av våkenhet. Aggresjon, psykotiske symptomer og ufin atferd som intuitivt assosieres med hyperaktivt delirium er ikke med i DMSS og er altså ikke motoriske symptomer. Et annet viktig poeng er at blandet delirium gjerne arter seg som at pasientene fremviser symptomer på hyperaktivitet og hypoaktivitet samtidig, og ikke nødvendigvis veksler mellom hyperaktivt og hypoaktivt delirium. Den typiske pasienten med blandet delirium er søvnig, men samtidig plukkete og motorisk urolig og finner aldri skikkelig roen. Det ser ut som vedkommende sover, men plutselig er han eller hun på vei ut av sengen med stor fare for fall eller andre komplikasjoner.

Motoriske subtyper og diagnostikk av delirium

I klinisk praksis er det mitt klare inntrykk at helsepersonell assosierer delirium med uro og hyperaktivitet og sjelden oppfatter at pasienter med redusert bevissthet og oppmerksomhet også har (hypoaktivt) delirium. Dette er bekymringsfullt da hypoaktivt delirium både er vanlig og har mest alvorlig prognose. Min erfaring fra klinikken kan også bety at hypoaktivt delirium i virkelighetens verden har enda dårligere prognose enn i studier da sjansen for underbehandling og dårlig utkomme øker hvis tilstanden ikke erkjennes [3, 12]. Det er derfor avgjørende at klinikere forstår at redusert oppmerksomhet og årvåkenhet tyder på delirium og at pasienten kan ha potensielt livstruende sykdom.

Bruk av validerte screeningverktøy antas å bedre diagnostikken av delirium og kan dermed bedre pasientbehandlingen [3]. Screeningverktøyet 4AT er i økende grad i bruk både i klinikk og forskning i Norge [4, 29] og er en kombinert screeningtest for både delirium og kognitiv svikt.

4AT er gjengitt i ramme 1 og er bygd opp slik at pasienter som skårer 0 poeng i første omgang kan frikjennes for kognitiv svikt og delirium, de som skårer 1-3 må mistenkes å ha en underliggende kognitiv svikt, mens en skåre ≥ 4 poeng skal vekke mistanke om pågående delirium [30]. I første punkt skal undersøkeren vurdere om pasienten har normal årvåkenhet og/eller forholder seg normalt til undersøkeren og omgivelsene. En kommer her langt med å observere om pasienten har tegn til hyperaktive eller hypoaktive symptomer. Pasienter med hyperaktivt delirium er gjerne hvileløse og vekslende i oppmerksomheten, de snakker og beveger seg mer enn vanlig og er gjerne preget av formålsløse, «plukkete» bevegelser. Den typiske pasienten med hypoaktivt delirium har definitivt ikke normal årvåkenhet og sovner under måltider, sovner i stell og sovner mens legen undersøker vedkommende. Dersom man ser slike tegn hos pasienten skåres dette med 4 poeng, og en skal allerede på bakgrunn av denne observasjonen mistenke at pasienten har delirium. Slik sett demonstrerer 4AT at å kjenne til motoriske symptomer letter diagnostikken av delirium og dermed kan gi bedre pasientbehandling.

Kontroverser rundt motoriske subtyper

Patofysiologien bak motoriske subtyper er ukjent. En kan spekulere i om hyperaktivitet skyldes adrenerg overstimulering og at hypoaktivitet er et resultat av GABAerge eller kolinerge forstyrrelser [31, 32], men dette er ikke undersøkt nærmere. Det er ingen overbevisende dokumentasjon på at pasienter med hypoaktivt delirium er sykere og skrøpeligere enn pasienter med andre subtyper, men resultatene fra ulike studier spriker noe [9, 22, 24]. I mitt eget PhD-materiale der vi inkluderte 311 akuttinnlagte geriatriske pasienter ved St. Olavs Hospital var det ingen overbevisende forskjeller i kliniske karakteristika mellom subtypene, mens de 103 pasientene som hadde delirium var både sykere, skrøpeligere og mer hjelpetrengende enn pasientene uten delirium. Kliniske karakteristika på pasienter i dette materialet er gjengitt i tabell 2a og 2b.

Selv om de fleste studiene finner at hypoaktivt delirium har dårligst prognose [9, 21, 24, 33], gjelder ikke dette alle studier [34, 35]. I mitt materiale var det for eksempel ingen forskjell i ett-års dødelighet, lengde på sykehusopphold eller bruk av sykehjem mellom subtypene blant de 93 pasientene som lot seg subtype etter DMSS [10]. Figur 1a og 1b viser Kaplan-Meier kurver for henholdsvis pasienter med og uten delirium og pasienter med ulike subtyper av delirium.

Det er videre uklart hvorfor pasienter med hypoaktivt delirium i mange studier har dårligere prognose enn andre. En kan spekulere i at de molekylære mekanismene som gir hypoaktivt delirium er mer hjernetoksisk enn mekanismene bak hyperaktivt delirium, men dette er foreløpig bare spekulasjoner. En alternativ årsak kan som nevnt være at man ikke identifiserer pasienter med hypoaktivt delirium [3, 12]. Et hyperaktivt delirium er ofte nær sagt umulig å overse, mens hypoaktivt delirium som nevnt hyppig overses med forsinket diagnostikk og behandling som konsekvens.

En tredje mulighet er at pasienter med hypoaktive symptomer stort sett er sengeliggende og dermed lettere pådrar seg komplikasjoner til sengeleie slik som hypoksi, pneumoni og tromboembolisme [24, 36]. En kan også se for seg at immobilitet kan sette i gang en nedadgående spiral med muskelatrofi, redusert gangfunksjon og ytterligere funksjonssvikt, noe som på litt lengre sikt kan lede til fatale komplikasjoner. I så fall tyder dette på at helsevesenet ikke klarer å gi god behandling, omsorg og pleie til slike pasienter, men kan tjene som være utgangspunkt for bedre pasientbehandling. Etter mitt skjønn er det behov for studier som undersøker om strukturert mobilisering av pasienter med delirium, og da særlig hypoaktivt delirium, kan bedre prognosen for denne pasientgruppen.

Håndtering av ulike subtyper

Oversiktsartikler vektlegger at pasienter med delirium må skjermes mot stimuli, at omgivelsene må være kjente og oversiktlige, og at antall pleiere må begrenses til noen få, kjente ansikter [3, 7]. Dette er avgjort fornuftig, men gjenspeiler etter mitt skjønn at også forfatterne bak oversiktsartiklene assosierer delirium med uro og hyperaktivitet. En slik tilnærming er viktig for pasienter med hyperaktivt delirium, men er ikke nødvendigvis tilstrekkelig for pasienter med hypoaktivt delirium. Som nevnt er slike pasienter gjerne trette og sengeliggende, og det er nærliggende å tro at denne pasientgruppa vil ha mer glede av mobilisering og stimuli enn skjerming. Dette illustrerer at det er behov for studier som undersøker om ulike grupper av pasienter med delirium vil profitere på ulike miljøtiltak.

Oppsummering

Motoriske symptomer er tilstede hos om lag 90% av pasientene med delirium. Både hyperaktive og hypoaktive symptomer dreier seg om endringer i årvåkenhet, oppmerksomhet og motorisk aktivitet og innebærer ikke psykiatriske symptomer og aggressiv atferd. Ikke sjelden opptrer hyperaktive og hypoaktive symptomer samtidig, og pasienten har da blandet delirium. Kjennskap til motoriske symptomer kan lette diagnostikken av delirium. Selv om hypoaktivt delirium hyppig overses i klinisk hverdag tyder litteraturen på at hypoaktivt delirium er både den vanligste subtypen og den med mest alvorlig prognose. Det er lite kunnskap om hvorvidt pasienter med ulike subtyper profiterer på ulik tilnærming, og fremtidige studier som undersøker patofysiologiske mekanismer bak subtypene og om pasienter med de ulike subtypene profiterer på ulike typer miljøtiltak, er sårt etterspurt.

Litteratur

1. AmericanPsychiatricAssociation: Diagnosti Statistical Man
Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2013.
2. Ryan DJ, O’Regan NA, Caoimh RO, Clare J, O’Connor M, Leonard M, McFarland J, Tighe S, O’Sullivan K, Trzepacz PT et al: Delirium in an adult acute hospital population: predictors, prevalence and detection. BMJ open 2013, 3(1).
3. Marcantonio ER: Delirium in Hospitalized Older Adults. N Engl J Med 2017, 377(15):1456-1466.
4. Evensen S, Saltvedt I, Ranhoff AH, Myrstad M, Myr- stad C, Mellingsaeter M, Wang-Hansen MS, Neerland BE: Delirium and cognitive impairment among older patients in Norwegian emergency departments. Tids- skr Nor Laegeforen 2019, 139(6).
5. Hosker CM, Bennett MI: Delirium and agitation at the end of life. BMJ 2016, 353:i3085.
6. Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, van Gool WA: Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA 2010, 304(4):443-451.
7. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS: Delirium in elderly people. Lancet (London, England) 2014, 383(9920):911-922.
8. Bellelli G, Morandi A, Di Santo SG, Mazzone A, Cherubini A, Mossello E, Bo M, Bianchetti A, Rozzini R, Zanetti E et al: “Delirium Day”: a nationwide point prevalence study of delirium in older hospitalized patients using an easy standardized diagnostic tool. BMC Med 2016, 14:106.
9. Gual N, Inzitari M, Carrizo G, Calle A, Udina C, Yuste A, Morandi A: Delirium Subtypes and Associated Characteristics in Older Patients With Exacerbation of Chronic Conditions. Am J Geriatr Psychiatry 2018.
10. Evensen S, Saltvedt I, Lydersen S, Wyller TB, Taraldsen K, Sletvold O: Delirium motor subtypes and prognosis in hospitalized geriatric patients – A prospective observational study. J Psychosom Res 2019, 122:24-28.
11. Jackson TA, Wilson D, Richardson S, Lord JM: Predicting outcome in older hospital patients with delirium: a systematic literature review. Int J Geriatr Psychiatry 2016, 31(4):392-399.
12. Kakuma R, du Fort GG, Arsenault L, Perrault A, Platt RW, Monette J, Moride Y, Wolfson C: Delirium in older» «emergency department patients discharged home: effect on survival. J Am Geriatr Soc 2003, 51(4):443- 450.
13. Oh ES, Fong TG, Hshieh TT, Inouye SK: Delirium in Older Persons: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA 2017, 318(12):1161-1174.
14. Burry L, Mehta S, Perreault MM, Luxenberg JS, Siddiqi N, Hutton B, Fergusson DA, Bell C, Rose L: Antipsychotics for treatment of delirium in hospitali- sed non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev 2018, 6:Cd005594.
15. Lonergan E, Luxenberg J, Areosa Sastre A: Benzodia- zepines for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2009(4):CD006379.
16. Hshieh TT, Yue J, Oh E, Puelle M, Dowal S, Travison T, Inouye SK: Effectiveness of multicomponent non- pharmacological delirium interventions: a meta-analy- sis. JAMA internal medicine 2015, 175(4):512-520.
17. Todd A, Blackley S, Burton JK, Stott DJ, Ely EW, Tieges Z, MacLullich AMJ, Shenkin SD: Reduced level of arousal and increased mortality in adult acute medical admissions: a systematic review and meta- analysis. BMC Geriatr 2017, 17(1):283.
18. Lipowski ZJ: Delirium. Acute Brain Failure in Man: Charles C Thomas; 1980.
19. Liptzin B, Levkoff SE: An empirical study of delirium subtypes. Br J Psychiatry 1992, 161:843-845.
20. Grover S, Sharma A, Aggarwal M, Mattoo SK, Chakrabarti S, Malhotra S, Avasthi A, Kulhara P, Basu D: Comparison of symptoms of delirium across various motoric subtypes. Psychiatry Clin Neurosci 2014, 68(4):283-291.
21. Kiely DK, Jones RN, Bergmann MA, Marcantonio ER: Association between psychomotor activity delirium subtypes and mortality among newly admitted post- acute facility patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007, 62(2):174-179.
22. Kim SY, Kim JM, Kim SW, Kim ES, Kang HJ, Lee JY, Bae KY, Shin IS, Yoon JS: Do the Phenotypes of
Symptom Fluctuation Differ Among Motor Subtypes in Patients With Delirium? J Pain Symptom Manage 2018, 56(5):667-677.
23. Lahariya S, Grover S, Bagga S, Sharma A: Phenome- nology of delirium among patients admitted to a coro- nary care unit. Nord J Psychiatry 2016, 70(8):626-632.
24. Meagher DJ, Leonard M, Donnelly S, Conroy M, Adamis D, Trzepacz PT: A longitudinal study of motor subtypes in delirium: relationship with other» «phenomenology, etiology, medication exposure and prognosis. J Psychosom Res 2011, 71(6):395-403.
25. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, Thomason JW, Jack- son JC, Shintani AK, Ely EW: Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006, 54(3):479-484.
26. Yang HW, Lee M, Shin JW, Jeong HS, Kim J, Kim JL: Outcome Differences by Delirium Motor Subtype in Patients with Ischemic Stroke. Psychiatry Investig 2019, 16(11):852-859.
27. Meagher D, Moran M, Raju B, Leonard M, Donnelly S, Saunders J, Trzepacz P: A new data-based motor subtype schema for delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008, 20(2):185-193.
28. Godfrey A, Leonard M, Donnelly S, Conroy M, Olaig- hin G, Meagher D: Validating a new clinical subtyping scheme for delirium with electronic motion analysis. Psychiatry Res 2010, 178(1):186-190.
29. Myrstad M, Watne LO, Johnsen NT, Børs-Lind E, Neerland BE: Delirium screening in an acute geriatric ward by nurses using 4AT: results from a quality im- provement project. Eur Geriatr Med 2019, 10(4):667- 671.
30. Evensen S, Forr T, Al-Fattal A, de Groot C, Lonne G, Gjevjon ER, Berg GV, Bergh S: [New tool to detect delirium and cognitive impairment]. Tidsskr Nor Laegeforen 2016, 136(4):299-300.
31. FitzGerald JM: Delirium clinical motor subtypes: a narrative review of the literature and insights from neurobiology. Aging Ment Health 2018, 22(4):431-443.
32. Meagher D: Motor subtypes of delirium: past, present and future. Int Rev Psychiatry 2009, 21(1):59-73.
33. Bellelli G, Speciale S, Barisione E, Trabucchi M: Delirium subtypes and 1-year mortality among elderly patients discharged from a post-acute rehabilita-
tion facility. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007, 62(10):1182-1183.
34. Marcantonio E, Ta T, Duthie E, Resnick NM: Delirium severity and psychomotor types: their relationship with outcomes after hip fracture repair. J Am Geriatr Soc 2002, 50(5):850-857.
35. O’Keeffe ST, Lavan JN: Clinical significance of delirium subtypes in older people. Age Ageing 1999, 28(2):115-119.
36. Robinson TN, Raeburn CD, Tran ZV, Brenner LA,
ostoperative delirium in r adults. Arch Surg 2011, 146(3):295-300.

Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no