Førerkortforskriftene og obstruktivt søvnapnésyndrom: Er Helsedirektoratets veileder en hjelp eller en hodepine for legene?

Trond Bjørge, overlege, seksjonsleder, Lungemedisinsk avdeling, OUS.


Motorvognførere som faller i søvn bak rattet kan forårsake trafikkulykker. Den nye førerkortforskriften fastsetter helsekrav som er ment å fange opp denne risikoen. I praksis viser det seg krevende å formulere dette på en hensiktsmessig måte.

Bakgrunn

Gjennom historien har det blitt økende oppmerksomhet på den betydningen trafikantenes adferd og skikkethet har for trafikksikkerheten. Den første veiloven av 1851 la kun vekt på at kjørende måtte holde til høyre ved møte. Den gang var «kjørende» ensbetydende med hest og vogn. I den første motorvognloven av 1912 ble prinsippet om egnethet for sjåfører knesatt. Motorvognfører måtte ha «certifikat», og måtte som en del av søknadsprosessen godtgjøre pålitelighet og edruelighet (to kjente, troverdige menn måtte attestere dette), samt framlegge legeattest som bekreftet godt syn og god helse. Under kjøring var man pliktig til å være edru og bruke all mulig oppmerksomhet og omhu. I motorvognforskriften av 1926 ble helsekravene utvidet til også spesifikt å gjelde hørsel og førlighet. Med tiden har helsekravene blitt mer og mer detaljerte. Man ble oppmerksom på hvordan ulike sykdommer kunne påvirke våkenhet og oppmerksomhet. I førerkortforskriften av 2004 (Helsekrav, vedlegg 1 (1) nevnes eksplisitt hjernefunksjonsforstyrrelser, herunder epilepsi og andre bevissthetsforstyrrelser av annen eller usikker årsak, men søvnsykdommer aktualiseres først eksplisitt i den nye forskriften som trådte i kraft i 2016. (1) 

Arbeidet med nå gjeldende forskrift ble igangsatt i 2014, og Vegdirektoratet sendte et forslag til ny forskrift på høring 15.12.14. Forslaget var utarbeidet av Helsedirektoratet. Bakgrunnen til behovet for ny forskrift var todelt. For det første var de da gjeldende bestemmelsene til dels skjønnspregede, og dispensasjonssøknadene til Fylkesmannen var tallrike (15.000 de siste årene). Det var altså et behov for mer stringens i helsekravene. Videre er Norge bundet av EUs regelverk. 

EUs Transport and Mobility Directorate nedsatte i 2012 en arbeidsgruppe som så på helsekrav til førerkort, spesifikt for obstruktivt søvnapnésyndrom. Dette resulterte i EU-direktiv 2014/85. 

EU-direktiv er bindende for Norge. Dette er en type rettsakt som fastsetter mål som landene skal oppnå, men landet står fritt til å utforme egne rettsakter som skal sørge for at målene blir nådd (2). Det var altså tvingende nødvendig å fornye forskriften. 

Søvn og helsekrav til førerkort: 

Obstruktiv søvnapné er en heterogen lidelse, der sammenfall av øvre luftveier fører til gjentatte pustestopp under søvn. For patofysiologi og behandling henvises til litteratur (3). Tilstanden deles i lett, moderat og uttalt, basert på antall pustestopp per time angitt ved AHI (apné-hypopné indeks). AHI 5 – 15 klassifiseres som lett, 15 – 30 som moderat og > 30 som uttalt søvnapné. Behandlingen består i livsstilsendring (vektreduksjon, fysisk aktivitet), samt påvirkning av leie (unngå ryggleie). Videre benyttes spesialtilpasset søvnapnéskinne og CPAP-behandling, hvor CPAP er vanligst og også mest effektivt ved middels og uttalt obstruktivt søvnapnésyndrom. 

Forskning i mange land pekte på økt risiko for trafikkulykker hos bilførere som sovnet ved rattet som resultat av søvnapnésyndrom. Det er store metodologiske problemer knyttet til vurderingen av problemets størrelse. 

Er trafikkulykken faktisk forårsaket av at føreren sovnet ved rattet? 

Er det at føreren sovnet, et resultat av OSAS, eller er det andre årsaker? (F. eks. søvndeprivasjon av andre årsaker, nattkjøring, lang kjørestrekning) 

Hvordan kan vi vurdere risikoen for å sovne ved rattet hos den enkelte OSAS-pasient? Og hvordan vurderer vi behandlingseffekt? 

Som praktiserende leger vil vi bli eksponert for den tredje spørsmålsstillingen. 

Dilemmaer 

Forskriften tar sikte på å bruke objektive funn og gi tallfestede grenser for når helsekravene er oppfylt. Problemet er at vi har mangelfulle metoder for å oppnå dette. Det faktum at den enkelte pasient forstår at førerkortet er i fare, kan påvirke pasientens rapportering av symptomer og dermed påvirke våre målemetoder ytterligere. Hvem vil innrømme søvnighet om dagen, hvis det innebærer tap av rett til å kjøre bil? 

For å avgjøre om en pasient har patologisk søvnighet på dagtid, er vi avhengig av en god anamnese. Til vår hjelp har vi ulike scoringsskjemaer. Det mest brukte i Norge er Epworth søvnighetsskala. Denne ble utviklet i Melbourne, Australia, og lansert i 1991 (4). Validiteten og reliabiliteten for denne testen er senere blitt gjenstand for sterk tvil (5). Et resultat av denne testen bør derfor tolkes med en stor grad av forsiktighet. Likevel brukes testen ofte som en støtte i utredningen for søvnapné. Den er ikke ment å være en del av beslutningsgrunnlaget når det gjelder helsekrav til førerkortinnehav. 

Mange pasienter med søvnapné er symptomfrie, og kommer til utredning fordi en partner har notert nattlig pustestopp. Den vanligste undersøkelsen som utføres er en søvnregistrering av typen respiratorisk polygrafi (RPG), som ikke skal forveksles med den mer ressurskrevende polysomnografi (PSG). Når det gjelder alvorlighetsgraden av obstruktiv søvnapné, beskrives denne blant annet med apné-hypopné-indeks (AHI) som angir antall pustestopp (apné og hypopné) pr time. AHI sier ingen ting om lengden på pustestopp, eller hvor mye surstoffsaturasjonen synker. AHI vil også avhenge av hvilken metode og av hvilke skåringsregler som er brukt (6). Viktigere i denne sammenheng er at det dessverre er lite samsvar mellom AHI og graden av søvnighet på dagtid (7). Indeksen sier dessuten svært lite om risiko for å sovne ved rattet. Likevel er AHI sentral i førerkortforskriftens klassifisering av skikkethet til å inneha førerkort. Det er imidlertid stor enighet blant forskere om at OSAS hos bilfører utgjør en risiko for trafikkulykker, selv om tallene for risikoøkning spriker. Det er også påvist en sammenheng mellom risikoreduksjon og adekvat bruk av CPAP. 

Karimi et al i Sverige rapporterte fra sitt arbeid I 2015: “The MVA risk in this large cohort of unselected patients with OSA suggests a need for accurate tools to identify individuals at risk. Sleep apnéa severity (e.g., apnéa-hypopnéa index) failed to identify patients at risk” (8). (MVA: Motor vehicle accident.) Vi står altså overfor et ganske komplekst problem. Vi har ikke noe godt tilgjengelig redskap for å identifisere individer med OSAS som har økt risiko for å forårsake trafikkulykker (9). Vi kjenner likevel en sikker risikofaktor: Personer med OSAS som tidligere har forårsaket trafikkuhell ved å sovne bak rattet. 

Forskriften 

Kapitel 10 omhandler søvnsykdommer og gjengis i tekstboks 1. 

Slik det fremgår av forskriften, er helsekravene knyttet til OSAS like i førerkortgruppe 1 og 2, Det er kun varighet av godkjenningen som er ulike.

Veilederen og praktisk tilnærming 

1 Vurdering av pasienten 

Som det framgår ovenfor, sier forskriftens § 24 at man er skikket til å inneha førekort ved lett OSAS (AHI < 15), mens man ved AHI > 15 bør være velbehandlet for å inneha førerkort. Forskriften synes dermed å forutsette at OSAS-pasienter har symptomer som er koblet til AHI. Veilederen (10) modererer dette 

ved at man fokuserer på begrepet «påtrengende søvnighet og ukontrollerbar søvn». Slik veilederen er utformet, vil dette begrepet være inngangskriteriet for videre utredning av OSAS. Der står det eksplisitt at disse symptomene skal avklares før pasienten henvises for utredning. (Her gjelder det vel å merke å skille mellom juridisk og medisinsk indikasjon for utredning.) 

I anamnesen legges i følge veilederen bl. a. vekt på: 

Epworths søvnighetsskala er altså ikke en del av denne vurderingen. AHI legges inn som et moment, slik det spesifiseres i forskriften. Det legges spesielt vekt på om føreren har vært involvert i trafikkuhell. 

2 Vurdering av behandlingseffekten: 

Fra veilederen: 

Helsekrav oppfylt dersom relevant spesialist attesterer at tilfredsstillende symptomkontroll er oppnådd og føreren følger legens råd og anbefalinger. 

Hvorvidt behandlingen gjennomføres som ordinert, adherence, kan måles direkte ved nedlastning av data fra CPAP-maskinen. Tilstrekkelig bruk er imidlertid ikke definert i veilederen. I litteraturen finner man bl.a et forslag: >4 timers bruk minst 5 dager pr uke. 

Ytterligere en utfordring er at det ikke finnes klare kriterier på effekt av behandlingen. Man må altså spørre pasienten. 

Slik det foreligger, innebærer dette at både utredning og vurdering vil være utpreget tillitsbasert: Gir pasienten korrekte opplysninger når det gjelder søvnighet? Svarer pasienten ærlig når det gjelder behandlingseffekten? Et klart ansvar hviler imidlertid på pasienten, ut fra § 2 i forskriften, som pålegger føreren et eget ansvar for å vurdere sin skikkethet. 

Veilederen plasserer oppgaven å vurdere behandlingseffekten, og gi førerrett, hos fastlegen (med krav om spesialitet i allmennmedisin). Den vil nok likevel, av praktiske grunner, mange ganger havne i spesialisthelsetjenesten, hvilket kan innebære en ganske stor belastning. 

3 Praktisk tilnærming 

Jeg har foreslått følgende flytskjema i utredningen, der jeg forsøksvis også fanger opp medisinske indikasjonsstillinger, som jo ikke sammenfaller helt med de juridiske. Nedre del beskriver legale konsekvenser. (Figur 1)

Søvnregistrering og førerkort

Pasienten vil være henvist til søvnapné-utredning, enten pga symptomer, eller fordi noen har observert nattlige pustestopp. Vanligste henvisende instans er fastlege. Indikasjonsstillingen for behandling vil i utgangspunktet være enten symptomatisk eller profylaktisk, en sjelden gang legal. Det legale aspektet dukker ofte opp først i forbindelse med utredningen i spesialisthelsetjenesten. 

«Det som betyr noe, vil uansett være om pasienten er våken nok til å kjøre bil.»

Det tilstrebes at Fylkesmannen skal involveres først når pasienten vurderes til ikke å fylle helsekravene, på permanent basis. Muntlig, midlertidig kjøreforbud kan pålegges pasienten i inntil et halvt år. Pasienten bør få en utskrift av journalen, ev. et utfylt skjema, der dette er dokumentert. Dette er ikke å betrakte som et enkeltvedtak etter loven, og kan derfor ikke påklages etter forvaltningsloven. Pasienten kan derimot klage til tilsynsmyndigheten, som ved all annen pasientbehandling. Dersom behandlingen lykkes, gis pasienten tidsbegrenset førerrett, hvilket dokumenteres i journalen, men Fylkesmannen involveres ikke. Førerretten må fornyes i dialog mellom lege og pasient. Dersom behandlingen ikke har lykkes innen seks måneder, informeres Fylkesmannen skriftlig. Førerkortet vil da bli inndratt. 

§2 i førerkortforskriften fastlegger førerens eget ansvar for å vurdere sin skikkethet til å kjøre. 

Oppsummering, konklusjon og min kommentar: 

Obstruktivt søvnapnésyndrom (OSAS) kan føre til at bilførere faller i søvn bak rattet, med påfølgende ulykkesrisiko. Problemets størrelse i det totale trafikksikkerhetsbildet er vanskelig å kvantifisere. Ved utredning av den enkelte pasient er det vanskelig for legen å avgjøre risiko for å sovne bak rattet. En god søvnanamnese er en essensiell del av utredningen. Ved mistanke om at en pasient er i risikosonen for å sovne bak rattet på grunn av OSAS, må pasienten henvises til søvnutredning i spesialisthelsetjenesten. Utredningen vil bl. a. innebære en søvnregistrering av typen respiratorisk polygrafi (RPG). 

Norge er forpliktet via EØS-avtalen til å implementere EU-direktiver. EU-direktiv 2014/85 pålegger oss å innarbeide helsekrav knyttet til OSAS i vår førerkortforskrift. Utformingen av forskriften er krevende, da det finnes få gyldige, objektive kriterier for risiko for å sovne bak rattet. Man har landet på å knytte bestemmelsene opp mot AHI, i mangel av noe bedre. Veilederen forklarer nærmere hvordan dette skal forstås, ved at inngangskriteriet «påtrengende søvnighet og ukontrollerbar søvn» er knesatt. Dette harmonerer med forskriftens generelle krav ved søvnsykdom, at disse symptomene ikke må foreligge. 

I neste fase, hvis pasienten har de relevante symptomene og gis behandling, er det heller ingen objektive kriterier for effekt av behandlingen. AHI kan synke uten at pasienten føler seg mer våken, og motsatt kan pasienten ha god effekt uten at man måler en tydelig reduksjon i AHI. Det er heller ingen krav til hvor mye AHI må synke for at man kan betegne behandlingseffekten som tilstrekkelig. Det som betyr noe, vil uansett være om pasienten er våken nok til å kjøre bil. Kun anamnese kan avgjøre dette. Derfor bør pasientens fastlege kunne håndtere dette spørsmålet, uavhengig om fastlegen er spesialist i allmennmedisin eller ikke. Dessuten pålegger § 2 i førerkortforskriften den enkelte fører et eget ansvar for til enhver tid å vurdere egen skikkethet som sjåfør. 

Man kan diskutere noen av formuleringeene i forskrift og veileder. Noen spørsmål er dessuten ubesvart, f. eks.: Skal fastlegen ilegge pasienten kjøreforbud i påvente av utredning? Hvordan håndheves kjøreforbudet? Beskrivelsen av indikasjonsstillingen for utredning synes god. Men AHI tillegges for stor betydning. Forskriften låser veilederen til noen formuleringer som virker uheldige: «Dersom pasienten har symptomer på moderat eller alvorlig søvnapné og opplever påtrengende søvnighet på dagtid, må dette utredes i spesialisthelsetjenesten for å fastslå om AHI er over 15». Det er vanskelig å skille mellom ulike grader av søvnapné kun anamnestisk, da dette defineres ut fra AHI, som korrelerer dårlig med symptomer. Det virker som det kun er behov for tiltak dersom AHI er over 15, mens det bør være symptomenes alvorlighetsgrad som er styrende. Man kan være mer tydelig på at vurderingen av behandlingseffekt er vesentlig anamnesebasert, og bør kunne foretas av fastlegen uavhengig av spesialitet i allmennmedisin, og uten å belaste spesialisthelsetjenesten. 

Fylkesmannen i Oslo og Viken skapte dessuten ekstra forvirring omkring tolkningen av førerkortforskriften da de 14/5-20, i et brev til AHUS, helt frikoblet symptomene fra vurderingen av førerrett. Ved AHI>15 må det, i følge Fylkesmannen (sitert fra en presisering fra Helsedirektoratet) iverksettes tiltak for å redusere AHI, uavhengig av symptomer. Dette har medført kritiske tilbakemeldinger fra fagmiljøet i landet, og saken er derfor satt på vent, og gjeldende praksis forutsettes videreført. Vi venter på en avklaring. 

Takk til Sigurd Steinshamn og Sigurd Aarrestad for gjennomlesning av og innspill til artikkelen. 

Referanser: 

1 Forskrift om førerkort m.m (Førerkortforskriften) FOR-2004-01-19-298 https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2016-06-13-655 

2 Europalov (Lovdatas nettsted for informasjon om beslutningsprosessen for EØS- og Schengen- saker fra EU til Norge 

3 Engstrøm, Beiske, Hrubos-Strøm, Aarrestad, Sand: Obstruktiv søvnapné: Tidsskr Nor Legeforen 2015;135:1954-6 

4 Johns MW: A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991 Dec;14(6): 540-5 doi: 10.1093/sleep/14.6.540. 

5 5 Taylor, Zeng, O’Dochartaigh: The reliability of the Epworth Sleepiness Score in a sleep clinic population: J Sleep Res . 2019 Apr;28(2):e12687 doi: 10.1111/jsr.12687 

6 Anbefalinger for utførelse av søvnundersøkelser utgitt av Norsk forening for søvnmedisin NOSM: http://online.fliphtml5.com/xmiv/rwez/#p=1 

7 Kainulainen, Töyräs, Oksenberg, Korkalainen, Sefa, Kulkas, Leppänen: Severity of Desaturations Reflects OSA- Related Daytime Sleepiness Better Than AHI: J Clin Sleep Med. 2019 Aug 15;15(8):1135-1142. Doi: 10.5664/jcsm.7806 

8 Karimi, Hedner, Häbel, Nerman, Grote: Sleep-apnea- rlated risk of motor vehicle accidents is reduced by continuous positive airway pressure: Swedish Traffic Accident Registry data: Sleep2015 Mar 1;38(3):341-9. doi: 10.5665/sleep.4486 

9 Dwarakanath, Elliot: Assessment of Sleepiness in Drivers: Current Methodology and Future Possibilities: Sleep Med Clin . 2019 Dec;14(4):441-451. doi: 10.1016/j.jsmc.2019.08.003. 

10 Veilederen: https://www.helsedirektoratet.no/ veiledere/forerkortveileder/sovnsykdommer-23- 24#moderat-og-alvorlig-obstruktivt-sovnapné-syndrom-osas-nar-apné-hypopnéindeks-er-over- 15-praktisk