Maya Bass, redaksjonen og overlege Bærum sykehus
Den 16. oktober holdt Norsk indremedisinsk forening sitt årlige høstmøte. Denne gangen ikke på tradisjonsrike Hotell Bristol, men et digitalt møte med 6 fagpresentasjoner av et høyaktuelt tema: Covid-19-pandemien. Til tross for denne for oss uvanlige formen, ble møtet godt besøkt, med mer enn 100 detagere som fulgte det online. Her kommer en kort presentasjon av innholdet. Man kan fortsatt se innleggene online via lenker som man finner på Indremedisinsk forening sine nettsider.
Refererte foredrag er basert påegne notater, og det tas forbehold om evt. feil
Darjan Ribic og Øyvind H. Lie fra OUS, Rikshospitalet diskuterte en ”banebrytende og kontroversiell” artikkel publisert sommeren-20 i JAMA Cardiology med tittelen: ”Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered from Coronavirus disease (Covid-19)”, ved Puntman VO, Carerj ML, Wieters I, et al.
Den ble omtalt som trolig den mest leste kardiologiske artikkelen på mange år. Bakgrunnen for studien var observasjoner om kardiovaskulær affeksjon ved covid-19 sykdom. Først og fremst ble det observert forverrelse av underliggende kardiovasculær sykdom samt troponin utslipp hos de kritisk syke pasientene, og små studier hadde vist fulminant myocarditt hos 7% av pasienter med dødelig utgang og kardiell affeksjon hos 58% av pasientene med påvist infeksjon og kardielle symptomer.
Studien ble designet som en prospektiv observasjonsstudie av uselekterte pasienter med diagnostisert SARS-CoV-2 som oppfylte gitte inklusjonskriterier. Disse ble sammenlignet med alders- og kjønn korrelert kontroll gruppe samt risikofaktor korrelert gruppe.
Gruppene ble sammenlignet v.h.a. MR-cor, biokjemi (bl.a troponin, NT-proBNP) samt symptom anamnese.
Funnene viste bl.a. en marginal, men signifikant reduksjon av venstre og høyre ventrikkels ejeksjonsfraksjon. 78% av deltakerne hadde patologiske funn på MR (T1-, T2- og LGE-vekting), 3% hadde signifikant forhøyet troponin T, patologisk T1 og T2, patologisk LGE mønster og EF<50%. Det hyppigste abnormale funnet var myokardiell inflammasjon, uten at pasientene i kohorten hadde predisponerende underliggende tilstander. Inflammasjonen i myokard syntes ikke å korrelere med graden av erfart symptomatologi.
Som konsekvens av disse funnene kom bl.a. idrettsorganisasjoner i USA med strenge restriksjoner angående fysisk aktivitet blant idrettsutøvere og man utarbeidet et flytskjema med anbefalinger vedr. fysisk aktivitet hos pasientene som hadde gjennomgått infeksjonen eller var blitt eksponert for viruset.
Foredragsholderne diskuterte så kritisk flere momenter forbundet med denne publikasjonen, bl.a. vedrørende metodologien, mangelen på klinisk verdifulle funn og risikoen som ligger i publisering av selekterte hypotesegenererende studier, uten å balansere ny kunnskap mot allerede eksisterende kunnskap.
Konklusjonen fra denne studien, fra lignende publiserte studier og fra klinisk praksis er at det per idag ikke finnes dokumentasjon på overhyppighet av hjerteaffeksjon ved covid-19 sykdom.
Marius Myrstad og Håkon Ihle-Hansen, begge spesialister i geriatri tilknyttet Forskningsavdelingen ved Bærum sykehus, delte sine erfaringer fra den første bølgen med Covid-19 hos de eldste pasientene, sett fra lokalsykehusets perspektiv.
I begynnelsen av utbruddet registrerte man store regionale forskjeller i forekomst av smittede pasienter og flere av tilfellene ble diagnostisert i Asker- og Bærum kommune. Forskergruppen på Bærum sykehus tok tidlig initiativ
til en kvalitetsstudie med mål om å kartlegge symptomer/funn, forløp og behandling samt skaffe ny kunnskap som kunne omsettes i god pasientbehandling (prosedyrer) og håndtering av pasientflyten (ressurser). De første resultatene ble publisert i Tidsskriftet allerede i begynnelsen av april.
På bakgrunn av tilgjengelig datamateriale på det tidspunktet (73 pasienter) fant man at Covid-19 er en ressurskrevende tilstand, med gjennomsnittlig liggetid på 10-14 dager på sykehuset for de med oksygenkrevende sykdom og 21-30 dager for de med respiratorkrevende tilstand. 1 av 4 som ble innlagt på sykehuset utviklet alvorlig sykdom. Gjennomsnittsalderen hos de med alvorlig sykdom var 68 år, med median alder 72. Det ble registrert få kliniske komplikasjoner utover hypoksemi, med tromboembolisme og delirium som de vanligste. Det ble registrert høy dødelighet blant pasientene som utviklet alvorlig forløp, og alder så ut til å være en uavhengig risikofaktor for død. NEWS-2 score >5-6 ved innkomst, ble funnet å være et nyttig verktøy for å predikere risiko for alvorlig forløp.
Pandemiens påvirkning av pasienter med inflammatorisk tarmsykdom (IBD) ble omtalt av Bjørn Moum, professor og seksjonsoverlege ved gastroenterologisk avdeling OUS, Ullevål.
Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom er inflammatoriske tilstander som oftest behandles med steroider, biologiske legemidler og kombinasjoner av disse. Allerede i begynnelsen av pandemien ble det stilt spørsmål om denne pasientgruppen var spesielt utsatt for smitte og alvorlig sykdomsforløp, ettersom den generelle risikoen for infeksjoner er litt økt hos pasienter som får immunsupprimerende og/eller biologisk behandling. Fagmiljøene diskuterte også strategier for behandling av grunnsykdommen hos pasienter med påvist smitte.
Eksisterende data har vist at pasienter med inflammatorisk tarmsykdom i remisjon ikke har økt risiko for å bli smittet med SARS-CoV-2. Man mangler imidlertid data for hvordan den immunmodulerende og immunsuppressive behandlingen påvirker risikoen for alvorlig forløp dersom man blir smittet. Man har foreløpig heller ikke grunnlag for å si at Covid-19 infeksjon medfører økt risiko for residiv av inflammatorisk tarmsykdom.
Til tross for usikkerhet rundt disse spørsmålene, kom fagmiljøet med noen anbefalinger om behandling av pasienter med IBD og påvist Covid-19, bl.a. følgende:
Professor Trond Jensen fra OUS, Rikshospitalet snakket om diabetes og nyresykdom ved Covid-19.
Allerede i begynnelsen av pandemien ble det formidlet at visse pasientgrupper med kroniske sykdommer syns å være mer utsatt for alvorlig forløp og død av Covid-19, blant disse også pasienter med diabetes. Mulige forklaringer ble antatt å være assosierte faktorer som ketoacidose, suboptimalt immunforsvar ved hyperglykemi, overvekt/fedme, ledsagende tilstander som hjerte-karsykdom, hjertesvikt, nyresykdom samt høyere alder (27% av eldre >65 år har diabetes i USA, 17% i Italia).
Senere studier har vist at risikoen for alvorlig forløp er økt hos eldre med diabetes, den relative risikoen syns høyere ved diabetes type1, og at dårlig metabolsk kontroll og overvekt er viktige bidragende faktorer for alvorlig forløp ved diabetes.
Man registrerte en meget høy mortalitet i populasjonen av nyretransplanterte pasienter og pasienter i dialyse, så høy som ca. 20%. Også for denne gruppen var mortaliteten høyere i den eldre populasjonen.
Når det gjelder akutt nyreskade ved Covid-19 sykdom, oppstår denne hos 15-20% av alle hospitaliserte, og årsakene antas å være både renale og ekstrarenale. Det er vist at RAAS-blokade beskytter mot alvorlig forløp, og det er fortsatt usikker evidens for at viruset entrer nyreparenkymet.
Håkon Reikvam, professor ved UiB snakket om Covid-19 og venøs tromboembolisk sykdom.
Rapporter om økt forekomst av koagulopati ved Covid-19 sykdom kom tidlig i pandemiens forløp. De reele tallene for insidens varierer mellom studiene, med det syns klart at insidensen av venøs tromboembolisme er svært høy, og høyere enn det man kan se ved andre infeksjonssykdommer eller andre pasientgrupper behandlet på intensivavdelinger.
Patofysiologien assosiert med covid-19 koagulopati syns å være assosiert med hyperinflammasjon og cytokin storm, i tillegg til spesifikke virus mekanismer.
Anbefalingene om profylakse og behandling av venøs tromboembolisme baserer seg på ”ekspert vurderinger”, all den tid randomiserte studier foreløpig mangler. Konsensus er liberal bruk av profylaktisk antikoagulasjon, dersom ingen kontraindikasjoner.
Erfaringer med Covid-19 fra Ahus ble formidlet av overlege Bianca Stammler Jaliff, spesialist i infeksjonssykdommer.
Ahus har et opptaksområde på ca. 560.000. Den første pasienten smittet med SARS-CoV-2 ble innlagt på sykehuset allerede 11. mars. Under den ”første bølgen”, dvs. i perioden 11. mars til 4. mai ble det tilsammen innlagt 201 pasienter. Dette representerte ca. 20% av alle Covid-19 pasientene i Norge.
Totalt fikk 38 pasientene intensivbehandling (19%) og av disse døde 5 pasienter (30 dagers mortalitet på 13%). Blant pasientene som ikke fikk intensivbehandling var 30 dagers-mortaliteten på 5%.
De vanligste komorbide sykdommene var fedme, diabetes og hjerte-karsykdommer. Median tiden fra symptomdebut til innleggelse var ca. 9 dager. Typiske symptomer var feber, hoste og dyspne.
I starten ble mange av pasientene behandlet med kombinasjoner av antibiotika for å dekke for eventuell bakteriell superinfeksjon. Etter hvert kom det studier som viste at bakterielle superinfeksjoner ikke er så vanlig ved Covid-19 sykdom, og antibiotika brukes nå kun ved indikasjon. Behandling med hydroxyklorokin ble også forsøkt en kort periode. Remdesivir og konvalesent plasma ble ikke brukt.
Behandling med steroider ble ikke anbefalt i den første perioden av pandemien, men ”Recovery”-studien som ble publisert i juli-20, har vist effekt ved bruk av steroider hos pasienter med alvorlig sykdom, og brukes i behandlingen i dag.
Tromboseprofylakse ble brukt som enkeltdose på sengepost, dobbel dose på intensivavdelingen og i terapeutiske doser og høyere ved forhøyet D-dimer. Av andre tiltak ble det nevnt konservativ væskebehandling, bruk av mageleie og forsiktighet med nefrotoksiske legemidler.
Etter den ”første bølgen” har antallet innlagte pasienter med covid-19 stabilisert seg på et lavt nivå, og ved tidspunktet for Høstwebinaret hadde man 3 innlagte pasienter.
