Inhalasjon av fremmedleger kan være livstruende, og 80% av alle fremmedlegemer i luftveiene aspireres av småbarn før fylte 3 år . Tidlig fjernelse er viktig for å unngå asfyksi, infeksjoner og senskader. Inntil nylig har stiv bronkoskopi (fig. 1) vært standard prosedyre for uthenting av inhalerte fremmedlegemer, men utvikling av nye fleksible skop (fig. 2) med større arbeidskanal og bedre instrumenter har ført til at de fleste fremmedlegemer kan fjernes med fleksibelt bronkoskop. Ved Rikshospitalet har øre-nese-hals-avdelingen og lunge-avdelingen hatt et etablert samarbeid om disse pasientene i 20 år, hvor både lungelege med fleksibelt og ØNH-lege med stivt bronkoskop samarbeider når fremmedlegemer skal fjernes. I løpet av de siste 5 årene ble det utført 133 bronkoskopier med mistanke om aspirerte fremmedlegemer, det ble funnet 73 fremmedlegemer, 68 ble fjernet med fleksibelt, og 5 med stivt skop. Ingen pasienter trengte kirurgi, og det oppsto ingen alvorlige prosedyre-relaterte komplikasjoner.
Arve Sundset, Lungeavdelingen, Rikshospitalet, Oslo Universitetssykehus
Harriet Akre, Øre-nese-hals avdelingen, Rikshospitalet, Oslo Universitetssykehus
Bjarne Godal Morisbak, Anestesiavdelingen, Rikshospitalet, Oslo Universitetssykehus.
Små barn som har begynt å krabbe og gå, utforsker verden og har en tendens til putte alt de kommer over i munnen. De mangler tenner å tygge med, og kan ha lett for å svelge vrangt. De vanligste aspirerte fremmedlegemer hos de minste barna er mat, nøtter, frø av forskjellig slag, popcorn, og senere også leker, plastperler, lego, mynter. Faste, runde og harde ting slik som klinkekuler og ballonger eller oppblåste gummihansker og kondomer er farligst og kan gi obstruksjon av trakea og forårsake kvelningsdødsfall.
Hos voksne er det pasienter med nevrologiske lidelse med nedsatt hostekraft, epilepsi med bevissthetstap, stoffmisbrukere og eldre skrøpelige med nedsatte reflekser og episoder med nedsatt bevissthet som er spesielt utsatt. Men også friske voksne kan i uheldige øyeblikk aspirere fremmedlegemer.
Mange, også helsearbeidere, synes å tro at organisk materiale løser seg opp i luftveiene, men det er dessverre en misforståelse. Vi har f. eks. fjernet en ert drøyt 45 år etter den ble aspirert. Enkelte matvarer som nøtter, frigjør også oljer som gir lokal inflammasjon og kan forårsake bronkialstenoser og bronkiolitt, som kan gi irreversible skader. Det er vanlig at fremmedlegemer gir lokal dannelse av granulasjonsvev pga kjemisk eller mekanisk irritasjon, som bidrar til okklusjon av lappe- eller segmentbronki med sekretstagnasjon, infeksjoner, absessdannelse og bronkiektasier til følge.
Observert aspirasjon med kvelningsanfall i forbindelse med matinntak og plutselig innsettende hoste, stridor og pustebesvær, er klassiske tegn på aspirasjon. Klinikken er avhengig av størrelsen på fremmedlegemet, og hvor det setter seg fast. Heldigvis er det kun et mindretall (5-15%) som setter seg fast i larynx eller trakea . Fremmedlegemer som gir helt eller delvis obstruksjon av hoved- eller lappe-bronkier gir hoste og unilaterale funn som nedsatt respirasjonslyd og / eller pipelyder, hyperinflasjon (ventil-effekt) eller atelektase på røntgen / CT thorax (fig. 3). Den klassiske triaden med piping, hoste og svekket respirasjonslyd forekommer hos om lag halvparten av pasientene. Det er ikke uvanlig med et symptomfritt intervall etter en aspirasjon, som kan være dager, uker, eller til og med måneder langt, før lungeinfeksjoner oppstår. Mange pasienter har lite klinikk, og fravær av symptomer og kliniske funn etter en episode med observert aspirasjon utelukker ikke fremmedlegeme i luftveiene. Det kan være vanskelig å vite om et lite barn har klart å hoste opp fremmedlegemet, og vi ender derfor opp med å gjøre bronkoskopi. I vårt 5-års-materiale ble det gjort 133 bronkoskopier for å finne 73 fremmedlegemer (fig. 4). Hos mange av de 60 pasientene som ikke hadde fremmedlegemer ble det gjort lokale funn ved bronkoskopi som tydet på at pasienten hadde inhalert et fremmedlegeme, men hadde klart å hoste det opp.
Tabletter som jern, kalium, kull, metformin og alendronat er spesielt skadelige å inhalere fordi de forårsaker en kraftig lokal inflammasjon som kan gi arr- og stenose dannelse og derav følgende sekretstagnasjon, infeksjoner og tap av lungefunksjon. Pasienter som har inhalert disse tablettene bør bronkoskoperes som øyeblikkelig hjelp.
Fremmedlegemer i larynx og trakea kan være livstruende og må behandles akutt. Pasienter med observert aspirasjon og stridor, talevansker, svelgvansker og sliming fra munnen samt pustebesvær og cyanose, bør få thoraxkompresjoner (småbarn) Heimlich manøver (eldre barn) og rask transport til sykehus. Ved fremmedlegeme i trakea kan en voluntær intubasjon av høyre hovedbronkus skyve fremmedlegemet ned i høyre lunge slik at pasienten kan puste med venstre lunge. Dette er en tryggere situasjon, og gir rask symptomlindring. På sykehus er akutt laryngo- / trakeoskopi med stivt laryngo- / trakeoskop og optiske tenger nødvendig, det er i slike tilfeller ikke tid til annen diagnostikk.
Pasienter hvor mistanken om aspirert fremmedlegeme er moderat eller sterk, men situasjonen anses som stabil, evalueres med opptak av sykehistorie fra foreldre/andre som har vært til stede og evt. har bevitnet aspirasjonen, samt klinisk undersøkelse og røntgenundersøkelser. De fleste fremmedlegemer er ensidige og kan gi svekket respirasjon / pipelyder over den affiserte lungen.
Bare 10% av fremmedlegemer er røntgentette (metallgjenstander), men røntgen toraks gir ofte indirekte funn som hyperinflasjon av det affiserte lungeavsnittet eller atelektaser, og gjennomlysning kan avsløre endringer i diafragma-bevegelighet og evt. mediastinalt skift . Røntgen toraks er normal i minst 30% av barna som har aspirert fremmedlegemer.
Barn med fremmedlegemer blir behandlet i generell anestesi på ØNH-operasjonsstue, men uten intubasjon. Det gjøres fleksibel videobronkoskopi med «barnebronkoskop » (ca 4 mm i diameter) med 2 mm arbeidskanal via maske og evt. svelgtube eller bitering. Man forsøker holde barnet selvpustende ved titrering av intravenøse anestesimidler, og gir lokalanestesi med lidocain i svelg og i sentrale luftveier. Ved å unngå overtrykksventilasjon unngår man også en potensiell forverring av en ventil-effekt med ytterligere hyperinflasjon av en ikke ventilert lunge (fig. 3). Poenget med å unngå intubasjon er at endotrakealtuber til 1- og 2-åringer er små, og gjør det vanskelig å ventilere samtidig som man bronkoskoperer gjennom tuben, og det kan være vanskelig å dra et fremmedlegeme opp gjennom tuben. Fremmedlegemet lokaliseres, og man gjør forsøk på å fjerne det med fleksibelt bronkoskop med hjelp av tang eller «basket». Dersom dette ikke lykkes, går man videre med stiv bronkoskop med større tenger og med dypere narkose, muskelrelaksasjon og evt. jet-ventilasjon. Prosedyren avsluttes med fleksibel bronkoskopi, hvor man systematisk inspiserer bronkialtreet ned til segment -nivå og skyller med saltvann for å kunne få fram ytterligere fremmedlegeme-fragmenter.
Stiv bronkoskopi var tidligere standard for fjerning av fremmedlegemer i luftveiene, og fleksibelt skop ble brukt mer for å inspisere og lete etter ytterligere fremmedlegeme (-fragmenter) ved slutten av prosedyren, for å forsikre seg at alt var fjernet. Med utviklingen av nye småkalibrede fleksible bronkoskop med større arbeidskanaler og bedre instrumenter, har fleksibel bronkoskopi blitt standarden, mer enn 90% av fremmedlegemer blir nå fjernet med fleksibelt bronkoskop. Vi anser fleksibel bronkoskopi for å være mer skånsomt for pasienten, men stiv skopi kan være nødvendig hos enkelte pasienter, og best resultater oppnås når man har begge teknikker tilgjengelige i en og samme seanse.
