Silverteam – tidlig prioritering og seleksjon av den ortogeriatriske pasient

Eldre og skrøpelige pasienter har ofte atypisk sykdomspresentasjon som medfører at de ikke oppfyller de klassiske traumekriteriene som benyttes i norske akuttmottak, heller ikke når de innlegges med større traumer (figur1). Traumepasientene blir stadig eldre. Eldre med fall fra egen høyde er hyppigst forekommende blant større traumer i landet vårt. Disse pasientene faller stort sett i hjemmet og traumemekanismene er mer banale, men skadeomfanget like alvorlig og omfattende.

Astrid Hall, overlege geriatrisk avdeling, Drammen sykehus

Jørn Rasmussen, overlege Akutt- og mottaksmedisin, Drammen sykehus

Den eldre traumepasienten

Dagens traumekriterier og triagesystem avdekker som regel ikke omfanget av eldres traumer og medfører dermed en nedprioritering av denne pasientgruppen. Disse eldre og ofte skrøpelige pasientene venter lengre på legetilsyn og tilsees ofte av mindre trenet helsepersonell. Traumets alvorlighetsgrad blir ofte undervurdert, behandling forsinket og de mottar mindre høyavansert behandling.

Eldre traumepasienter har høy mortalitet og ikke minst ofte betydelig funksjonstap som følge av traumet. Mange klarer ikke å gjenvinne sin funksjon. De får et økt hjelpebehov på kort og lang sikt, noe som reduserer deres livskvalitet, samtidig som det er kostbart for samfunnet. Heldigvis har man sett at ortogeriatrisk tilnærming i stor grad kan motvirke denne trenden. Ønsket om ytterligere optimalisering av dette tilbudet er etterlengtet.

Silverteam

Drammen sykehus har nå på bakgrunn av overnevnte innført det vi har kalt Silverteam-alarm. I det pasienter over 65 år ankommer akuttmottaket med mistenkt fall, brudd, commotio eller andre grunner til innleggelse etter triviell skademekanisme, alarmeres et team bestående av AMM (Akutt og mottaksmedisiner), AKS (Avansert klinisk sykepleier) eller LIS1 (Lege i spesialisering1), sykepleier fra akuttmottaket og bioingeniør. Pasientene undersøkes først etter ABCDE-prinsippet med tiltak avhengig av funn og reevaluering etter tiltak. Deretter utføres anamnese og generell organundersøkelse samt supplerende undersøkelser som radiologi, biokjemi, u-stix med evt. dyrkning, EKG, Ultralyd/Ekkokardiografi, 4AT skåring osv. og man gjør en vurdering av pasientens kliniske skrøpelighetsscore (CFS). Det etterstrebes å gjøre en medikamentgjennomgang som på et minimum innebærer nulling av de medikamentene pasienten ikke trenger i akuttfasen og medisiner som kan ha medvirket til fallet. Andre fallutløsende årsaker vurderes og øvrig komorbiditet optimaliseres. Man har i flere tilfeller sett behov for hypotermibehandling. Ved hoftebrudd gis hofteblokkade, tranexamsyre og dexamethason umiddelbart. Ved Commotio + GCS <15 gis tranexamsyre hvis pasienten bruker blodfortynnende.

Ulikt mange andre nye tiltak viser vår korte erfaring at Silverteam ikke medfører økt ressursbruk. Mottak av pasienten går raskere ved et teammottak, systematisk undersøkelse medfører bedret diagnostikk, igangsetting av behandling gjøres fortere og pasienten kan flyttes til sengepost for videre kartlegging og behandling på et tidligere tidspunkt.

Det er fortsatt behov for justering av vår prosedyre. Forskning må initieres. Men vi håper og er frimodige nok til å tro at dette vil vise behov for færre blodtransfusjoner, færre komplikasjoner, mindre morbiditet og økt overlevelse.

Ortogeriatri

Modellen skissert over er ikke veldig ulik ønsket håndtering av den ortogeriatriske pasienten i akuttmottaket. Erfaring fra sykehus som driver med ortogeriatri viser at disse pasientene ofte “oppdages” sent bl.a. grunnet lav triagering. Videre begrenses den brede indremedisinske vurderingen i mottak av at pasientene oftest legges inn på ortopediske avdelinger med begrenset indremedisinsk kompetanse. Vha. Silverteam-alarm selekteres disse sårbare fallpasientene til bred kartlegging av traumet og fallutløsende årsaker, og den ortogeriatriske behandlingslinjen starter umiddelbart i det pasienten kommer inn døren. Traumene avdekkes tidligere, og pasientene rekker ikke utvikle like mange komplikasjoner grunnet rask smertebehandling, infeksjonsbehandling, blødningsbehandling, delirbehandling, arrytmibehandling, osv.

Dette sikres også ved at pasienter som utløser Silverteam-alarm tas imot av erfarne leger med breddekompetanse (akutt- og mottaksmedisinere). Pasienten får altså en generell indremedisinsk vurdering i tillegg til den ortopediske gjennomgangen. Ved at utredningen av fallårsaker startes tidlig kan man raskere avdekker interkurrente tilstander, ettersom vi vet at fall ofte er et av de første tegnene på akutt funksjonssvikt. Akutt funksjonssvikt er det vanligste symptombildet ved akutt sykdom hos eldre pasienter med atypisk sykdomspresentasjon og mindre klassiske symptomer. Svikten oppstår gjerne først i pasientens svakeste ledd: gangfunksjon ved fall, hjernefunksjon ved forvirring osv. Et fall gir en gyllen mulighet til å avdekke underliggende sykdom tidlig, altså avdekke utløsende årsak/ årsaker til akutt funksjonssvikt.

Pasientene med lavenergibrudd er oftest geriatriske pasienter som har vært uheldige å brekke noe i fallet sitt og derfor havner de på en ortopedisk avdeling. De er både gamle, multimorbide, har mye polyfarmasi, er skrøpelige med begynnende funksjonssvikt og de har åpenbart falltendens. Svært mange har kognitiv svikt. Hos hoftebruddpasientene ser man at hele 50% har kognitiv svikt og 50% får delirium.

Ortogeriatri er et supplement til den klassiske ortopediske behandlingen. Ortogeriatri rettes hovedsakelig mot å unngå nye brudd, som er av vesentlig betydning ettersom vi vet at over halvparten av disse pasientene faller på nytt første året, hvorav 12% får nye brudd. Forebygging av nye brudd kan angripes på to måter: man kan gjøre knoklene mindre bruddlabile ved å bremse osteoporoseutvikling og man kan forebygge nye fall som medfører nye frakturer. Førstnevnte har vi heldigvis mye god behandling for og er naturligvis viktig. Sistnevnte er ofte mer komplisert ettersom årsakene til fall gjerne er sammensatte og avhenger av pasientens gangfunksjon, mental og kognitiv helse, kronisk komorbiditet, polyfarmasi, ernæringstilstand og hjelpebehov i tillegg til akutte helsetilstander som oppstår på toppen av pasientenes daglige, mer kroniske utfordringer.

Resultatene er entydige: ortogeriatri gir bedre mobilitet for hjemmeboende, bedre funksjon, mindre frykt for fall, bedre livskvalitet, færre institusjonsdøgn.

Dette er god pasientbehandling og kostnadseffektivt. Behovet for institusjonsplass i kommunen og behovet for hjelp i hjemmet reduseres på sikt hos pasienter som mottar ortogeriatrisk behandling. Et ortogeriatrisk tilbud er noe fordyrende for det initiale sykehusoppholdet grunnet økt ressursbruk på sengepost og noe økt liggetid, men det gir reduksjon av antall sykehusdøgn det påfølgende året, slik at kostnaden totalt sett blir den samme.

Det er imidlertid dokumentert lite effekt av bred geriatrisk kartlegging og behandling som ikke kontinueres gjennom sykehusoppholdet og videreføres vha. samhandling med kommunene. Man vil derfor mistenke at også en såpass lovende prioritering som «Silverteam» i akuttmottaket vil gi lite langsiktig effekt uten videre ortogeriatrisk oppfølging gjennom hele behandlingsforløpet. Prioritering av eldre med akutt funksjonssvikt bør derfor implementeres både prehospitalt og ikke minst i primærhelsetjenesten og ved rehabiliteringsinstitusjoner. Liggetiden i norske sykehus er sterkt redusert de siste årene (omtrentlig halvert for en hoftebruddpasient de siste 10 årene, med en liggetid nå på 5-6 dager). Dette betyr at primærhelsetjenesten og rehabiliteringsinstitusjoner mottar pasienter som krever mye behandling og opptrening for å komme seg. Et viktig premiss for å oppnå gode behandlingsresultater er at også kompetansen på bruddbehandling og -rehabilitering er god hos de som mottar disse pasientene i primærhelsetjenesten. Det kreves derfor et kompetanseløft også utenfor sykehus.

Konklusjon

Fall og fallskader er en viktig årsak til at den voksende eldre populasjonen trenger akutt helsehjelp. Normalisering, bagatellisering, manglende og ukyndig oppfølging etter fall kan holde eldre mennesker fast i livstruende og smertefulle tilstander. Traumepasientene blir stadig eldre. Vi må tilpasse helsesystemene til de eldre som tross alt er de som i all hovedsak benytter helsesystemene. Vi opplever at Silverteam-alarm sørger for rett prioritering og hjelper med å fange opp de pasientene som trenger bred geriatrisk kartlegging.

Eldre pasienter er en svært heterogen gruppe, hvor behandling eller behandlingsbegrensinger må tilpasses enkeltindividet ut fra medisinske, jurdiske og moralske vurderinger. Aldrende pasienter som klarer seg i egen bolig kan sikres mange gode leveår ved rask behandling av akutt sykdom og forebygging av komplikasjoner som kan sette dem tilbake på kort og lang sikt. Den økte risiko man tar ved å la eldre traumepasientene vente lengre på mer suboptimal utredning og behandling kan vanskelig forsvares. Vi bør ikke ignorere viktigheten av å unngå komplikasjoner som denne pasientgruppen er så sårbar for. Målet er at Silverteam og ortogeriatrisk oppfølging i hele tjenesterekken skal optimalisere pasientens funksjonsnivå og bidra til å unngå neste fall.