Norsk Indremedisinsk Forening ble etablert i 1915. Ulike faktorer hadde bidratt til modernisering og forbedring, men legeforeningen mente det var mangelfulle kunnskap innen fagene og at en for lett kunne kalle seg spesialist. Legeforeningen vedtok derfor i 1918 å opprette 13 legespesialiteter, med fastsatte regler for utdanning. Hvorfor er det fortsatt viktig med spesialiteten indremedisin ved et stort universitetssykehus i Norge?
Tonje Hildebrandt, lege i spesialisering (LIS), Medisinsk klinikk, Oslo Universitetssykehus (OUS)
Morten Mowe, førsteamanuensis dr. med., klinikkleder, Medisinsk klinikk, Oslo Universitetssykehus (OUS)
Utviklingen av helsevesenet som følge av nye sykdommer, nye diagnostiske- og behandlingsmessige muligheter, samt politiske føringer, førte til en framvekst av en rekke nye spesialiteter. I 2019 var det etablert 30 hovedspesialiteter og 14 grenspesialiteter. En medisinsk spesialitet er en avgrenset del av det medisinske fagområdet. Avgrensningen er foretatt fordi det anses som nødvendig for å oppnå en adekvat forebyggelse, diagnostikk og behandling av de gitte sykdomsgrupper innenfor rammen av den planlagte utvikling av helsevesenet (Eldjarnkomiteen 1973).
Frem til 2019 bestod indremedisin av en hovedspesialitet med 8 grenspesialiteter. Da de 8 grenspesialitetene ble gjort om til 8 hovedspesialiteter, fikk vi etter hvert 10 hovedspesialiteter innen den indremedisinske familie. Den opprinnelige indremedisinske hovedspesialiteten fortsatte som en hovedspesialitet, og den nye spesialiteten akutt – og mottaksmedisin ble etablert.
I mars 2019 ble den nye strukturen for spesialistutdanningen innført. Dette medførte at oppbygningen av hele spesialistforløpet ble endret. Tidligere var utdanningen basert på kunnskap etablert gjennom tid i klinikken, og tid i utført tjeneste, sammen med gjennomføring av prosedyrer og kurs. Fra 2019 ble det fokusert på kompetanse i form av gjennomføring av spesifikke læringsmål innen alle spesialitetene. Disse endringene fikk konsekvenser for helseforetakene, de ulike medisinske fagene, de enkelte legene og muligens også for pasientene.
Alle de 8 indremedisinske grenspesialitetene ble til nye hovedspesialiteter, en naturlig utvikling siden mange av grenfagene var like store og komplekse som mange andre selvstendige fag.
Hvis vi ser dette i lys av de ulike fagene og den formidable utviklingen innen medisin, bare de siste 50 årene, er fremveksten av 10 hovedspesialiteter gunstig for å kunne ivareta det økende behovet for forskning og etablering av spisset kompetanse innen de ulike fagene. Dette vil antakelig bare utvikles videre de neste årene fremover. Forskning og utvikling er gode drivere og vil bidra til mer og mer spesialisert medisin innen hver hovedspesialitet, og områder som persontilpasset medisin og nye medisinske innovasjoner vil få økende betydning, noe som gjør det viktig å opprettholde den spisskompetanse som er i de ulike indremedisinske hovedspesialiteter.
Samtidig utvikler pasienten seg i motsatt retning. Den indremedisinske pasienten som legges inn på sykehus i dag karakteriseres av at det er en akutt innleggelse med mer eller mindre uavklart lidelse og sykdom. Noe av de akutte forløpene er veldig organspesifikke, mens andre innleggelser kan karakteriseres av at pasientens plager og symptomer kan være knyttet til flere og ulike organsystem.
Økende levealder medfører akkumulering av flere sykdommer. Disse sykdommene forholder seg ikke til bestemte spesialiteter.
Vi står overfor en utvikling der utdanningen beveger seg i en retning mot økende grad av spesialisering, mens pasienten beveger seg i retning av å ha flere lidelser på en gang. Pasientene beveger seg i en retning med flere lidelser samtidig som legene i større og større grad blir eksperter på mer spesialiserte områder. Fra å samle alle pasientens symptomer og plager til en diagnose, må vi i dag samle flere diagnoser til en pasient. Dette kan gi store utfordringer for hvordan vi skal organisere helsetjenesten og utdanningen slik at vi kan tilfredsstille begge pasientforløp.
Da blir hovedspesialiteten Indremedisin et viktig fagområde!
En kvinne mellom 60 og 70 år legges inn i akuttmottaket med redusert AT, kvalme, hoste, dyspné, mavesmerter. Man påviser hematochezi og SR >100.
Fra tidligere kjent med bla nyresvikt grunnet diabetes. Hun har hatt perioder med anuri og går i dialyse. Hun har ellers kjent KOLS, NASH, Hypotyreose etter knutestruma. Hun er i tillegg cholecystectomert og hysterosalpingoectomert, gjennomgått HBV, HEV og pankreatitt.
Ser en på pasientens diagnoser vil hun «kunne høre hjemme» i 4-5 ulike indremedisinske avdelinger og sengeposter: hjerte, lunge, gastro., geriatri eller nyre. Man kunne si at pasienten vil trenge senger på 5 ulike avdelinger og alle 5 avdelinger vil ønske å ha sengekapasitet til denne pasienten. Det vil kanskje ikke være bærekraftig og kanskje heller ikke det beste for pasienten.
Man kunne også la henne flytte fra sengepost til sengepost etter hvert som en fikk avklart «sin sykdom». Det hadde nok heller ikke vært i pasientens interesse og heller ikke godt ut i fra et medisinsk faglige perspektiv.
Det er ingen ting som er rett eller galt med tanke på hvilken avdeling hun bør legges på, det viktigste er at hun får god nok / tilstrekkelig behandling. Dersom sykehuset / helseforetaket har organisert seg med en solid og god Indremedisinsk avdeling, vil vår pasient kunne få nødvendig og tilstrekkelig hjelp liggende på ett sted, med støtte og kompetanse fra andre indremedisinske hovedspesialiteter når det vil være nødvendig. Dette vill være gunstig for pasienten og det vil også være gunstig for andre sykehus som kanskje ikke har tilstrekkelig med tilstedeværelse av de ulike hovedspesialiteter til å ivareta for eksempel kontinuerlig døgnberedskap for alle indremedisinske spesialiteter.
En spesialist innen hovedspesialiteten Indremedisin vil kunne diagnostisere og behandle pasienter fra de andre 8 spesialiteter.
Denne pasienten vil profitere på å bli lagt inn på en Indremedisinsk hovedavdeling. Her vil det kunne være spesialister som har tilstrekkelig kompetanse til å håndtere pasientens hjertesvikt, KOLS, diabetes og hypotyreose, samt at en fikk nødvendig hjelp fra nyreavdeling og gastroenterologisk avdeling.
I framtidens sykehus må vi organisere oss slik at vi kan ivareta både de spesielle diagnoser og samtidig unngå å legge pasienten på et unødvendig spesialisert omsorgsnivå. Den indremedisinske hovedspesialitet har læringsmål innen alle de 8 andre hovedspesialiteter. Det er til sammen 106 læringsmål for spesialiteten Indremedisin. De dekker læringsmål innen alle de andre nye hovedspesialiteter, i tillegg til konkrete læringsaktiviteter (prosedyrer) og obligatoriske kurs i alle tidligere grenspesialiteter.
En spesialist innen hovedspesialiteten Indremedisin vil kunne diagnostisere og behandle pasienter fra de andre 8 spesialiteter. Hen vil kunne benytte seg av de andre spesialistene dersom nødvendig, men samtidig ha pasientansvaret for «hele» pasienten. Spesialisten i indremedisinske vil kunne delta i vaktlag på sykehus som ikke klarer å ha vaktlag innen alle de 8-10 andre spesialiteter. Dette vil både gi pasienten god behandling og forebygge en sentralisering som følge av mangel på de ulike indremedisinske spesialiteter.
I tillegg vil en indremedisinsk avdeling, med spesialister i Indremedisin, også kunne ivareta pasienter som ikke hører direkte hjemme i noen av de andre spesialitetene.
Det er alltid en utfordring å finne rett avdeling til pasienter som ikke har en organspesifikk lidelse. F.eks. funksjonssvikt hos yngre, pasienter med ernæringsvikt som hovedproblem – gammel eller ung, pasienter med alkoholoverforbruk og rusproblemer, eller pasienter med svimmelhet og hodepine uten holdepunkter for slag, pasienter med sterke skjelettsmerter uten brudd og pasienter med ME.
Dersom alle sykehus etablerer en indremedisinsk avdeling med spesialister i hovedspesialiteten indremedisin, vil en både kunne ivareta pasienten på et godt nok behandlings – og omsorgsnivå (Dent tidligere LEON – prinsippet) samt å effektivisere sykehusdriften. Samtidig vil en kunne tydeliggjøre hvem som bør ha pasientansvaret og samle trådene for slike sammensatte pasienter. Dette vil kunne gi oss en mer bærekraftig og mer robust helsetjeneste i framtiden.
